Background.

Первичная медико-санитарная помощь определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как «основная медико-санитарная помощь, основанная на научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях, которые делают всеобщую медицинскую помощь доступной для всех людей и семей в обществе»1.

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) затрагивает все аспекты государственного управления в обществе и включает три основных компонента:

• межсекторальные стратегии и их реализация;
• расширение прав и возможностей людей и общественных организаций;
• развитие первичной медико-санитарной помощи как основы общественного здравоохранения, являющегося фундаментом комплексных медико-санитарных услуг2.

Исследования показывают, что системы здравоохранения, в которых значительное внимание уделяется ПМСП, имеют более высокие финансовые и клинические результаты, что повышает устойчивость всей системы здравоохранения. Оценка степени доступности и качества ПМСП вызывает необходимость разработки методов сбора и обработки первичных данных, организации мониторинга процессов и результатов. Важность формирования перечня индикаторов мониторинга определяется фактом возможности сигнализировать стейкхолдеру о необходимости принятия мер по улучшению и соблюдению лучших существующих клинических практик посредством количественных параметров (плановых, организационных, клинических), направленных на улучшение процессов и результатов. Разработка и выбор оценочных показателей должны соответствовать таким требованиям как достоверность, надежность, актуальность, уместность и обоснованность применения, доступность данных, наличие минимальной систематической ошибки и др. [1].

ВОЗ регулярно представляет документы, в которых отражаются значения основных показателей здоровья населения3 исходя из концептуальной основы и показателей для оценки системы первичной медико-санитарной помощи (мониторинг систем здравоохранения сквозь призму первичной медико-санитарной помощи). В 2020 г. ВОЗ был представлен и принят к сведению документ «Операционный механизм первичной медико-санитарной помощи: воплощение концепции в жизнь», в котором предусмотрено 14 взаимозависимых, взаимосвязанных и усиливающих друг друга индикаторов. Из них 4 – это стратегические, ключевые и 10 – это операционные индикаторы. В Операционном механизме ПМСП представлено пояснительное описание каждого индикатора, предлагаемый набор действий и мероприятий, которые могут быть выполнены на разных уровнях управления, а также перечень методических и информационных материалов по каждому индикатору.

Использование ключевых стратегических индикаторов является непременным условием для реализации мероприятий, осуществляемых с использованием операционных индикаторов. Основной целью руководства ВОЗ по мониторингу ПМСП является повышение эффективности работы в области ПМСП на уровне страны.

Цель работы

В странах европейского региона применяются различные индикаторы, характеризующие доступность и качество ПМСП с учетом рекомендаций ВОЗ, поэтому целью настоящего исследования является сравнительный анализ применения индикаторов, характеризующих доступность и качество медицинской помощи, включая онкологические заболевания, в России и в зарубежных странах.

Материалы и методы

Информационной базой исследования являются программные и нормативные правовые акты в сфере здравоохранения, научные публикации российских и зарубежных специалистов в части формирования и применения индикаторов доступности и качества медицинской помощи. Для сбора и обработки материалов исследования применялись методы обобщения, системного анализа и экспертных оценок.

Результаты и обсуждение

Национальным проектом «Здравоохранение» предусмотрен ряд целевых показателей, характеризующих уровень демографического и социально-экономического развития России, таких как смертность населения, в том числе от болезней системы кровообращения и новообразований, укомплектованность учреждений здравоохранения медицинским персоналом, охват граждан профилактическими медицинскими осмотрами и др. Достижение целевых значений указанных показателей во многом зависит от организации доступности и качества на этапе оказания ПМСП.

Более подробные требования к оценочным показателям, характеризующим доступность и качество ПМСП, представлены в федеральной и региональных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [2]. В число таких показателей входят условия и сроки проведения диспансеризации для отдельных категорий населения, сроки ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания приема врача и проведения диагностических инструментальных исследований. При этом выделены показатели, характеризующие доступность медицинской помощи в случае наличия подозрений на онкологическое заболевание.

Критерии доступности, кроме базового показателя, основанного на результатах изучения общественного мнения (удовлетворенность населения доступностью медицинской помощи), содержат показатели, характеризующие долю расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях, включая дневные стационары. В число критериев качества входят показатели, свидетельствующие о качестве профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, включая выявление в процессе их проведения онкологических заболеваний.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ в разных странах принимаются собственные программы развития здравоохранения, в которых особое место уделяется показателям, характеризующим доступность медицинской помощи. Например, в Германии время ожидания амбулаторного приема врача является постоянной темой в дебатах о политике здравоохранения и в средствах массовой информации. Изучаются возможности снижения длительности времени ожидания приема врача и зависимость этого параметра от статуса медицинского страхования: «государственное или частное».

