Background.

В условиях высокой неопределенности макросреды руководители медицинских организаций (МО) стремятся снизить вероятность случайных или ошибочных решений и обеспечить прогнозируемость результатов своей деятельности. Этого можно добиться путем улучшения качества управления, используя научно обоснованные системы и методы, имеющие доказанную эффективность [1, 2]. Для определения уровня эффективности деятельности работников руководителям нужно получать объективную и полную информацию, на основании которой можно принимать обоснованные управленческие решения. Поэтому наличие объективной системы внутренней оценки деятельности работников МО является стандартным требованием при внедрении различных систем менеджмента качества в здравоохранении (JCI, добровольная сертификация на стандарт Росздравнадзора и др.) [3, 4]. Для снижения субъективизма, исключения недопонимания или неправильной интерпретации при целеполагании и оценке большое значение имеет точная и понятная формулировка параметров оценки в виде цифр, конкретных значений или определений [5, 6].

Цель работы

Анализ процессов разработки и оценки результатов применения системы внутренней оценки деятельности медицинских работников.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе крупной многопрофильной больницы – Государственного автономного учреждения здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница» (ГАУЗ «ЧОДКБ») в 2018–2021 гг. в два этапа. Применен социологический метод анонимного анкетирования1 на этапе до внедрения разработанной системы внутренней оценки деятельности медицинских работников (n=273) [7] и на этапе после внедрения системы (n=259). Анкеты выдавались после специальных авторских инструктирований руководителям, специалистам МО. Особенностью разработки и анализа применения системы являлось комбинированное использование оценки деятельности по показателям результативности, позволяющей статистически значимо оценивать деятельность медицинских работников.

Для расчета показателей учитывались ответы: «согласен» и «частично согласен». На первом этапе была разработана и внедрена система внутренней оценки деятельности медицинских работников (СВОД МР), на втором этапе исследованы доказательства результативности внедрения системы.

Разработка системы по критерию результативности проводилась с учетом требований профессиональных стандартов. На основе системного анализа с учетом действующей нормативно-правовой базы, стандартов и целей МО была разработана модель для СВОД МР по показателям результативности. Для оценки итоговой результативности использован метод KPI2 по группам показателей, характеризующих параметры деятельности конкретных медицинских работников. Результаты измерялась по шкале трех критериев (показателей) (табл. 1–2).

Вторым этапом было изучение эффективности разработанной и внедренной СВОД МР на основании динамики изменения удовлетворенности медицинских работников ГАУЗ «ЧОДКБ» оценкой своей деятельности. Для доказательства эффективности разработанной и внедренной системы социологическим методом было проведено исследование удовлетворенности работников оценкой своей деятельности. Контроль объема выборки и проверка статистической значимости (достоверности) выводов проводились общепринятыми статистическими методами3. Для обработки полученных данных, расчета статистической значимости изменений показателей были использованы научно-статистические методы: рассчитаны 95%-ные биномиальные доверительные интервалы (ДИ) для значений методом Джеффриса (байесовский априорный интервал). Решение о значимости различий значений проводили по соответствию р>0,05 или его отсутствию (р≤0,05) трансгрессии вычисленных величин (95% ДИ (CI). Расчеты выполнены на основе программы MS Excel (2016) и пакета Epitools [8]. Решение об эффективности внедренной системы внутренней оценки деятельности медицинских работников принималось по получению статистически значимых (достоверных) изменений в исследуемых показателях, которые были составлены в соответствии с ответами на вопросы анкеты. Среди них такие, как согласие с оценкой руководителя, понятие субъектной оценки, отражение личностных отношений с руководителем, потребность в системе внутренней оценки медицинских работников.

Проведена апробация в пилотной группе СВОД руководителей медицинских структурных подразделений ГАУЗ «ЧОДКБ». Для выявления динамики показателей удовлетворенности участников пилотной группы СВОД проведено исследование удовлетворенности (анонимное анкетирование) при помощи ранее использованной анкеты (Google form) (n=х).

