Background.

Заболевания системы органов дыхания лидируют среди причин временной утраты трудоспособности [1] – они занимают передовые позиции в структуре инвалидности и смертности в различных странах мира1. Известно, что наиболее эффективная медицинская помощь больным оказывается в специализированных структурных подразделениях, а основные проблемы больного человека возникают на уровне первичной медико-санитарной помощи, в задачи которой входят, в том числе, диагностика, лечение различных заболеваний и состояний, диспансерное динамическое наблюдение, восстановительное лечение и реабилитация2. Это требует кооперации действий врачей, участкового терапевта и специалиста-пульмонолога. Проблемы в кооперации и согласованном взаимодействии участкового терапевта и узких специалистов всегда имели место [2, 3], а возникновение пандемии, вызванной COVID-19, усугубило их еще больше, нарушило сложившиеся взаимосвязи системы здравоохранения, а также увеличило потенциальное количество хронических больных респираторными заболеваниями3,4.

Цель статьи

Сравнительный анализ сложившейся системы оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля с возможностями ее оптимизации в период эпидемии COVID-19 и после нее.

Традиционная модель оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля

Традиционная модель оказания медицинской помощи больным легочными заболеваниями, то есть модель, которую мы наблюдали до 11 марта 2020 г., когда была объявлена пандемия COVID-19, состояла в преобладании стационарной специализированной медицинской помощи над первичной. Эта тенденция в последнее десятилетие «оптимизации здравоохранения» только усиливалась – все меньше врачей-пульмонологов оставалось в первичном звене.

Численность врачей терапевтических специальностей планомерно увеличивалась с 127,7 тыс. человек в 1980 г. до 172,9 тыс. человек в 2018 г.5. Численность же врачей-пульмонологов в их составе ежегодно снижалась, и составляла 1965 человек в 2013 г., а на конец 2018 г. лишь 1860 врачей данного профиля6. В настоящее время обеспеченность врачами-пульмонологами по всей России составляет всего 0,13 специалистов на 10 тыс. населения. При этом в некоторых регионах нашей страны врачи-пульмонологи отсутствуют вовсе (Еврейская автономная область, Чукотский автономный округ, Камчатский край) либо их количество минимально, – например, в Республике Мордовия – 4 врача, в Костромской области – 6 врачей7. Госпитальные мощности также снижались, в т.ч. по терапевтическому блоку: с 302,8 тыс. коек в 1980 г. до 255,5 тыс. коек в 2018 г. Снижение имело место не только в абсолютных показателях, но и в расчете на 10 тыс. населения – с 23,2 до 17,4, соответственно8. Однако это снижение в значительно меньшей степени затронуло пульмонологические койки, подавляющее большинство которых удалось сохранить: из 15,0 тыс. коек в 2014 г. на конец 2018 г. функционировало 14,4 тыс. коек9,10.

Такая модель сформировалась, в первую очередь, под влиянием экономических факторов: подушевая модель финансирования первичного звена (поликлиники) повлекла внедрение так называемой «американской» модели здравоохранения, при которой преобладают врачи общей практики, а дополнительные затраты поликлиники на привлечение врачей-специалистов не компенсируются.

Отражением распределения медицинских специалистов является преимущественно стационарный метод диагностики и лечения, реализация амбулаторных программ врачами участковыми терапевтами или врачами общей практики, а также фельдшерами. Фактором снижения качества медицинской помощи является требование клинических рекомендаций оказания стационарной помощи больному в период обострения заболевания, что само по себе может препятствовать проведению полноценной диагностики в условиях стационара. Например, в федеральных клинических рекомендациях «Хроническая обструктивная болезнь легких» (2018)11, осмотр врача-пульмонолога в критериях качества упоминается лишь при обострении заболевания.

Особенности оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля в период пандемии COVID-19

Для периода пандемии COVID-19 характерен экспоненциальный рост количества заболевших с поражением респираторной системы.

Новые условия оказания медицинской помощи в период эпидемии COVID-19 характеризуются тремя ключевыми признаками:

1) перепрофилирование стационаров, включая большую часть пульмонологических отделений;

2) перераспределение потока больных с внебольничной пневмонией в специализированные медицинские организации;

3) значительное увеличение количества больных с заболеваниями органов дыхания, которые будут нуждаться и уже нуждаются в реабилитации и диспансерном динамическом наблюдении различной продолжительности.

Одними из наиболее востребованных клинических специалистов, наряду с врачами-инфекционистами и врачами-анестезиологами-реаниматологами, становятся врачи-пульмонологи, наличие которых необходимо обеспечить в круглосуточном режиме, как в дистанционном консультативном центре12, так и в самих стационарах страны.

