Background.

Экспорт медицинских услуг включает медицинские услуги, получаемые иностранными гражданами в медицинских организациях (МО) страны-экспортера на коммерческой основе вне зависимости от цели приезда в страну-экспортер [1]. Процессы глобализации, а также финансовые преимущества для иностранного пациента и МО, связанные с экспортом медицинских услуг, закрепили за данным явлением статус одного из наиболее устойчивых трендов развития мирового здравоохранения [2].

Во исполнение пп. «а» и «б» раздела 4 Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» в рамках национального проекта «Здравоохранение», утвержденного протоколом Президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам от 24.12.2018 № 16, реализуется федеральный проект «Развитие экспорта медицинских услуг», утвержденный протоколом проектного комитета по национальному проекту «Здравоохранение» от 14.12.2018 № 31. В рамках федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» учитываются все медицинские услуги, оказываемые иностранному гражданину МО, расположенными на территории Российской Федерации, за исключением скорой медицинской помощи.

До III квартала 2019 г. рынок экспорта медицинских услуг оценивался как один из наиболее динамично развивающихся рынков услуг. По экспертным оценкам, совокупный среднегодовой темп роста рынка экспорта медицинских услуг к 2025 г. должен был составить 21,9 % [3]. Экспорт медицинских услуг неразрывно связан с туризмом, в том числе медицинским. В 2020 г. в связи с отрицательным влиянием пандемии значительно снизилось количество туристов. По данным Всемирной туристической организации (United Nations World Tourism Organization – UNWTO), поездки международных туристов в первой половине 2020 г. сократились на 65% по сравнению с аналогичным периодом 2019 г. В июне 2020 г. число поездок сократилось на 93 % [4].

По оценкам аналитиков Министерства экономического развития Российской Федерации, восстановление рынка экспорта услуг возможно не ранее 2024 г. Одновременно с этим в период пандемии с учетом правоприменительной практики абз. 12 п. 2 распоряжения Правительства РФ от 16.03.2020 № 6352, а также изменений, утвержденных распоряжением Правительства РФ от 06.06.2020 № 511-р3, в Российскую Федерацию возможен въезд иностранных граждан с целью лечения.

Цель работы

В рамках данной работы проведен подробный анализ структуры экспорта медицинских услуг в Российской Федерации в 2019 и 2020 гг. с целью выявить барьеры и потенциальные точки роста экспорта медицинских услуг в новых условиях.

Материалы и методы

Во исполнение мероприятия «Разработка системы мониторинга статистических данных медицинских организаций по объему оказания медицинских услуг иностранным гражданам, включая методику расчета показателей, а также совершенствование форм федерального статического наблюдения» Комплекса мер по увеличению объема экспорта медицинских услуг, утвержденного Минздравом России, а также в целях оценки экспорта медицинских услуг в Российской Федерации разработана система мониторинга статистических данных медицинских организаций по таким целевым показателям проекта, как: «увеличение объема экспорта медицинских услуг не менее чем в четыре раза по сравнению с 2017 г. (до 1 млрд долл. США в год)» и «количество пролеченных иностранных граждан, тыс. чел.»4.

Система мониторинга включает:

• форму федерального статистического наблюдения № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению» (ФФСН № 62)5;
• форму федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации» (ФФСН № 30)6;
• форму федерального статистического наблюдения № 1-МЕД «Сведения об осуществлении медицинской деятельности в отношении нерезидентов» (ФФСН № 1-МЕД)7.

ФФСН № 62 учитывает платные медицинские услуги по профилям медицинской помощи, оказанные в том числе иностранным гражданам в стационарных условиях, для оценки объемов медицинской помощи и финансирования за счет средств домашних хозяйств (личных средств граждан), ДМС и прочих источников.

ФФСН № 30 учитывает число иностранных граждан, получивших платное санаторно-курортное лечение по всем профилям.