Results.

Анализ результатов исследования показал низкую удовлетворенность респондентов существующей внутренней оценкой деятельности, потребностью в использовании оценки для объективизации результатов труда, что и определило потребность решения освещенных задач.

Разработанная система оценки внедрена в ГАУЗ «ЧОДКБ» для объективизации результатов работы и улучшения показателей удовлетворенности работников оценкой их деятельности. На большинство утверждений анкеты получены ответы, показывающие статистически значимые различия: работники в государственных МО чаще получают оценку, чем в частных (AR = 7,5; р<0,001).

Анализ удовлетворенности медицинских работников ГАУЗ «ЧОДКБ» существующей оценкой деятельности показал, что субъективность существующей внутренней оценки деятельности полностью и частично отметили 50,1% медицинских работников. С необходимостью использования СВОД МР для объективизации результатов деятельности полностью и частично согласны 84,6 % опрошенных, а 88,6% хотели бы, чтобы их работу оценивал лично руководитель.

В результате оценки этих показателей после внедрения системы оценки деятельности работников отмечено, что произошли статистически значимые изменения показателей (табл. 1): 100,0% респондентов хотели бы, чтобы их работу оценивал лично руководитель; необходимость использования СВОД МР для объективизации результатов своей деятельности полностью и частично подтвердили 100,0% опрошенных; субъективность существующей внутренней оценки деятельности только «частично» отметили 25,0% медицинских работников.

Анализ полученных результатов показал, что после апробации количество респондентов, полностью и частично согласных с субъективностью СВОД, уменьшилось в два раза, что говорит о росте их удовлетворенности и о соответствии СВОД МР их потребностям. Все участники пилотной группы подтвердили необходимость использования СВОД МР для объективизации результатов труда и рекомендовали ее внедрение в практику управления медицинских структурных подразделений.

Статистическую значимость отношений работников медицинской организации к оценке своей деятельности после применения системы внутренней оценки деятельности можно представить в виде таблицы (табл. 2). Различия данных до и после внедрения СВОД МР статистически значимые:

• по критерию субъективизма внутренней оценки своей деятельности (-) 14,8;
• по потребности в объективной внутренней оценке своей деятельности (-) 25,1;
• по отношению к стилю и методам управления со стороны руководства (-) 23,9.

Таким образом, получено статистически доказанное уменьшение относительной частоты (доли) работников, и 95%-ные биномиальные доверительные интервалы (ДИ) для значений методом Джеффриса, соответственно, до и после внедрения: доля считающих оценку своей деятельности субъективной уменьшилась с 40,3% до 25,5%;

доля испытывающих необходимость в объективной оценке своей деятельности уменьшилась с 84,6% до 59,5%; доля несогласных со стилем и методами управления со стороны руководства уменьшилась с 35,5% до 11,6% (в допустимых границах диапазона соответственно).

Результаты показывают, что разработанная СВОД МР после внедрения воспринята работниками МО как более объективная, чем оценка, использованная ранее.

Discussion.

На основании изучения научных публикаций, нормативно-правовых актов и собственных результатов проведен анализ подходов к внутренней оценке деятельности медицинских работников в России и в других странах, что позволило разработать СВОД МР и получить результаты ее апробации по оценке руководителей медицинских структурных подразделений МО.

Рассматривая оценку деятельности медицинских работников следует подчеркнуть ряд методологических вопросов:

• «кто оценивает»? (непосредственный руководитель оцениваемого работника и (или) специалисты кадровых служб);
• «кого оценивают»? (отдельно взятый работник);
• «что оценивать»? (результаты деятельности работника, выраженные в цифрах или фактах за определенный период времени);
• «как оценивать»? (критерии оценки по требованиям нормативной базы (профессиональные стандарты, приказы Минздрава России и т.д.), цели МО, ожидания пациентов и т.д.