Но врачи-пульмонологи становятся крайне востребованными не только в стационарах, но и в амбулаторном звене – для определения тактики ведения пациентов, находящихся на дому и страдающих хроническими заболеваниями респираторной системы (при получении положительных результатов анализов, возникновении симптомов ОРВИ и пр.). Очевидно, что выше выявленный дефицит численности врачей-пульмонологов не позволяет даже частично восполнить возникшую потребность в них.

Переформатирование традиционной модели после пандемии COVID-19

Окончание пандемии COVID-19 или, как минимум, эпидемии в Российской Федерации, предоставит возможности для переформатирования сложившейся системы, поскольку ранее имевшиеся связи будут нарушены. Видится разумным уже сейчас обсуждать некоторые принципы устройства новой системы здравоохранения, и авторам кажется важным отметить несколько моментов, которые необходимо учесть при организации медицинской помощи:

1) необходимость реформирования системы оказания пульмонологической помощи, существовавшей до 2020 г., когда проявился перекос в сторону стационарной медицинской помощи;

2) невозможность одномоментного завершения распространения инфекции в мировом масштабе при продолжении международных и межрегиональных коммуникаций, т.е. риск повтора эпидемии COVID-19 («второй», «третьей волны» и т.д.);

3) отсутствие клинических исследований о последствиях вирусного заболевания, вызываемого SARS-Cov-2, при одновременном наличии тревожных данных от медицинских авторов в социальных сетях, сообщений в средствах массовой информации. На основе этих сведений крайне осторожно можно предполагать рост количества случаев развития интерстициальных заболеваний легких, а также пневмофиброза у пациентов, перенесших COVID-19. Примером является сообщение губернатора г. Севастополя, по словам которого первый выписанный из больницы пациент имел повреждение 70% объема легких13 и остался инвалидом. «Немецкая волна» пишет о формировании легочного фиброза со ссылкой на Оуна Цанга, врача-вирусолога, сотрудничающего с ВОЗ, который сообщает о снижении функции легких на 20–30% после перенесенного заболевания14.

Нарушение структуры альвеолярных стенок, эндотелия и капилляров легкого, а также отложение фибрина в альвеолах действительно в течение нескольких лет еще более усугубит функциональные нарушения, а возможность восстановления пока не исследована и зависит от терапии. Кроме того, в протоколы лечения больных COVID-обусловленной вирусной пневмонией включены антибактериальные лекарственные препараты, чаще в высоких дозах (например, левофлоксацин до 1000 мг в сутки), что может привести к росту антибиотикорезистентности у лиц, перенесших заболевание.

Научное сообщество привыкло не доверять сообщениям СМИ, но результаты исследований, в т.ч. лонгитюдных, с учетом вовлеченности всех без исключения пульмонологов в процесс оказания медицинской помощи, могут быть получены с опозданием, когда население уже будет остро нуждаться в амбулаторной диагностике, диспансерном динамическом наблюдении и реабилитации, чем во многом будет определяться их качество жизни. В любом случае, совокупность информации о числе вызываемых вирусом пневмоний и респираторных дистресс-синдромов по первичным китайским данным, а также о числе осложнений в виде фиброза легких после тяжелых пневмоний, требует настороженности организаторов здравоохранения и планирования последующих действий [4, 5].

В случае, если медицинская помощь пациентам с осложнениями не будет своевременно оказана, они имеют высокий шанс стать хроническими больными, а в перспективе и инвалидами. Нельзя оставлять без внимания также влияние респираторных патологических состояний и их триггерную функцию в отношении наиболее контролируемой категории в структуре заболеваемости и смертности – кардиологических заболеваний; свой вклад вносит не только обструкция дыхательных путей и последующая гипоксия той или иной степени выраженности, но и дисфункция системы мукоцилиарного клиренса, легочная артериальная гипертензия и проч.

В сложившейся ситуации заслуживает пристального внимания опыт организации реабилитации больных пульмонологического профиля, накопленный в странах Европы, с акцентом на развитие телемедицинских технологий [6, 7]. В странах Евросоюза созданы центры реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания. В течение 2–3 месяцев после выписки из стационара (включая больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19) врачи таких центров курируют реабилитацию пациентов, в т.ч. осуществляют мониторинг состояния с использованием телемедицинских технологий.

В Московской области организовано предоставление пациентам пульсоксиметров и сбор информации посредством чат-ботов или автоматизированных телефонных обзвонов15. Но пока проект реализуется для выявления пациентов, у которых ранее была диагностирована коронавирусная инфекция, а также для выявления возможных показаний для госпитализации. Создание центров реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания возможно на базе университетских клиник, где за счет концентрации педагогических и научных кадров высокой квалификации сохранилась пульмонологическая служба. Эти центры могли бы выступить в качестве клинических баз для обучения российских и иностранных студентов, способствовать повышению престижа отечественных медицинских вузов на международном уровне (экспорт российских образовательных технологий).