Для пациентов время ожидания медицинской помощи может быть связано с болью и тревогой, а также с риском ухудшения результатов лечения, т.е. является ощутимым показателем качества медицинской помощи. По мнению специалистов4, время ожидания возникает, когда не хватает мощностей учреждений здравоохранения для удовлетворения текущего спроса на медицинскую помощь. Чем меньше врачей, тем больше нагрузка на них и тем длительнее время ожидания приема. Однако, поскольку ни одна финансируемая государством система здравоохранения не может обеспечить способность удовлетворить (потенциально неограниченный) спрос пациентов на медицинские услуги, то большое внимание уделяется качеству управления имеющимися ресурсами.

Германию характеризует высокая численность врачей (врачей общей практики и врачей специалистов), которая выше среднего показателя в странах Организации экономического сотрудничества и развития с сопоставимым экономическим уровнем. Согласно данным ВОЗ5, в 2021 г. по показателю «Обеспеченность медицинскими кадровыми ресурсами (врачами; медсестрами и акушерками; фармацевтами; стоматологами на 10 тыс. населения) Германия занимает восьмое место в Европе со значением 200,9 чел. на 10 тыс. населения после таких стран, как: Монако – 313,0 чел., Финляндия – 299,5 чел., Бельгия – 292,4 чел., Норвегия – 252,5 чел., Швейцария – 236,8 чел., Ирландия – 231,0 чел., Исландия – 227,4 чел. По данным ВОЗ, значение данного показателя в России составляет 104,4 чел.

При этом по показателю ВОЗ «Вероятность смерти от любого из четырех основных видов неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, онкологические, диабет, хронические респираторные заболевания) в возрасте от 30 до 70 лет, (%)» Германия имеет значение 12,1%, что позволяет ей занять место лишь в первой двадцатке. По отчетам ВОЗ в Российской Федерации данный показатель составляет 24,2%.

Таким образом, с точки зрения пропускной способности немецкая система здравоохранения имеет хорошие условия для создания условий с коротким временем ожидания медицинских услуг. Но даже при большом количестве врачей и их равномерном распределении в стране фиксируются случаи, когда данный показатель ухудшается за счет того, что отдельные поставщики услуг (медицинские организации) сознательно используют очереди как «признак качества», т.е. создают мнение, что длительное время ожидания приема — это высокая популярность врача и лучшее обслуживание. Таким образом, увеличивается приток пациентов в медицинскую организацию и удлиняется время ожидания записи на прием к врачу [3]. Время ожидания зависит также от принадлежности пациента к системе страхования. Например, в Германии существует система обязательного медицинского страхования (GKV), которая обеспечивает медицинское обслуживание более 90% населения страны и система частного медицинского страхования (PKV). Система PKV способствует снижению доли пациентов с длительным временем ожидания в системе GKV, так как по отдельным специальностям врачей время ожидания в частной системе страхования почти в два раза короче, чем в ОМС (GKV). Реформы, проведенные в 2015– 2016 гг., способствовали улучшению ситуации, что позволило зафиксировать нормативное рекомендуемое время планового ожидания приема врача до 30 дней.

Существенным фактором, влияющим на время ожидания, является оптимальная организация процедуры приема с максимально эффективным использованием мощностей медицинских организаций. Острые и неотложные случаи не могут быть спланированы заранее и прием таких пациентов приводит к увеличению времени ожидания для пациентов с уже назначенными датой и временем приема. Число пациентов и потребность в посещении врача растут из-за демографических изменений, поскольку у стареющего населения увеличивается потребность в медицинской помощи, что следует учитывать при определении нормативных критериев оценки времени ожидания приема врача с учетом имеющихся ресурсов медицинских организаций [4]. Обычно мониторинг времени ожидания на системном уровне фокусируется на времени, в течение которого пациенты ждут первичного приема врача, диагностических исследований или плановую медицинскую процедуру. Однако показатель времени ожидания может определяться как время, проведенное при ожидании неотложной помощи в день обращения пациента в медицинскую организацию. Время ожидания плановой хирургии и неотложной помощи часто включается в число ключевых показателей эффективности служб здравоохранения, о которых информируется общественность и которые активно освещаются в средствах массовой информации.

Например, в Великобритании и в Австралии контролируется время ожидания в отделениях неотложной помощи и хирургического вмешательства, но существуют различия в методиках расчета начала и окончания оказания медицинской помощи. Кроме того, определение в методиках приоритетности времени ожидания является полезным механизмом нормирования медицинских услуг. Это обеспечивает более быстрый доступ для получения более срочных процедур и формирует допустимое время ожидания для других случаев ожидания медицинских услуг. Наличие методических различий в расчетах значений показателей доступности медицинской помощи означает, что имеются ограничения по сравнению показателей времени ожидания приема врача в разных странах [5].