В данном случае принят метод, результаты которого измеримы по параметрам, характеризующим доказательность6 [4, 11, 12]. Для оценки результативности труда работников используются методы MBO7, PM8, KPI и др.

Из контента доступной литературы не представляется возможным сравнить полученные в данном исследовании данные о том, что около 50% работников частных и более 30% работников государственных МО (AR = 3,42; р<0,001) полностью и частично признают субъективность существующей внутренней оценки своей работы [13, 14].

В отечественном здравоохранении не найдено «количественных» результатов оценки для сравнения с данными настоящего исследования. В качестве оценки рассматриваются показатели результативности медицинской помощи и предлагаются показатели деятельности работников медицинской организации, исходя из их функций: отсутствие обоснованных жалоб; отсутствие замечаний по нарушению трудовой дисциплины; отсутствие замечаний по ведению медицинской документации; выполнение приказов и распоряжений, регламентирующих лечебно-диагностический процесс, но до настоящего времени среди них отсутствуют показатели эффективности деятельности работника [15]. Излишне приводить результаты оценок деятельности МО и критерии оценки общих показателей, характеризующих заболеваемость и смертность прикрепленного населения, общее количество госпитализаций, число вызовов скорой медицинской помощи, число экстренных госпитализаций, а также «потребительские» критерии – удовлетворенность пациента при обращении в медицинскую организацию, доброжелательность и вежливость работников, время ожидания, а также сокращения затрат МО, объемов и качества медицинской помощи [16].

Система оценки деятельности работников, используемая в зарубежном здравоохранении [17], например, в клинике Мэйо (Mayo Clinic), основана на корпоративных критериях «компетенций работников». В результате ее использования «большинство сотрудников «…соответствуют требованиям работодателя, текучесть кадров среди врачей всех трех кампусов составляет 2,5% в год».

В нашем исследовании внедрение системы внутренней оценки деятельности медицинских работников статистически значимо улучшило показатели результативности работы медицинской организации: на 0,16% снизился показатель общей больничной летальности, на 3,87% уменьшилась доля амбулаторных карт, содержащих дефекты, на 1,77% уменьшилась доля историй болезни, содержащих дефекты; улучшилась удовлетворенность медицинских работников оценкой деятельности за счет: снижения на 14,8% доли работников, считающих результат оценки своей деятельности субъективным; снижения на 23,9% доли работников, не согласных со стилем и методами управления руководства; уменьшения на 25,1% доли работников, имеющих потребность во внутренней оценке деятельности; на 30% повысилась удовлетворенность пациентов медицинскими услугами, что в целом способствует улучшению качества и безопасности медицинской деятельности, что соотносится с разработками критериев компетентности [18].

Выводы

Таким образом, обоснование и разработка системы внутренней оценки дельности медицинских работников представляет собой разработанную модель в совокупности методов с доказанной результативностью, позволяющих получать ожидаемые значимые результаты.

Модель взаимосвязи системы внутренней оценки медицинских работников и результативности работы медицинской организации (рис.), имеет выраженную практическую направленность и универсальный характер, так как позволяет совершенствовать действующие системы оценки и разрабатывать новые пути для использования в различных МО с целью повышения индивидуальной трудовой активности работников и удовлетворенности пациентов.

Модель включает важные блоки качества, мотивации, удовлетворенности и показателей результативности, что открывает путь для повышения эффективности и совершенствования внутренних процессов медицинской организации с интеграцией СВОД МР в систему управления кадрами МО. Результат внутренней оценки деятельности работников является базисом, на котором строится или корригируется управление системой мотивации и развития. Результат функций системы проверяется при помощи проведения очередной внутренней оценки деятельности.

Практическая значимость результатов применения предложенной системы внутренней оценки деятельности медицинских работников подтверждена положительной разностью показателей отношения персонала медицинской организации к оценке своей деятельности до и после применения системы внутренней оценки деятельности медицинских работников (р≤0,05). Это позволяет рекомендовать использовать предложенную систему внутренней оценки деятельности медицинских работников для улучшения показателей результативности работы медицинской организации, повышения удовлетворенности медицинских работников внутренней оценкой своей деятельности и удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.