Авторами предлагается принципиальная схема, на которой представлена идея удаленного мониторинга пациентов, выписанных из стационара, с использованием новых телемедицинских технологий (рис.). Экстраполяция данного опыта на период после выписки из стационара совместно с применением расширенных интерактивных опросников (анкет) и при наличии доступа к электронной медицинской карте пациента, позволили бы врачу-пульмонологу, удаленно работающему с пациентами, существенно повысить качество медицинской помощи.

Выводы

Отсутствие большого объема объективных данных о COVID-19 пока не позволяет сделать научно обоснованные выводы о мерах, которые будут необходимы по завершении пандемии нового коронавируса. Тем не менее, уже сейчас можно сказать, что одним из упущений конца XX и начала XXI столетия было сокращение пульмонологической службы.

От органов власти федерального и регионального уровней, а также руководителей медицинских организаций, уже сейчас требуется принятие взвешенных решений для того, чтобы в ближайшем будущем, когда к проблемам диагностики и терапии пациентов с острыми заболеваниями респираторной системы добавятся новые вызовы, система здравоохранения могла показать свою эффективность.

1 Global Health Estimates 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000–2016 / Geneva, World Health Organization; 2018. [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html (Дата доступа: 12.05.2020).

2 Приложение 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

3 Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report-75. / WHO reports [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200404-sitrep-75-covid-19.pdf?sfvrsn=99251b2b_2 (Дата доступа: 05.04.2020).

4 Global economy could shrink by almost 1% in 2020 due to COVID-19 pandemic: United Nations. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://economictimes.indiatimes.com/news/ international/business/global-economy-could-shrinkby-almost-1-in-2020-due-to-covid-19-pandemic-united-nations/articleshow/74943235.cms (Дата доступа: 26.04.2020).

5 https://gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav/zdra14_bd.htm.

6 Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Часть I. Медицинские кадры. 2015 г. [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9479-statisticheskaya-informatsiya-za-2014 (Дата доступа: 12.05.2020).

7 Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Часть I. Медицинские кадры. 2019 г. [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god (Дата доступа: 12.05.2020).

8 https://www.gks.ru/folder/13721

9 Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Часть III. Коечный фонд. 2019 г. [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god (Дата доступа: 12.05.2020).

10 Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Часть III. Коечный фонд. 2015 г. [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9479-statisticheskaya-informatsiya-za-2014 (Дата доступа: 12.05.2020).

11 Приложение 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

12 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

13 https://stv92.ru/novosti/gorodskie-novosti/svoboden-v-sevastopole-patsient-vyzdorovel-ot-covid-19-/

14 https://www.dw.com/en/covid-19-recovered-patients-have-partially-reduced-lung-function/a-52859671

15 Распоряжение Министерства здравоохранения Московской области от 24.04.2020 № 41-Р «Об организации обеспечения лекарственными препаратами пациентов в амбулаторных условиях (на дому) для лечения острых респираторных вирусных инфекций, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и внебольничных пневмоний».

1. Moiseeva I.E., Polyakova E.V. Analysis of the structure of causes of temporary disability in general medical practice // Russian Family Doctor. T. 10. No. 1. P. 77–78. (in Russian).
2. Avdeev S.N., Aisanov Z.R., Belevsky A.S., Bi K.M., Wiesel A.A., Zyryanov S.K., Ignatova G.L., Kostikas K., Leschenko I. .V., Ovcharenko S.I., Sinopalnikov A.I., Titova O.N., Shmelev E.I. The concept of control of chronic obstructive pulmonary disease as a decision-making tool and optimization of basic therapy in real clinical practice // Therapeutic Archive. 2020. V. 92. No. 1. P. 89–95. (in Russian).
3. Arkhipov V., Arkhipova D., Miravitlles M., Lazarev A., Stukalina E. Characteristics of COPD patients according to GOLD classification and clinical phenotypes in the Russian Federation: the SUPPORT trial // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2017. – № 12. – P. 3255–3262. DOI: 10.2147/COPD.S142997.
4. Wang D., Hu B., Hu C., et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061– 1069. DOI:10.1001/jama.2020.1585
5. Wei-jie Guan, Zheng-yi Ni, Yu Hu, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708– 1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
6. Mishlanov V., Chuchalin A., Chereshnev V., Poberezhets V., Vitacca M., Nevzorova V., Aisanov Z., Vizel A., Shubin I., Nikitin A., Zulkarneev R., Khovaeva Y. Scope and new horizons for implementation of m-Health/e-Health services in pulmonology in 2019 // Monaldi Archives for Chest Disease. 2019. V. 89. P. 1112.
7. Mishlanov V.Yu., Chuchalin A.G., Chereshnev V.A., Shubin I.V., Nikitin A.E. New technologies in the rehabilitation of patients with respiratory diseases. Telemonitoring and telerehabilitation // Practical pulmonology. 2019. № 3. P. 28–31. (in Russian).