По ФФСН № 1-МЕД с I квартала 2020 г. ведется учет сведений о нерезидентах, в отношении которых осуществляется медицинская деятельность в медицинских организациях на территории Российской Федерации. В данной форме учитываются такие сведения, как страна регистрации нерезидента, вид, условия, форма оказания и профиль медицинской помощи, число обращений, численность нерезидентов и ряд других параметров. ФФСН №1-МЕД помимо учета данных медицинских организаций субъектов РФ и муниципальных образований, медицинских организаций Минздрава России и других ведомств позволяет оценить объемы медицинской помощи, оказанной иностранным гражданам в медицинских организациях частной системы здравоохранения.

В целях цифровизации и оперативного сбора сведений по целевым показателям федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» на базе ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» (ЦНИИОИЗ) Минздрава России создана электронная платформа автоматизированной системы мониторинга медицинской статистики. Статистическому учету подлежали данные, полученные от государственных и федеральных учреждений, в том числе: 3551 медицинских организаций 71 субъекта РФ, принимающих участие в реализации федерального проекта; 39 научных медицинских исследовательских центров (НМИЦ), а также от медицинских организаций, подведомственных ФМБА России, Минобрнауки России, МЧС России.

Статистический анализ проводился с использованием стандартных сравнительных методов обработки информации. Рассчитывалось среднее значение по целевым показателям. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы SPSS 23.0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации. Для параметров с нормальным распределением рассчитывалось среднее значение и стандартная ошибка среднего значения. Достоверными считали результат статистических исследований при вероятности ошибки р <0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Анализ и корректировка целевых показателей федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» в связи с пандемией COVID-19

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 31.10.2018 № 12888 учитываются данные о таких показателях экспорта медицинских услуг как «количество пролеченных иностранных граждан, тыс. чел.» и «увеличение объема экспорта медицинских услуг не менее чем в четыре раза по сравнению с 2017 г. (до 1 млрд долл. США в год)». В ходе реализации федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» формируются ежемесячные и ежеквартальные отчеты. Ежеквартальные отчеты формируются нарастающим итогом.

В рамках федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» разработана линейка прогностических показателей за период с 2017 по 2024 г. (табл. 1). С развитием пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в целях обеспечения безопасности государства, защиты здоровья населения и нераспространения новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации в соответствии с Законом РФ от 01.04.1993 № 4730-I «О Государственной границе Российской Федерации», Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», Федеральным законом от 15.08.1996 № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» и Соглашением между Российской Федерацией и Республикой Беларусь об обеспечении равных прав граждан Российской Федерации и Республики Беларусь на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства на территориях государств-участников Союзного государства от 24.01.2006, 16 марта 2020 г. вышло распоряжение Правительства Российской Федерации № 635-р, которое ограничивает въезд в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства, в том числе прибывающих с территории Республики Беларусь, а также граждан Республики Беларусь. В этой связи были внесены корректировки в значения показателей (рис. 1 и 2).

Значение показателя «количество пролеченных иностранных граждан» на 2020 г. было скорректировано с 696 тыс. чел. до 600 тыс. чел.; на 2021 год показатель остался неизмененным – 828 тыс. чел. Значение показателя «увеличение объема экспорта медицинских услуг» на 2020 г. было скорректировано с 580 млн до 193 млн долл. США; на 2021 г. – с 690 млн до 348 млн долл. США.

Сравнительный анализ фактических данных целевых показателей представлен в таблице 2.

Анализ показал, что в период до развития пандемии и введения ограничительных мер за I квартал 2020 г. количество иностранных граждан, получивших медицинскую помощь на территории Российской Федерации, составило 556,7 тыс. чел.; значение объема медицинских услуг составило 145 млн долл. США. По сравнению с 2019 г. отмечается прирост количества пролеченных иностранных граждан на 357,17 тыс. чел. и увеличение объема экспорта медицинских услуг на 11,25 млн долл.

