Background.

В соответствии с Указами Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» и от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» осуществляется реализация комплекса мер по снижению смертности населения, росту ожидаемой продолжительности жизни.

Национальный проект «Здравоохранение» является одной из основных национальных программ социальной направленности и призван обеспечить достижение основных задач и целей в соответствии с указами Президента Российской Федерации. Направления приоритетных мероприятий восьми федеральных проектов, входящих в национальный проект, можно разделить на две группы. Одни представляют комплекс мер по наиболее важным клиническим направлениям (реализация программ борьбы с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями, развитие детского здравоохранения, мероприятия, направленные на увеличение доли граждан, ведущих здоровый образ жизни), другие должны создать необходимые условия управления системой оказания медицинской помощи, без которых невозможно достижение целевых показателей здоровья, уровней заболеваемости и смертности (создание и развитие медицинской инфраструктуры, в том числе в малонаселенных пунктах, развитие сети медицинских организаций первичного звена в малонаселенных пунктах, приобретение мобильных медицинских комплексов, организация санитарно-авиационной эвакуации в труднодоступных населенных пунктах; оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; ликвидация дефицита медицинских работников).

Кроме того, утверждены основные принципы программы модернизации первичного звена здравоохранения, включающие:

• обеспечение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи;
• оснащение медицинских организаций, на базе которых оказывается первичная медико-санитарная помощь;
• устранение дефицита кадров в первичном звене здравоохранения и повышение уровня их квалификации;
• приоритет профилактики при оказании первичной медико-санитарной помощи.1

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальные органы, в соответствии с полномочиями, определенными Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения», осуществляют контрольно-надзорные функции в сфере здравоохранения, способствуя эффективному выполнению задач государственного управления в сфере охраны здоровья, развитию системы здравоохранения, построению единой системы, обеспечивающей качество и безопасность медицинской деятельности в каждом регионе. Одним из направлений контрольно-надзорной деятельности Росздравнадзора является мониторинг и контроль реализации федеральных проектов национального проекта «Здравоохранение».

В каждом субъекте Российской Федерации реализация проектов осуществляется с учетом территориальных и демографических особенностей, а также с учетом уровня развития системы здравоохранения регионов. [1]

Успешность достижения национальных целей и решения стратегических задач, поставленных в соответствии с указами Президента Российской Федерации, улучшение работы системы здравоохранения в стране зависит от эффективности деятельности органов государственного управления в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации.

В этой связи взаимодействие территориальных органов Росздравнадзора и органов управления здравоохранением становится важным инструментом совершенствования системы здравоохранения и повышения качества медицинской помощи, профилактики проблем в организации медицинской помощи и предотвращения рисков недостижения показателей региональных проектов в субъектах Российской Федерации.

Особенности системы здравоохранения Алтайского края. Реализуемые региональные проекты национального проекта «Здравоохранение»

Разветвленное административно-территориальное деление края, высокая доля сельских жителей в общей численности населения, значительное количество сел с небольшой численностью и низкой плотностью населения в сельской местности диктуют необходимость содержания широкой сети медицинских организаций, оказывающих преимущественно первичную медико-санитарную помощь, и обуславливают существенные сложности в обеспечении равнодоступности специализированной медицинской помощи сельским жителям, а также организации скорой медицинской помощи на селе.2

Муниципальное устройство Алтайского края включает в себя:

• 59 муниципальных районов;
• 10 городских округов, в том числе шесть округов – с численностью населения менее 50 тысяч человек (на 01.01.2021).

На территории Алтайского края находится 1763 сельских населенных пункта. Негативное влияние на здоровье населения края оказывают специфические для региона природные и антропогенные факторы.

К числу техногенных факторов относится радиоактивное загрязнение территории, обусловленное серией мощных ядерных взрывов на Семипалатинском полигоне. В настоящее время концентрация долгоживущих изотопов в компонентах природной среды не превышает допустимого уровня, но влияние этого фактора по-прежнему высоко не столько из-за развития соматических нарушений, сколько из-за «генетического эффекта», проявляющегося в последующих поколениях. Также специфическим для края является комплекс факторов, вызывающих неблагоприятное воздействие на здоровье населения региона и окружающую среду, обусловленных падением фрагментов вторых ступеней ракет-носителей, запускаемых с космодрома Байконур. В зоне этого воздействия находятся частично пять муниципальных районов, занимающих до 4% территории края.

Определенный вклад в формирование уровня здоровья населения края вносят природные факторы. Изменчивость климата, жесткость температурных характеристик в холодный период года, повторяемость сильных ветров, высокая относительная влажность воздуха отрицательно сказываются на здоровье населения, провоцируя развитие заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и иммунной систем2.