Достаточно часто методом измерения времени ожидания приема врача является опрос общественного мнения, но в этом случае на достоверность полученных результатов влияет субъективный фактор [6]. Так, например, в Великобритании и Австралии фиксируется доля пациентов, принятых в отделении неотложной помощи «вовремя», т.е. в течение 4 часов, а в Канаде – среднее время, проведенное пациентами на приеме.

В результате изучения мнения пациентов в период 2016–2018 гг. определено, что в Австралии и Англии доля пациентов, принятых «вовремя» составляет менее 90%, а в Канаде около 70%. При этом в Австралии в группе пациентов, принятых «вовремя», среднее время ожидания составило 93 мин. Рекомендуемое время ожидания плановой операции также фиксируется нормативно и в каждой стране существуют методические различия при измерении данного показателя. Изучение публикаций на данную тему показало, что в зависимости от заболевания рекомендуемое время ожидания в разных странах может составлять от 1,5 до 2 месяцев.

В 2019 г. Национальная служба здравоохранения Англии сообщила о почти 4 млн случаев госпитализации пациентов по направлениям за период 2018/2019 гг., при этом среднее время ожидания пациентов на госпитализацию составило около 10 недель, что значительно лучше по сравнению с нормативом, который составляет для плановой госпитализации 18 недель. В Австралии в период 2017/2018 гг. проведено около 1 млн плановых госпитализаций, но время ожидания из года в год росло, в результате чего в 2018 г. оно составило 40 дней [7].

Значительное влияние на время ожидания плановой медицинской помощи в период 2020-2022 гг. оказало распространение коронавирусной инфекции «COVID-19». Исследования изменений, которые происходили в системе здравоохранения Англии, показывают, что, несмотря на значительные финансовые вложения, позволившие улучшить кадровое и материально-техническое обеспечение медицинских организаций, им все же не удалось соблюсти нормативные значения по времени ожидания пациентами медицинской помощи.

По данным Национального управления аудита Англии, в сентябре 2021 г. более 5,8 млн пациентов ожидали планового госпитального лечения, а в августе 2022 г. – 7,0 млн пациентов. За первые пять месяцев 2022–2023 гг. больницам фактически удалось достигнуть лишь 95% плановой активности по сравнению с тем же периодом 2019–2020 гг. В августе 2022 г. около 3 тыс. пациентов ожидало планового лечения в течение двух и более лет, а около 400 тыс. пациентов – более одного года. В результате 2,7 млн пациентов ожидало планового лечения более 18 недель, т.е. с превышением норматива времени ожидания, установленного законодательно [8]. Средние значения показателя не отражают реальную ситуацию со временем ожидания в разрезе заболеваний, особенно при выявлении онкологических заболеваний.

В настоящее время в Англии установлено 10 показателей, определяющих нормативы времени ожидания медицинской помощи пациентами с подозрениями или установленным диагнозом онкологического заболевания6. Утверждена доля пациентов, которые должны получить медицинскую помощь в установленные временные нормативы времени ожидания7 (табл. 1).

Национальная служба здравоохранения Англии приняла в 2022 г. план восстановления после пандемии, согласно которому к марту 2025 г. ни один пациент не будет ждать планового лечения более 52 недель, а к марту 2023 г. время ожидания срочного направления к врачу общей практики для лечения рака вернется к уровню, существовавшему до пандемии. Достижение этих целевых показателей стало бы значительным улучшением по сравнению с периодом 2020–2022 гг., но они по-прежнему отстают от стандартов времени ожидания, установленных в правилах Национальной службы здравоохранения.

В России Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [2] установлены определенные требования ко времени ожидания пациентами медицинской помощи, которые являются более жесткими, чем в Англии. Например, сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать трех рабочих дней, сроки проведения диагностических и лабораторных исследований – семи рабочих дней со дня назначения исследований, сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями – семи рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или момента установления предварительного диагноза заболевания.

Большинство стран Организации экономического сотрудничества и развития регулируют вопросы соблюдения установленных нормативов по времени ожидания медицинской помощи на основе двух принципов: применение экономических санкций по отношению к поставщикам медицинских услуг и совершенствование планирования и развития мощностей медицинских организаций с учетом структуры и объема спроса населения на медицинскую помощь. Разработка и мониторинг показателей сроков ожидания, повышение достоверности отчетности об исполнении нормативных значений показателей входит в число мероприятий, предусмотренных национальными программами, что способствует повышению доступности и качества первичной медико-санитарной помощи населению.

Заключение и выводы

Длительное время ожидания медицинской помощи является серьезной проблемой во многих мировых системах здравоохранения. Оценка доступности и качества медицинской помощи предполагает наличие методов сравнения фактического времени ее ожидания с нормативным, что позволяет контролировать процесс организации медицинской помощи, снижать нежелательные затраты для пациентов и поставщиков медицинских услуг, повышать эффективность системы здравоохранения.