Была выполнена оценка вклада стационарной и амбулаторной помощи в достижение целевых показателей по самым востребованным профилям среди иностранных граждан. В 2019 г. по профилям «офтальмология», «травматология» и «checkup » преобладала амбулаторная помощь как по количеству иностранных граждан, так и по объему оказанных медицинских услуг. По профилю «акушерство и гинекология» в большинстве случаев самой востребованной оказывалась стационарная помощь по данным обоих показателей. В 2020 г. распределение по профилям сильно варьируется. В рамках количественного показателя преобладает амбулаторный вид помощи среди таких профилей, как «офтальмология», «травматология», «акушерство и гинекология» и «check-up». Стационарный вид помощи внес существенный вклад в объем оказанных медицинских услуг иностранным гражданам. Самым востребованными профилями в рамках стационарной помощи оказались «травматология», «акушерство и гинекология».

В сложившихся условиях увеличился средний чек по медицинским организациям. Средний чек по оказанным медицинским услугам иностранным гражданам по результатам 2020 г. составил 270,28 долл. США. В сравнении с 2019 г. средний чек вырос на 43%.

Влияние пандемии сильно сказалось на функционировании НМИЦ. Так, объем экспорта медицинских услуг за 2020 г. упал на 88% по сравнению с 2019 г. За 2020 г. количество иностранных пациентов, получивших медицинские услуги, составило 17,8 тыс. человек, а объем услуг – 9,39 млн долл. США.

В течение последнего десятилетия большая часть развитых и развивающихся стран в целях повышения доступности медицинских услуг активно используют новейшие технологии, включая телемедицинские консультации. Так, в США количество телемедицинских консультаций увеличивается ежегодно на 50% [5]. Также эксперты подчеркивают, что одной из наиболее перспективных точек роста экспорта медицинских услуг в условиях пандемии является увеличение экспорта телемедицинских услуг.

В настоящее время реализация экспорта телемедицинских услуг затруднительна в Российской Федерации. Необходимыми условиями осуществления экспорта медицинских услуг с применением телемедицинских технологий является обеспечение дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификация и аутентификация указанных лиц с использованием единой системы идентификации и аутентификации (далее – единая система), согласно п. 6 ст. 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ9.

Согласно п. 9 правил использования федеральной государственной информационной системы «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме», утвержденных постановлением Правительства РФ от 10.07.2013 № 584, регистрация в единой системе иностранных граждан или лиц без гражданства, юридических лиц, органов и организаций, должностных лиц органов и организаций, а также информационных систем осуществляется в соответствии с требованиями к единой системе, утвержденными Министерством цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации. Поскольку указанные требования в настоящий момент не разработаны, оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий иностранным гражданам в медицинских организациях Российской Федерации в настоящее время затруднительно.

Также необходимо учитывать, что при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий иностранным гражданам предварительно должны быть проработаны следующие вопросы:

• гармонизация международных стандартов кодирования, словарей и классификаторов медицинской информации, используемых при передаче информации с помощью информационно-компьютерных технологий и телемедицины зарубежных стран, обеспечение их соответствия российским отраслевым стандартам;
• определение вопросов ответственности консультирующей медицинской организации, а также запрашивающей консультацию медицинской организации или гражданина иностранного государства при оказании медицинских услуг с применением телемедицинских технологий;
• выработка стандартизированных требований к наборам информации, направляемым на консультацию с применением телемедицинских технологий, в том числе требований к параметрам медицинских изображений (формат, разрешение, разрядность цветовой кодировки, др. параметры) для различных методов медицинской визуализации (КТ, МРТ и др.);
• решение вопросов оплаты оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

В рамках реализации федерального проекта «Развитие единого контура информатизации и организации здравоохранения», входящего в состав национального проекта «Здравоохранение», осуществляется внедрение информационных технологий в систему Российского здравоохранения. Таким образом, система электронных медицинских карт уже активно применяется в целом ряде российских медицинских организаций. Одновременно с этим отсутствие системы электронных медицинских карт не является барьером для развития экспорта медицинских услуг.