________________________________________________________________

1 Анкетирование проведено на платформе Google form.

2 Ключевые показатели эффективности (англ. – Key Performance Indicators, KPI).

3 Портал литературы по социологии. URL: https://socioline.ru/rv.php.

4 Относительная частота, % (95% ДИ).

5 Относительная частота (доля), % [95% ДИ] границы диапазона.

6 Вали’дность (англ. validity, от лат. validus – «сильный, здоровый, достойный») – обоснованность и пригодность применения метода или результатов исследования в конкретных условиях, мера их соответствия поставленным задачам.

7 Управление по целям (англ. Management by Objectives, MBO).

8 Управление эффективностью персонала (англ. Performance management, PM).

1. Dorgan S., Carter K., Layton D. 2011. Why hospital management matters. Health International (11): 80–88.
2. Кибанов А.Я. Управление персоналом: теория и практика. Оценка экономической и социальной эффективности управления персоналом организации: учебно-практическое пособие. – Москва: Проспект, 2012. – 48 c.
3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 89. [Электронный ресурс].
4. Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации. [Электронный ресурс].
5. Мизинцева М.Ф., Сардарян А.Р. Проблемы использования современных методик оценки персонала. Вестник РУДН. Серия: Экономика. 2009. № 2. – С. 85-93.
6. Комиссаров Е.Е., Царева В.В. Оценка персонала в медицинских организациях (обзор литературы). Педиатрический вестник Южного Урала, № 1, 2020. – С. 104 – 110.
7. Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement // International Journal for Quality in Health Care. 2003; 15(6): 523–530.
8. Комиссаров Е.Е. Разработка и внедрение внутренней оценки деятельности персонала в медицинской организации. Педиатрический вестник Южного Урала, № 1, 2019. С. 27–36.
9. Sergeant E.S.G. Epitools epidemiological calculators. Ausvet Pty Ltd., 2020. URL: http://epitools.ausvet.com.au/content.php?page=CIProportion.
10. Носырева И.Г., Балашова Н.В. Анализ эффективности системы оценки персонала // Экономика труда. – Том 6. – № 1. – 2019. – С. 439–451.
11. Bobrow W. Personnel Selection and Assessment. The California Psychologist, 2003; 7–8: 14–15.
12. Российский стандарт центра оценки. Организационная психология. – 2013. – Т. 3. № 2. – С. 8–32.
13. Byham W.C. The Assessment Center Method and Methodology: New Applications and Technologies, Monograph. Development Dimensions International, Inc., World Headquarters, Pittsburgh, 2000:33.
14. Леванов В.М., Перевезенцев Е.А., Гарин Л.Ю. Управление медицинской организацией на основе системы ключевых показателей эффективности (обзор) // Медицинский альманах. – 2018. – № 5 (56). – С. 12–16.
15. Кораблев В.Н., Дементьева Е.Л. Система показателей оценки эффективности медицинской помощи в здравоохранении // Дальневосточный медицинский журнал. – 2014. – № 4. – С. 94–98.
16. Хальфин Р.А., Мадьянова В.В., Столбов А.П. О критериях оценки деятельности медицинских организаций в новой пациентоориентированной системе здравоохранения // Менеджер здравоохранения. – 2019. – № 4. – С. 13–16.
17. Берри Л., Селтман К. Практика управления Mayo Clinic. Уроки лучшей в мире сервисной организации. Москва: Манн, Иванов и Фербер; Эксмо, 2013. – 384 с.
18. Кича Д.И., Комиссаров Е.Е., Рукодайный О.В., Морога Д.Ф., Герасимова Л.И., Царева В.В. Потребность руководителей в сфере здравоохранения в развитии компетенций организационного управления // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2022. – № 4. – С. 48–52.