Background.

Антибиотикотерапия (АБТ) стала основным инструментом борьбы с инфекционными заболеваниями, но некорректное использование этих лекарственных средств привело к возникновению глобальной проблемы – антимикробной резистентности, провоцирующей увеличение числа летальных исходов [1]. Это требует срочных и скоординированных действий со стороны научного и медицинского сообществ.

Ключевым подходом к решению проблемы резистентности является качественное обучение врачей. Важны знания принципов рациональной АБТ, практическое понимание механизмов резистентности и правильного выбора антимикробных препаратов (АМП). Другим важным аспектом являются «срезы знаний» у клинических специалистов, служащих для оценки знаний из реальной практики и разработки более актуальной и эффективной программы непрерывного медицинского образования (НМО) [2].

В связи с этим авторы считают необходимым введение терминов «образовательная фармакоэпидемиология» (ОФЭ) и «знания из реальной практики» (Real-World Knowledge, RWK).

ОФЭ – это междисциплинарная область, ориентированная на оценку, развитие и повышение компетенций специалистов в вопросах рациональной фармакотерапии посредством системного анализа данных о применении лекарственных средств, безопасности и эффективности терапии, а также управления рисками и оценки влияния политики здравоохранения. RWK – это систематизированное понимание врачебных тактик (подходов), формируемое на основе интеграции данных (RWD) и доказательств (RWE) реальной клинической практики, а также экспертного опыта, поведенческих и контекстуальных факторов. RWK – это следующий этап после RWD и RWE, трансформирующий сырые данные и доказательства в применимые знания.

Цель исследования

Изучение влияния образовательных программ на уровень знаний врачей в области рациональной АБТ.

Материал и методы

Для проведения исследования по оценке уровня базовых знаний врачей Республики Марий Эл в октябре 2023 года использовалась анкета проекта KANT-IV («The assessment of physicians’ knowledge in antimicrobials usage»), исследования уровня знаний специалистов по вопросам рационального применения антимикробной терапии в клинической практике [3–5]. Проводилось анкетирование 35 слушателей в начале (1 этап) и конце (2 этап) курса повышения квалификации (ПК) на базе кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии – филиал ФГБОУ ДПО «Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования» [6].

За верный ответ респонденту начислялся 1 балл, за неверный – 0, среднее значение совокупности верных, частично верных и неверных ответов характеризовалось как «средний уровень правильности ответов» (СПО). При наличии верных и неверных ответов в одном вопросе балл за вопрос снижался пропорционально их количеству. Например, формула расчета балла за вопрос одним верным вариантом ответа в электронной таблице описывалась формулой Б = n В – n О 0,5, для вопроса с двумя верными вариантами ответа – формулой Б = n В 0,5 – n О 0,5, где «Б» – балл за ответ, «В» – верный вариант ответа, «О» – ошибочный вариант, «n» – количество ответов. Полученная информация была внесена в электронную базу данных и обработана с использованием программ Microsoft Excel 2019 и IBM SPSS Statistics 27. Для оценки значимости различий «до – после» использовался метод Вилкоксона (Z) для связанных выборок.

Результаты и обсуждение

Уровень полностью верных ответов до прохождения курсов в среднем (M1) составил 40,3% (95% доверительный интервал (ДИ): 37,3–43,2%), СПО1=61,1%, медиана (Me1)=37,9% [интерквартильный размах: 34,5%; 46,6%], по его итогам M2=60,9% (56,3–65,5%), СПО2=85%, Me2=65,5% [51,7%; 69,0%]. Z=593,0, p<0,001.

В первом вопросе анкеты следовало указать, когда врачам необходимо проводить оценку эффективности стартового режима АБТ. Данный вопрос не вызвал затруднения у слушателей: 88,6% врачей до прохождения курса выбрали корректный ответ «Через 2–3 суток с момента начала лечения». В конце курсов данный показатель вырос до 100% (p1-2=0,046).

Второй вопрос анкеты касался определения необходимости смены АБТ в случае положительного клинического эффекта, когда требуется длительный курс лечения. Корректный ответ «смена АМП не требуется» на 1 этапе был выбран 80,0% врачей, позже результаты незначительно улучшились до 88,6% (p1-2=0,512).