Выводы

По итогам проведенного анализа можно сделать следующие выводы:

• число иностранных граждан, прибывших на лечение в Российскую Федерацию в 2020 г., значительно сократилось по сравнению с 2019 г. При этом анализ показал, что за I квартал 2020 г. – в период до развития пандемии и введения ограничительных мер, – количество иностранных граждан, получивших медицинскую помощь на территории Российской Федерации, составило 556,7 тыс. чел.; показатель объема медицинских услуг составил 145 млн долл. США. По сравнению с 2019 г. отмечается прирост показателя «количество пролеченных иностранных граждан, тыс. чел.» на 357,17 тыс. чел.;
• интерес иностранных граждан к медицин ским услугам Российской Федерации возрос. За 2020 г. на веб-сайте russiamedtravel.ru, посвященному медицинскому туризму, зафиксировано более 45 тыс. посетителей.
• в 2020 г. объем экспорта медицинских услуг НМИЦ сократился на 88%, одновременно с этим иностранные пациенты проявляют наибольший интерес именно к НМИЦ (в среднем – 60 переходов с портала russiamedtravel.ru на сайты НМИЦ в сутки);
• в условиях пандемии, а также с учетом международных тенденций, следует развивать телемедицинские услуги, однако для этого необходима гармонизация соответствующих нормативных правовых актов Российской Федерации.

_______________________________________________________________________

1 Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года».
2 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 16.03.2020 № 635 «О временном ограничении въезда в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства, в том числе прибывающих с территории Республики Беларусь, а также граждан Республики Беларусь».
3 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 06.06.2020 № 1511-р «Об утверждении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации».

4 Комплекс мер по увеличению объема экспорта медицинских услуг, утвержденный 01.02.2020 руководителем федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг», заместителем министра здравоохранения Российской Федерации О.О. Салагаем. URL: https://static-2.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/306/original/ Комплекс_мер_1_.02.2020_г..pdf.pdf?1588849034 (дата обращения: 12.02.2021).
5 Форма федерального статистического наблюдения № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению» (ФФСН № 62) в редакции приказа Росстата от 26.11.2019 № 701.
6 Форма федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации» (ФФСН № 30) в редакции приказа Росстата от 30.12.2019 № 830.
7 Форма федерального статистического наблюдения № 1-МЕД «Сведения об осуществлении медицинской деятельности в отношении нерезидентов» (ФФСН № 1-МЕД), утвержденная Указанием Банка России от 25.11.2019 № 5328-У.

8 Постановление Правительства РФ от 31.10.2018 № 1288 (ред. от 10.07.2020) «Об организации проектной деятельности в Правительстве Российской Федерации» (вместе с «Положением об организации проектной деятельности в Правительстве Российской Федерации»).

9 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

1. General Agreement on Trade in Services // World Trade Organization: [website]. – URL: https://www.wto.org/english/ docs_e/legal_e/26gats.pdf (date of request: 05.02.20218).
2. Экспорт медицинских услуг как драйвер формирования национальной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности / С.И. Грин, К.К. Крюкова, И.В. Иванов [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2020. – Т. 28. – № 3. – С. 459-463.
3. Medical Tourism Market Size, Share & Trends Analysis Report by Country (Turkey, Costa Rica, Thailand, India, Mexico, Singapore, Brazil, Malaysia, Taiwan, Colombia, South Korea), And Segment Forecasts, 2019–2026: research report // Grant view research: [website]. – URL: https:// www.grandviewresearch.com/ industry-analysis/medical-tourismmarket (date of request: 05.02.2021).
4. Impact assessment of the COVID-19 outbreak on international tourism // UNWTO: [website]. – URL: https://www.unwto.org/ impact-assessment-of-the-covid-19-outbreak-on-internationaltourism (date of request: 05.02.2021).
5. Dorsey E.R. Telemedicine 2020 and the next decade [Electronic Resource] / E.R. Dorsey, E.J. Topol // Lancet. – 2020; Mar 14; 395 (10227): 859. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30424-4. PMID: 32171399. – Access mode: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32171399/