Background.

Совершенствование первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является актуальным направлением развития системы здравоохранения. В соответствии с нормативными правовыми актами, регламентирующими организацию оказания ПМСП, а также деятельность медицинских работников в первичном звене здравоохранения возможно более эффективное использование кадрового потенциала отрасли.

В текущей кадровой ситуации для обеспечения населения необходимыми объемами медицинской помощи, сохранения доступности и качества медицинской помощи, повышения доли профилактической компоненты в структуре ПМСП необходима разработка новых организационных решений и их активное внедрение в работу на терапевтических участках.

Цель работы

Усовершенствовать оказание ПМСП на врачебном терапевтическом участке на основе внедрения новых организационных технологий.

Материал и методы

Для достижения цели исследования использован метод организационного эксперимента. Оценка текущей деятельности медицинского персонала осуществляется на основе данных ведомостей учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому врача-терапевта участкового, фельдшера (форма № 039/у-02, ведется в медицинской информационной системе), дневника учета работы медицинской сестры участковой (форма № 039/у-1-06) и медицинского регистратора (таблица Excel по показателям, разработанная под задачи пилотного проекта).

Результаты и обсуждение

В пяти медицинских организациях двух субъектов Российской Федерации Минздравом России совместно с центром организации первичной медико-санитарной помощи ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России реализуется пилотный проект по внедрению бригадных форм организации труда на врачебных терапевтических участках. Для реализации пилотного проекта были выбраны две модели участковых бригад (табл. 1).

Численность прикрепленного населения на терапевтическом участке в первой организационной модели увеличена до 3400 чел., во второй организационной модели – до 2500 чел. [1].

Промежуточные результаты на текущем этапе реализации пилотного проекта показывают, что внедрение новой организационной модели позволяет:

• увеличить пропускную способность на участке в течение рабочего дня медицинской организации за счет организации амбулаторного приема пациентов врачебным и средним медицинским персоналом 11–12 часов в зависимости от конкретных условий в медицинской организации (на стандартном терапевтическом участке продолжительность амбулаторного приема врачом составляет 5–6 часов в смену);
• увеличить количество активных посещений к маломобильной категории граждан в 2–3 раза, повышая тем самым качество медицинской помощи;
• повысить охват граждан профилактическими мероприятиями за счет организации самостоятельных сестринских приемов, проведения осмотров пациентов медицинской сестрой по компетенции на самостоятельном приеме и проведения индивидуального и группового профилактического консультирования, а также за счет активного информирования прикрепленного населения медицинским регистратором в медицинской организации и путем обзвонов о необходимости прохождения профилактических мероприятий.

С февраля 2023 года на текущий момент медицинскими сестрами участковыми принято в медицинских организациях более 4300 пациентов, на дому оказана помощь более 1300 пациентам, более 70 пациентов прошли обучение в школах здоровья; медицинскими регистраторами проинформировано и записано на профилактические мероприятия более 3500 граждан.

Возрастающая функциональная нагрузка на систему здравоохранения в условиях дефицита и дисбаланса кадров диктует необходимость поиска путей оптимизации деятельности системы лечебно-профилактической помощи [2–4].

Участковая бригада является организационной единицей по оказанию первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи на участке, составляющем территорию обслуживания, при этом результаты деятельности на участке складываются из результатов деятельности каждого члена участковой бригады. Перераспределение функциональных обязанностей и разработка алгоритмов взаимодействия между персоналом участковой бригады помогают эффективнее использовать потенциал работников при реализации процессов и подпроцессов терапевтического участка [1, 5, 6].