Третий вопрос был посвящен определению комбинаций АМП, которые не рекомендуется использовать в клинической практике из-за сходного спектра действия. Среди предложенных вариантов ответа нерациональными комбинациями считались «цефтриаксон + амоксициллин», «офлоксацин + доксициклин», «левофлоксацин + кларитромицин» [7].

До курса никто не указал все 3 варианта, СПО1=27,6%. Два варианта из трех выбрали 14,3% специалистов, один – 68,6%, и 17,1% не выбрали ни одного верного варианта. По итогам курса M2=54,3%, СПО2=65,7%, (p1-2<0,001). Все варианты указали 57,1% респондентов, 1 – 8,6%, 2 – 20,0%, 14,3% не указали ни одного.

Четвертый вопрос требовал выбрать ситуации, когда следует продолжить АБТ>5–7 дней при внебольничной пневмонии с положительной клинической динамикой. Предлагались следующие варианты:

• «сохранение субфебрилитета»;
• «сохранение повышенного СОЭ»;
• «сохранение остаточной инфильтрации на рентгенографии ОГК через две недели после начала лечения пневмонии»;
• «ни в одной из указанных ситуаций».

Приведенные варианты ответа не могут являться абсолютным показанием для продолжения АБТ [8], следовало выбрать «ни в одной из указанных ситуаций». M1=СПО1= 48,6%, M2=СПО2=94,1% (p1-2<0,001). Среди ошибочных ответов чаще всего встречался вариант «сохранение субфебрилитета» (28,6 и 8,6% в начале и конце соответственно).

Пятый вопрос заключался в выборе рациональных действий при диагностировании острого тонзиллита/фарингита (два балла по шкале МакАйзека) – следует провести экспресс-диагностику на β-гемолитический стрептококк группы А и рассмотреть вопрос о назначении системных АМП при выявлении бактериальной инфекции [9]. M1=68,6% (СПО1=73,3%) на 1 этапе, после курса этот показатель увеличился до 87,1% (СПО2=88,6%, p1-2=0,036).

Шестой вопрос касался выявления типичных ошибок в начальном режиме АБТ при нетяжелой внебольничной пневмонии у взрослых пациентов до 60–65 лет без факторов риска и сопутствующих патологий. Следовало указать все варианты препаратов: доксициклин, ципрофлоксацин, цефазолин, ампициллин внутрь и респираторные фторхинолоны. На 1 этапе полностью с заданием не справился никто, СПО1=47,4%. На 2 этапе все варианты указали 57,1% респондентов, 4 – 20%, 3 – 5,7%, 2 – 5,7%, 1 – 11,4%. СПО2=81,1% (p1-2<0,001). В такой ситуации следует назначать пенициллины, при наличии факторов риска – в комбинации с ингибиторами β-лактамаз [8]. Распределение выбора респондентами препаратов представлено на рисунке 1.

Седьмой вопрос был направлен на выяснение мнения врачей относительно целесообразности назначения вспомогательных препаратов в дополнение к обоснованному назначению АБТ при лечении бактериальных инфекций дыхательных путей. Наиболее обоснованно и клинически эффективно в данной ситуации применение муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин) [8]. На 1 этапе только их указали 20,0% врачей, общий СПО1=53,1%. Также встречались варианты «преи/или пробиотики» (34,3%) и «витамин С, поливитамины» (28,6%) и др.

После курса только муколитики указаны были в 82,3% анкет, СПО2=97,6% (p1-2<0,001). Восьмой вопрос касался выбора АМП первой линии для лечения ряда заболеваний в амбулаторных условиях: острый неосложненный трахеобронхит (АМП не требуется), нетяжелая внебольничная пневмония (корректным считался выбор амоксициллина), острый цистит (АМП – фуразидин, нитрофурантоин, фосфомицин) и неосложненный пиелонефрит (АМП – ципрофлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин). Назначение АМП второй–третьей линии не расценивалось в качестве ошибки [8, 10–13]. СПО1 за весь восьмой вопрос составил 53,3%, по его итогам СПО2=75,2% (p1-2<0,001). Сводные данные по восьмому вопросу представлены в таблице 1.

Девятый вопрос требовал указать режим применения ряда препаратов в формате средней дозы на один прием, рациональные пути введения (орально или парентерально), кратность применения. Система оценивания ответов на данный вопрос предусматривала дифференцированный подход: в вопросах про кратность и пути введения допускались частично верные ответы, тогда как в вопросах дозировки препаратов учитывались только ответы, соответствующие необходимому диапазону. Подобное различие в подходах отражает разную степень допустимой вариативности: если пути введения могут варьироваться в клинической практике, то дозировка требует точного соблюдения терапевтических норм.