Перечисленные выше факторы в значительной мере обуславливают высокий уровень заболеваемости населения Алтайского края, показатели которой превышают данные по Российской Федерации и Сибирскому федеральному округу (далее – СФО) в 1,5 раза, а по отдельным видам хронических заболеваний – в два и более раза, и определяют более высокую потребность населения в специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных и круглосуточных стационаров, а также в мероприятиях, направленных на профилактику неинфекционных заболеваний и пропаганду здорового образа жизни2.

В Алтайском крае в рамках национального проекта «Здравоохранение» реализуются следующие региональные проекты:

• «Развитие детского здравоохранения Алтайского края, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям»;
• «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»;
• «Борьба с онкологическими заболеваниями»;
• «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи»;
• «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами»;
• «Развитие экспорта медицинских услуг»;
• «Создание единого цифрового контура в здравоохранении Алтайского края на основе ЕГИСЗ»;
• программа «Модернизация первичного звена здравоохранения».

Совершенствование системы здравоохранения и повышение качества медицинской помощи – приоритетные задачи региональных проектов.

Цели регионального проекта «Развитие детского здравоохранения Алтайского края, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» включают:

• снижение младенческой смертности в Алтайском крае к 2024 году до 4,8 на 1000 родившихся живыми;
• повышение доступности и качества медицинской помощи детям;
• совершенствование оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи детям;
• профилактику заболеваемости.

Общественно значимым результатом реализации регионального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» является доступность профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Основными показателями достижения целей данного проекта являются следующие показатели:

1) в 2024 году доля лиц с заболеваниями системы кровообращения, состоящих под диспансерным наблюдением, получивших в текущем году медицинские услуги в рамках диспансерного наблюдения, от всех пациентов с болезнями системы кровообращения, состоящих под диспансерным наблюдением, должна быть повышена до 80%;

2) в 2024 году доля лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, бесплатно получавших в отчетном году необходимые лекарственные препараты в амбулаторных условиях, должна быть повышена до 90%.

Дополнительными показателями являются:

• снижение больничной летальности от инфаркта миокарда до 8% в 2024 году;
• снижение больничной летальности от острого нарушения мозгового кровообращения до 14% в 2024 году;
• увеличение количества рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечебных целях до 4,91 тысяч единиц к 2024 году.

Основными плановыми показателями регионального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» являются:

• доля злокачественных новообразований, выявленных на I–II стадиях, – 63% в 2024 году;
• доля лиц с онкологическими заболеваниями, прошедших обследование и/или лечение в текущем году из числа состоящих под диспансерным наблюдением – 80%;
• одногодичная летальность больных со злокачественными новообразованиями (умерли в течение первого года с момента установления диагноза из числа больных, впервые взятых под диспансерное наблюдение в предыдущем году) – 17,3% в 2024 году;
• удельный вес больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете 5 лет и более, из общего числа больных со злокачественными образованиями, состоящих под диспансерным наблюдением, – 60% в 2024 году.

Мероприятия по профилактике проблем при организации медицинской помощи и предотвращению рисков недостижения показателей региональных проектов в субъекте Российской Федерации

В соответствии с полномочиями, определенными Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения», территориальный орган Росздравнадзора по Алтайскому краю (далее – ТО Росздравнадзора) осуществляет мониторинг и контроль реализации региональных проектов национального проекта «Здравоохранение» и достижения показателей, установленных контрольными точками.

Помимо осуществления традиционных методов контрольной (надзорной) деятельности, таких как проведение проверок, надзорных мероприятий, мониторингов, активно используется проведение профилактических мероприятий (консультирование, профилактические визиты, объявление предостережения), а также организовано взаимодействие с Министерством здравоохранения Алтайского края, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края с целью оценки рисков при реализации проектов. Результаты таких мероприятий позволяют оперативно выявлять проблемы и принимать управленческие решения.

Взаимодействие ТО Росздравнадзора с органом государственной власти субъекта РФ осуществляется в формате обмена информацией и проведения совместных совещаний.