Организация деятельности участковой бригады основана на следующих принципах:

• выделение направлений работы: непосредственно оказание медицинской помощи (амбулаторно в медицинской организации и на дому), профилактическая работа на участке и организационно-методическая работа (ведение паспорта участка и анализ данных, планирование, организация и проведение профилактических мероприятий на участке, контроль работы на участке, оформление медицинской документации, ведение учетных и отчетных форм медицинской документации и т.д.);
• перераспределение функций членов участковой бригады, направленных на выполнение поставленных задач;
• обеспечение взаимозаменяемости в рамках профессиональных компетенций при необходимости;
• четкое определение функций членов участковой бригады;
• закрепление зон персональной ответственности членов участковой бригады;
• расширение зон ответственности среднего медицинского персонала в рамках его профессиональных компетенций;
• обеспечение взаимодействия и преемственности в работе членов участковой бригады.

Работа на участке организована в две смены, что позволяет оказывать первичную доврачебную и врачебную медико-санитарную помощь в течение всего рабочего дня медицинской организации, что соответствует положению об организации оказания ПМСП1. В первой организационной модели врач-терапевт участковый и медицинский регистратор работают в одну смену в отдельных (смежных) кабинетах, фельдшер (в соответствии с положениями приказа Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н2) и медицинская сестра участковая – в противоположную смену также в отдельных (смежных) кабинетах. Во второй организационной модели врач-терапевт участковый и медицинский регистратор работают в одну смену, а медицинская сестра участковая – в смену, противоположную врачу.

С целью увеличения продолжительности жизни населения, укрепления здоровья, приумножения трудового потенциала страны профилактика определена как основа государственной политики в сфере здравоохранения, поэтому одной из задач проекта является повышение роли среднего медицинского персонала в профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний, в формировании здорового образа жизни у прикрепленного населения, в повышении у пациентов приверженности к лечению и выполнению назначений врача, в обучении пациентов правилам самоконтроля измеримых показателей здоровья [7–11].

Врач-терапевт участковый оказывает первичную врачебную медико-санитарную помощь пациентам в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи преимущественно амбулаторно, а также на дому при выполнении активов (обслуживание вызовов медицинского работника на дом передано фельдшеру), выполняет организационно-методическую работу на участке в рамках компетенции в соответствии с функциональными обязанностями. Дополнительно врач-терапевт участковый осуществляет наблюдение пациента в случаях при затруднении в диагностике и выборе лечебной тактики, а также при осложненном течении заболевания или толерантности к проводимому лечению фельдшером.

Фельдшер оказывает первичную доврачебную медико-санитарную помощь пациентам в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи преимущественно при вызове медицинского работника на дом или при выполнении активов на дом; амбулаторно в медицинской организации, выполняет организационно-методическую работу на участке в рамках компетенции. Преимущественные поводы обращения пациентов к фельдшеру:

• по итогам прохождения профилактических мероприятий;
• осмотр перед прохождением инвазивных процедур исследования, требующих предварительного осмотра врачом;
• первично или повторно с наиболее распространенными заболеваниями и неосложненным течением заболевания.

Медицинская сестра участковая работает на самостоятельном сестринском приеме и оказывает первичную доврачебную медико-санитарную помощь пациентам в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи амбулаторно, оказывает помощь на дому по назначению врача/фельдшера или при выполнении активов на дом по согласованию с врачом/ фельдшером (забор биологического материала для проведения лабораторных исследований, внутримышечные и внутривенные инъекции), выполняет организационно-методическую работу на участке в рамках компетенции в соответствии с функциональными обязанностями.

Медицинская сестра участковая проводит прием пациентов для оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи, в том числе в неотложной форме, и определения необходимости срочности направления пациента к врачу; проводит анкетирование с целью выявления факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний; выполняет исследования и иные манипуляции в рамках компетенции (антропометрия, измерение артериального давления, измерение уровня глюкозы экспресс-методом и т.д.); оформляет медицинскую документацию (направления на исследования, обследования) при обращении пациента для прохождения профилактических мероприятий, в рамках диспансерного наблюдения, прохождения флюорографии; при обращении пациента для получения справки на санаторно-курортное лечение, направления на плановую госпитализацию и т.д. Также медицинская сестра участковая проводит профилактическое консультирование – индивидуальное на самостоятельных приемах или групповое при проведении школ здоровья – с целью формирования здорового образа жизни у прикрепленного населения, повышения приверженности к прохождению профилактических мероприятий, контроля выполнения пациентами назначений врача/фельдшера и оценки приверженности пациентов к проводимому лечению.