За последние десятилетия многие страны мира разработали экономические и административные меры для сокращения времени ожидания пациентами оказания медицинской помощи, которые включают увеличение расходов на развитие инфраструктуры здравоохранения, алгоритмы и схемы сокращения времени ожидания, механизмы стимулирования поставщиков медицинских услуг.

Применение странами различных показателей, характеризующих время ожидания медицинской помощи, и методов расчета их значений затрудняет сравнительный анализ уровня доступности для населения медицинских услуг по этим показателям. В некоторых странах измерение времени ожидания проводится на основе опроса пациентов, что означает влияние на результат субъективных оценок и требует их сопоставления с оценками, сделанными на основе фактических административных данных.

Принятие в России государственных программ и нормативных правовых актов в сфере здравоохранения в части выявления и лечения онкологических заболеваний подтверждает наличие высоких требований к нормативам по срокам ожидания приема врачей, инструментальных диагностических исследований и оказанию специализированной медицинской помощи, исполнение которых рекомендуется мониторировать в целях повышения удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи.

_____________________________________________________________________

1 Глобальная конференция по первичной медико-санитарной помощи // Всемирная организация здравоохранения: [сайт]. – URL: https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration-ru.pdf

2 Концептуальная основа и показатели для оценки системы первичной медико-санитарной помощи: мониторинг систем здравоохранения сквозь призму первичной медико-санитарной помощи. URL: https://iris.who.int/handle/10665/352205?&locale-attribute=ru.

3 Основные показатели здоровья в Европейском регионе. ВОЗ, 2023. В центре внимания: механизм мониторинга Европейской программы работы. URL: https://www.who.int/europe/ru/publications/i/item/WHO-EURO-2023-8228-48000-71087.

4 Verena Finkenstаdt. Wartezeiten auf Arzttermine: Eine methodische und empirische Kritik der Debatte (Верена Финкенштадт. Время ожидания приема к врачу: Методологический и эмпирический метод). URL: https://d-nb.info/1162144610/34.

5 Основные показатели здоровья в Европейском регионе. ВОЗ, 2023. В центре внимания: механизм мониторинга Европейской программы работы // Всемирная организация здравоохранения: [сайт]. – URL: https://www.who.int/europe/ru/publications/i/item/WHO-EURO-2023-8228-48000-71087.

6 URL: https://www.ncpes.co.uk/results-2022/

7 URL: https://www.ncpes.co.uk/results-2022/2022-national-quantitative-report/

1. Двойников С.И. К проблеме повышения эффективности стратегического управления в здравоохранении / С. И. Двойников, С. В. Архипова // Медицинские технологии. Оценка и выбор. – 2019. – № 1(35). – С. 50–55. – DOI 10.31556/2219-0678.2019.35.1.050-055. – EDN BMCNMN.
2. Российская Федерация. Законы. О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов. [Постановление Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497-ПП]. – Справочно-правовая система «Консультант Плюс». (дата обращения: 15.11.2023).
3. Генрих Н., Вюбкер А., Вукель К. Время ожидания амбулаторного лечения в Германии: новые экспериментальные данные на основе первичных данных. Журнал национальной экономики и статистики. 238. (2018). – DOI 10.1515/jbnst-2018-0025.
4. Эббеви Д., Хассон Х., Лённрот К. и др. Проблемы обеспечения достоверного и полезного мониторинга времени ожидания – качественное исследование шведской специализированной помощи. BMC Health Serv Res 21, 1024 (2021 г.). – DOI 10.1186/s12913-021-07021-y.
5. Макинтайр Д., Чоу К.К. Время ожидания как показатель загруженности служб здравоохранения: описательный обзор. Расследование. Январь-декабрь 2020 года; 57:46958020910305. – DOI 10.1177/0046958020910305. PMID: 32349581; PMCID: PMC7235968.
6. Бударин С.С. Взаимосвязь мнения врачей и показателей, характеризующих доступность гражданам первичной медико-санитарной помощи в Москве / С.С. Бударин, Е.Л. Никонов, Ю. В. Эльбек // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2020. – Т. 28, № S2. – С. 1062– 1067. – DOI 10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1062-1067. – EDN IBEBXW.
7. Лунгу Д.А., Грилло Руджери Т. и Нути С. Инструменты принятия решений для управления временем ожидания и скоростью лечения в плановой хирургии. BMC Health Serv Res 19, 369 (2019). – DOI 10.1186/s12913-019-4199-6.
8. Управление отставаниями NHS и временем ожидания в Англии. / Отчет Национального Управления Аудита Великобритании // СЕССИЯ 2022-23. – HC 799 ISBN: 978-1-78604-451-8. URL: https://www.nao.org.uk/reports/managing-nhs-backlogsand-waiting-times-in-england/ (дата обращения: 21.10.2023).