При оценке режима назначения ампициллина оптимальной разовой дозой считается 1–2 г, парентеральные пути введения и кратность 3 р/сут [8]. Наиболее часто на 1 этапе была указана доза 0,5 г (54,3%), также часто встречались варианты 0,25– 0,5 г (11,4%) и 1,0 г (8,6%). На 2 этапе часто указывали дозировки: 1,0 г (42,9%), 0,5 г (22,9%), 0,25–0,5 г (14,3%). Парентеральный путь введения был выбран в 25,7 и 65,7%, кратность 3 раза в 88,6 и 97,1% случаев на 1 и 2 этапе соответственно.

При назначении амоксициллина корректной считается доза 1,0–1,5 г, пероральный путь введения, кратность 2–3 р/сут [7, 8]. На 1 этапе часто встречались дозировки 0,5 г (45,7%), 1,0 г (25,7%) и 0,5–1,0 г (20,0%), во 2 – 1,0 г (42,9%), 0,5 г (25,7%) и 0,5–1,0 г (20,0%). Пероральный путь введения был отмечен в 94,3 и 100,0%, кратность 2–3 раза в 22,9 и 48,6% анкет в 1 и 2 этапе соответственно.

Для цефтриаксона корректной считается доза 1–2 г, парентеральный путь, кратность 1 р/сут [8]. Наиболее часто на 1 этапе встречалась дозировка 1,0 г (60,0%), 1,0–2,0 г (17,1%), 0,5–2,0 г (14,3%). Во 2 этапе: 1,0 г (71,4%) и 0,5–1,0 г (11,4%). Парентеральный путь был выбран слушателями в 100 и 97,1%, кратность 1 раз – в 34,3 и 82,9% анкет на 1 и 2 этапах соответственно.

Для цефиксима рациональна доза 0,4 г, пероральный путь введения, 1 р/сут [9, 11]. На 1 этапе частыми ответами были дозировки: 0,4 г (65,7%), 0,5–2,0 г (11,4%) и 1,0 г (11,4%), во 2 – 0,4 г (62,9%) и 1,0 г (14,3%). Пероральный путь выбран в 74,3 и 91,4%, кратность 1 раз – 82,9 и 85,7% в начале и конце курсов соответственно.

Для азитромицина рациональна доза 0,5 г с пероральным и парентеральным путями введения и кратностью применения 1 р/сут [8, 13]. Такую дозировку выбрали по 34 слушателя (97,1%), кратность – по 94,3% в обоих этапах. Оба пути введения указаны в 8,6 и 28,6% в 1 и 2 этапах соответственно.

Для левофлоксацина рациональна доза 0,5 г 2 р/сут или 0,75 г 1 р/сут, пероральный и парентеральный пути введения [7, 8]. На 1 этапе подавляющее большинство указали дозу в 0,5 г (85,7%); на 2 этапе 0,5 г были выбраны в 68,6%, часто была указана доза 0,5–1,0 г (14,3%). Дозировка 0,75 г не была указана ни разу. Оба пути введения выбраны в 14,3 и 34,3% на 1 и 2 этапах соответственно. На 1 этапе кратность приема 1–2 раза выбрана в 8,6%, 1 раз – 51,4%, 2 раза – 40,0%. На 2 этапе кратность 1–2 раза указана в 22,9%, 1 раз – 68,6%, 2 раза – 8,6% случаев.

Сводные данные по девятому вопросу приведены на рисунке 2 и в таблице 2.

Вопрос десятый касался точки зрения медиков на важность образовательных программ по рациональному применению антибактериальной терапии. При этом ответы не делились на правильные или неправильные. В начале курсов 100% слушателей согласились с их необходимостью, в конце – 97,1%.