Медицинский регистратор фактически заменяет медицинскую сестру участковую на приеме (однако работает при этом в соседнем с врачом кабинете) и выполняет организационно-методическую работу на участке в рамках компетенции:

• оформление медицинской документации пациентам после приема врачом (направления на исследования, обследования, к врачам-специалистам и т.д.);
• осуществление записи пациентов к врачам-специалистам, на повторный прием к врачу-терапевту участковому, на исследования или обследования в соответствии с рекомендациями врача и при наличии соответствующего расписания в медицинской информационной системе;
• печать результатов исследований, обследований из медицинской информационной системы и выдача пациентам на руки при необходимости;
• разъяснение правил подготовки к исследованиям, обследованиям и выдача пациентам памяток;
• информирование пациентов о необходимости прохождения профилактических мероприятий;
• обеспечение кабинета врача-терапевта участкового / фельдшера / медицинской сестры участковой расходными материалами;
• участие в планировании профилактической работы на участке и информирование пациентов, подлежащих прохождению профилактического медицинского осмотра, диспансеризации определенных групп взрослого населения, в том числе углубленной, диспансерному наблюдению, прохождению флюорографии;
• проведение контроля готовности результатов исследований, обследований пациентов, в том числе в рамках прохождения профилактических мероприятий, информирование пациентов, запись на прием к врачу по итогам прохождения профилактических мероприятий.

Во второй организационной модели врач-терапевт участковый оказывает первичную врачебную медико-санитарную помощь пациентам в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи как амбулаторно в медицинской организации, так и на дому при вызове врача или при выполнении активов на дом, выполняет организационно-методическую работу на участке в рамках компетенции. Медицинский регистратор работает в смену с врачом в соседнем кабинете и выполняет организационно-методическую работу, медицинская сестра участковая работает в смену, противоположную врачу, и проводит самостоятельный сестринский прием пациентов.

Поводами обращения пациентов к медицинской сестре участковой в обеих организационных моделях определены: получение санаторно-курортной справки, получение санаторно-курортной карты, получение справки о состоянии здоровья, получение направления на плановую госпитализацию, получение направлений на исследования в рамках диспансерного наблюдения и при прохождении профилактического медицинского осмотра или диспансеризации. При этом медицинская сестра на приеме выполняет следующие функции:

• анкетирование / опрос пациента по разработанному шаблону с целью выявления факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний / состояний или осложнений имеющихся заболеваний / состояний;
• проведение консультативной беседы с пациентом по вопросам ведения здорового образа жизни и профилактики заболеваний / состояний (инфекционных или неинфекционных), по проводимому лечению или приему препаратов;
• проведение осмотра пациента по разработанному шаблону осмотра, в том числе на выявление злокачественных новообразований видимых локализаций;
• оформление необходимой медицинской документации (заполнение шаблона осмотра в электронной медицинской карте пациента в медицинской информационной системе, оформление направлений на лабораторные, инструментальные исследования, к врачам-специалистам и т.д.).

Заполнение медицинской сестрой шаблона опроса и осмотра пациента позволяет обеспечить преемственность в работе врача и медицинской сестры, подготовить пациента к приему врачом. Проведение медицинской сестрой участковой самостоятельной работы, определение потока пациентов в зависимости от повода обращения в медицинскую организацию позволяют высвободить время врача для работы с пациентами, которым необходима именно врачебная помощь.

Conclusion.

Бригадная форма организации труда на врачебном терапевтическом участке представляется перспективным направлением развития ПМСП, так как позволяет повысить эффективность использования кадровых ресурсов и адаптировать их к условиям оказания ПМСП в конкретных медицинских организациях. Проведение организационного эксперимента показывает, что совершенствование организации труда с привлечением специалистов с различным уровнем образования (врачебный, средний медицинский персонал, специалисты без медицинского образования), перераспределение функциональных обязанностей в рамках компетенции позволяют повысить доступность и качество медицинской помощи.