В рамках взаимодействия с ТФОМС осуществляется обмен информацией по результатам контрольных мероприятий. Вопросы качества оказания медицинской помощи, выявленные нарушения по результатам экспертного контроля, результаты работы страховых представителей с обращениями застрахованных лиц, в том числе в медицинских организациях, рассматриваются на заседаниях Координационного совета по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

По результатам проводимых контрольных и профилактических мероприятий, мониторинга и анализа реализации проектов ТО Росздравнадзора в Министерство здравоохранения Алтайского края направляется информация о выявленных нарушениях и проблемах по итогам проверок подведомственных медицинских организаций и профилактических визитов с целью принятия организационных мер для обеспечения качества, доступности и безопасности медицинской деятельности, в том числе по обеспечению кадрового потенциала, приобретению оборудования, организации медицинской помощи в период распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, оказанию медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.

Информация о принятых и запланированных Министерством здравоохранения Алтайского края мероприятиях во всех случаях направляется в адрес ТО Росздравнадзора.

В соответствии с пунктами 4, 12, 15 Протокола объединенного заседания проектных комитетов по национальным проектам «Здравоохранение» и «Демография» от 2 апреля 2021 года № 5/3 и поручением первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации В.С. Фисенко, ТО Росздравнадзора организовано проведение совместных с Министерством здравоохранения Алтайского края (с привлечением главных внештатных специалистов) совещаний по вопросам реализации основных региональных проектов.

На проведенных в 2021 году девяти совместных совещаниях ТО Росздравнадзора и Министерства здравоохранения Алтайского края были обсуждены основные причины рисков недостижения плановых значений отдельных целевых показателей при реализации региональных проектов «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», «Борьба с онкологическими заболеваниями», «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами», включая:

• недостаточное количество первичных сосудистых отделений;
• увеличение доли пациентов старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией, что увеличивает смертность до года с момента выявления злокачественного новообразования;
• влияние неблагоприятной эпидемиологической обстановки, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции;
• ограничительные мероприятия в работе первичных медико-санитарных организаций, приведшие к снижению объемов профилактических осмотров населения и несвоевременной диагностике онкологических заболеваний, а также к несвоевременной диагностике сочетания острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда с новой коронавирусной инфекцией.

В рамках данных совещаний предлагались и обсуждались меры, направленные на устранение факторов риска и достижение показателей региональных проектов, в том числе такие, как:

• привлечение и закрепление в отрасли специалистов;
• расширение сети первичных сосудистых отделений;
• контроль соблюдения маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения, исключение случаев непрофильной госпитализации;
• оснащение медицинских организаций необходимым оборудованием, приобретение оборудования для проведения стресс-эхокардиографии;
• осуществление персонифицированного контроля обеспечения пациентов, перенесших сердечно-сосудистые события, необходимыми лекарственными препаратами; пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, антикоагулянтными средствами;
• проведение в полном объеме профилактических осмотров и углубленной диспансеризации, своевременное выявление и лечение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний;
• профилактические мероприятия, направленные на недопущение развития хронических неинфекционных заболеваний, а также факторов риска их развития;
• осуществление всех видов контроля качества и безопасности медицинской деятельности (внутренний, ведомственный, государственный), контроля соблюдения сроков установления диагноза злокачественного новообразования и начала лечения, сроков химиотерапии в соответствии с клиническими рекомендациями; порядка проведения диспансерного наблюдения за состоянием здоровья граждан с хроническими заболеваниями;
• мониторинг больных, нуждающихся в специальном лечении;
• эффективная работа с пациентами, отказавшимися от обследования или специализированного лечения;
• медицинская реабилитация пациентов с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, лечение сопутствующей патологии;
• расширение ресурсной базы для оказания паллиативной медицинской помощи, ведение регистра пациентов, имеющих показания к оказанию паллиативной медицинской помощи, обеспечение пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи на дому, медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма.

По итогам каждого совещания приняты решения для исполнения Министерством здравоохранения Алтайского края и ТО Росздравнадзора, в том числе в соответствии с данными решениями в разрезе медицинских организаций еженедельно проводится анализ смертности, ежемесячно и по итогам года оцениваются показатели больничной летальности от инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, по результатам анализа устанавливаются причины высоких показателей и принимаются необходимые меры со стороны ТО Росздравнадзора и Министерства здравоохранения.