Выводы

Проведенный анализ результатов исследования продемонстрировал, что уровень знаний врачей по вопросам АБТ до прохождения цикла ПК был относительно удовлетворительным (более 60%), но по ряду ключевых вопросов – неудовлетворительным (три вопроса с исходным уровнем СПО менее 50%). На втором этапе (по итогам прохождения цикла ПК) уровень знаний возрос на 23,9% и составил более 80%. При сравнении выборок «до – после» наблюдается значимое улучшение знаний слушателей по абсолютному большинству вопросов (8 из 9) данной анкеты (p<0,05– 0,001). Такой результат позволяет сделать вывод о необходимости регулярного прохождения врачами курсов ПК в рамках системы непрерывного медицинского образования. При этом следует выбирать качественного поставщика образовательных услуг, отдавая предпочтение государственным учебным учреждениям с достаточным опытом преподавания и материально-техническими возможностями для прохождения необходимой практической части обучения. Авторы считают, что непрерывное образование врачей по вопросам рациональной АБТ и другим актуальным в настоящее время областям медицины повысит качество оказания медицинской помощи.

1. GBD 2021 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990–2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet. 2024; 404(10459): 1199–1226. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)01867-1.
2. Bontsevich R.A. Educational pharmacoepidemiology and “Real-World Knowledge”. Real'naya klinicheskaya praktika: dannye i dokazatel'stva (Real-World Data & Evidence). 2024; 4(4): 44–52. (In Russ.).
3. Bontsevich R.A., Zavitkevich G.I., Eliseeva E.V., Feoktistova Yu.V., Kompaniets O.G., Ketova G.G., Maximov M.L. Antimicrobial therapy – assessment of physicians' basic knowledge. KANT-I/II project. Glavvrach. 2024; 4: 13–23. (In Russ.). URL: https://doi.org/10.33920/med-03-2404-02.
4. Bontsevich R.A., Adonina A.V., Gavrilova A.A., Vovk Yu.R., Maximov M.L., Nevzorova V.A. et al. Rational antimicrobial chemotherapy: assessment of the level of basic knowledge of general practitioners. Final results of the KANT project. Research Results in Pharmacology. 2020; 6(3): 41–50. (In Russ.). URL: https://doi.org/10.3897/rrpharmacology.6.54855.
5. Bontsevich R.A., Azizova G.F., Danilova M.S., Tsygankova O.V., Batishcheva G.A., Prozorova G.G. et al. Assessment of practicing physicians' knowledge of rational antimicrobial therapy (results of KANT-IV project). Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya (Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy). 2024; 26(2): 215–228. (In Russ.). URL: https://doi.org/10.36488/cmac.2024.2.215-228.
6. Bontsevich R.A., Zavitkevich G.I., Maximov M.L. Evaluation of effectiveness of physicians' advanced training courses. Farmateka (Pharmateca). 2025; 32(1): 282–287. (In Russ.).
7. Kozlov R.S., Dekhnich A.V. Handbook of antimicrobial chemotherapy. Smolensk: IACMAC, 2010. 416 p. (In Russ.).
8. Community-acquired pneumonia in adults. Clinical recommendations. The year of approval is 2021. Approved at the meeting of the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. Access mode: https://spulmo.ru/upload/kr/Pneumonia_2021.pdf. (In Russ.). (Accessed February 9, 2025).
9. Acute tonsillitis and pharyngitis (Acute tonsillopharyngitis). Clinical recommendations. The year of approval is 2021. Approved at the meeting of the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. Access mode: https://нмао.рф/wp-content/uploads/2022/09/Острый-тон-зиллит-и-фарингит.pdf. (In Russ.). (Accessed February 9, 2025).
10. Acute bronchitis in adults. Clinical recommendations. The year of approval is 2022. Approved at the meeting of the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. Access mode: https://spulmo.ru/upload/kr/OB_2022.pdf. (In Russ.). (Accessed February 9, 2025).
11. Cystitis in women. Clinical recommendations. The year of approval is 2024. Approved at the meeting of the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. Access mode: https://ooorou.ru/upload/iblock/369/KR-TSistit-Peresmotr-2024.pdf. (In Russ.). (Accessed February 9, 2025).
12. Kozlov R.S., Palagin I.S., Ivancik N.V., Trushin I.V., Dekhnich A.V., Eidelstein M.V. et al. National monitoring of antibiotic resistance of community-acquired urinary tract infection pathogens in Russia: results of the multicenter epidemiological study “DARMIS-2023”. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya (Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy). 2024; 26(3): 328–337. (In Russ.).
13. Acute pyelonephritis. Clinical recommendations. The year of approval is 2021. Approved at the meeting of the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. Access mode: https://ooorou.ru/upload/iblock/065/KR_Ostryi_pielonefrit_25.05.2021_Zai_tsev.pdf. (In Russ.). (Accessed February 9, 2025).