_____________________________________________________________________

1 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

2 Приказ Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты».

1. Starodubov V.I., Kupeeva I.A., Senenko A.Sh., [etc.]. Models for organizing the provision of primary health care to the adult population with expansion of the areas of responsibility of nursing staff. Guidelines. M.: FGBU CNIIOIZ MZ RF; 2021. 68 p. (in Russian).
2. Zadvornaya O.L. Problems and directions of development of primary health care / O.L. Zadvornaya // Sovremennye problemy zdravoohraneniya i medicinskoj statistiki (Current problems of health care and medical statistics). – 2021; 3: 653– 672. DOI 10.24412/2312-2935-2021-3-653-672. – EDN FNTDXX (in Russian).
3. Organization of primary health care: trends and prospects: analytical report / SHishkin S.V., Almazov A.A., Kornilov M.N. [etc.]. Nac. issled. un-t “Vysshaya shkola ekonomiki”. – M.: Izd. dom Vysshej shkoly ekonomiki, 2022. – 143, [1] p. – 200 cop. (in Russian).
4. Medical prevention. Modern technologies / G.P. Skvirskaya, I.N. Il'chenko, L.E. Syrcova [etc.]. Pod redakciej A.I. Vyalkova. – Moskva: Obshchestvo s ogranichennoj otvetstvennost'yu Izdatel'skaya gruppa “GEOTAR-Media”, 2009. – 232 p. – ISBN 978-5-9704-1149-0. – EDN PXWUQN. (in Russian).
5. Son I.M., Kalininskaya A.A., Gadzhieva L.A. [etc.]. Promising models of the organization of general medical practices in a city. Kazanskij medicinskij zhurnal (Kazan medical journal). 2017;6:1034-1039. https://elibrary.ru/download/ elibrary_30612366_27389657.pdf (in Russian).
6. Rugol' L.V., Son I.M., Kirillov V.I. [etc.]. Organizational technologies that increase the availability of medical care for the population. Profilakticheskaya medicina. 2020; 23(2): 26–34. https://doi.org/10.17116/profmed20202302126 (in Russian).
7. Danilova N.V. Modern perspectives on the areas of work of nurses in the clinic / N.V. Danilova // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya (Modern Problems of Science and Education.). 2017; 6: 127. (in Russian).
8. Burdastova Yu.V. Analysis of foreign experience and Russian practices in changing the role of nurses / Yu.V. Burdastova // Zdorov'e megapolisa (City Healthcare Journal). 2020; 2: 89–94. DOI 10.47619/2713-2617.zm.2020.v1i2;89-94 (in Russian).
9. Kirsanova E.V. Rol' medicinskoj sestry pervichnogo zvena zdravoohraneniya v profilaktike neinfekcionnyh zabolevanij i ukreplenii zdorov'ya naseleniya: special'nost' 14.02.03 “Obshchestvennoe zdorov'e i zdravoohranenie”, 2012. Avtoreferat dissertacii na soiskanie uchenoj stepeni kandidata medicinskih nauk / Kirsanova Elena Vladimirovna. – Moskva, 2012, – 28 s. https://www.dissercat.com/content/rolmeditsinskoi-sestry-pervichnogo-zvena-zdravookhraneniya-vprofilaktike-neinfektsionnykh-/read (in Russian)
10. Salagaj O.O., Rodionova A.D. Role of practical nurses in smoking cessation care. Profilakticheskaya medicina. 2022; 25(10): 6–15. https://doi.org/10.17116/profmed2022251016 (in Russian).
11. Kalininskaya A.A., Gadzhieva L.A., Gazheva A.V. [etc.]. Activities of nurses in Russia and abroad. Sovremennye problemy zdravoohraneniya i medicinskoj statistiki (Current problems of health care and medical statistics). 2017; 1: 19–25 (in Russian).