Заключение и выводы

Результатом реализации в 2021 году региональных проектов национального проекта «Здравоохранение» в Алтайском крае, включая реализацию проектов посредством межведомственного взаимодействия, явилось успешное достижение ряда показателей следующих проектов:

1. «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» – достигнуты показатели: снижение смертности детей в возрасте 0–17 лет на 100 000 детей соответствующего возраста, снижение младенческой смертности. Профилактическими медицинскими осмотрами с целью сохранения репродуктивного здоровья охвачено 67 667 подростков в возрасте 15–17 лет, что составляет 96,12%, 437 575 подростков в возрасте 0–17 лет, что составляет 93,3%. Достигнуто плановое значение на 2021 год;
2. «Борьба с онкологическими заболеваниями» – достигнуты показатели: доля лиц с онкологическими заболеваниями, прошедших обследование и/или лечение в текущем году из числа состоящих под диспансерным наблюдением; доля злокачественных новообразований, выявленных на I-II стадиях; удельный вес больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете 5 лет и более из общего числа больных со злокачественными образованиями, состоящих под диспансерным наблюдением. Осуществляется переоснащение сети региональных медицинских организаций, оказывающих помощь больным онкологическими заболеваниями (диспансеров/больниц); обеспечено функционирование трех центров амбулаторной онкологической помощи;
3. «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» – достигнуты показатели: летальность больных с болезнями системы кровообращения среди лиц с болезнями системы кровообращения, состоящих под диспансерным наблюдением (умершие от БСК/число лиц с БСК, состоящих под диспансерным наблюдением); доля лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, бесплатно получавших в отчетном году необходимые лекарственные препараты в амбулаторных условиях. Переоснащены/дооснащены медицинским оборудованием региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения в Алтайском крае. Открыты четыре кабинета хронической сердечной недостаточности, четыре кабинета антикоагулянтной терапии в межрайонных центрах, первичном сосудистом отделении в Алейском медицинском округе. Ведутся работы по увеличению объема телемедицинских консультаций врачами-кардиологами краевого кардиологического центра для больных из сельских территорий. Осуществляется контроль за исполнением приказа по маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом. Обеспечена профилактика развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска, находящихся на диспансерном наблюдении;
4. «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» – достигнуты показатели: обеспечение медицинских организаций работниками, оказывающими скорую медицинскую помощь (чел. на 10 тыс. населения), врачами, оказывающими специализированную медицинскую помощь (чел. на 10 тыс. населения); укомплектованность фельдшерских пунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий медицинскими работниками и др. показатели;
5. «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи»; «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)»; «Развитие экспорта медицинских услуг» – достигнуты все показатели.

В рамках проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» в 2021 году обеспечено функционирование приобретенных передвижных мобильных комплексов, в том числе в населенных пунктах численностью до 100 человек (совершено 2667 выездов; принято 59 297 пациентов). Обеспечено функционирование созданных в 2019– 2020 годах 18 фельдшерско-акушерских пунктов (34 977 посещений).

В создании и тиражировании «Новой модели организации оказания медицинской помощи» участвуют 89 медицинских организаций – 89,23% (при плане 87,8%), в состав которых вошли 174 поликлиники и поликлинических подразделения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, из них 84 – детскому населению, 90 – взрослому населению.

Проведены мероприятия по расширению функционала медицинской информационной системы, лабораторной информационной системы, внедрению функционала вертикально интегрированных медицинских информационных систем. В 100% медицинских организаций Алтайского края, которые должны передавать направление в МСЭ, организовано межведомственное электронное взаимодействие с учреждениями медико-социальной экспертизы. Также 100% медицинских организаций Алтайского края, которые должны передавать информацию в Федеральный фонд социального страхования, обеспечивают межведомственное электронное взаимодействие с информационной системой Федерального фонда социального страхования в электронном виде. 100% территориально выделенных структурных подразделений медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения (в том числе фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, подключенные к сети Интернет) подключены к защищенной сети передачи данных.

Таким образом, эффективная организация совместной деятельности территориальных органов Росздравнадзора и органов государственной власти субъекта Российской Федерации, помимо общих и традиционных характеристик и функций, обеспечивает интеграцию работы, направленной на достижение показателей, целей и задач реализации региональных проектов национального проекта «Здравоохранение».

Такое построение системы государственной власти полностью отвечает ключевой идее федеративного государства – идее государственного единства и стабильности, при этом субъекты федерации, участвуя в реализации национальных проектов, обеспечивают реализацию федеративного потенциала государства.

_______________________________________________________________________

 

1 Постановление Правительства РФ от 09.10.2019 № 1304 (ред. от 08.04.2021) «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения. Собрание законодательства РФ, 14.10.2019, № 41, ст. 5731.

2 Постановление Правительства Алтайского края от 26.12.2019 № 541 (ред. от 02.09.2021) «Об утверждении государственной программы “Развитие здравоохранения в Алтайском крае”».

1. Samoylova A.V. Monitoring of the implementation of the national project “Health care” // Vestnik Roszdravnadzora. – 2021. – Vol. 1. – P. 13–20.