Background.

Доступность медицинской помощи активно изучается отечественными авторами. Только за последние два года в системе РИНЦ опубликовано более 100 работ, посвященных доступности медицинской помощи. Круг вопросов, которые затрагивают российские исследователи чрезвычайно широк: обзор состояния доступности, социального неравенства при получении помощи, влияния организационных технологий при оказании разных видов, профилей помощи, при различных состояниях и заболеваниях, на разных уровнях здравоохранения, изучение общественного и профессионального мнения. Среди работ, направленных на оценку доступности медицинской помощи, преобладают данные социологических опросов населения [1–4]. Работы, изучающие мнение профессионального сообщества о доступности медицинской помощи, часто сводятся к констатации врачами фактов низкой осведомленности пациентов о медицинских аспектах диагностики и лечения или недостатков организации медицинской помощи [5]. Единичные исследования определяют взаимосвязь показателей доступности помощи и отношения врачей к повышению профессиональных навыков, удовлетворенности условиями труда [6]. Интересны работы, показывающие одновременную оценку доступности медицинской помощи врачами и пациентами. Причем в одном исследовании пациенты оценивают доступность ниже [7], чем врачи, а в другом – противоположные результаты [8]. Сравнение оценки доступности медицинской помощи, которую дали организаторы здравоохранения, врачи и население демонстрирует более оптимистичный взгляд управленцев по сравнению с врачами и населением [3]. Лучшую оценку доступности дают эксперты здравоохранения, чем пациенты в отношении высокотехнологичной помощи [9]. Более того, имеются данные, что потребность в высокотехнологичной помощи при отдельных заболеваниях удовлетворяется полностью на уровне отдельной медицинской организации [10]. Однако другие исследования демонстрируют увеличение потребности в высокотехнологичной медицинской помощи при следовании новым клиническим рекомендациям [11].

Возможность бесплатного получения вы сокотехнологичной медицинской помощи, единый порядок направления и расширение сети федеральных центров [12], инновационные подходы планирования [13] предполагают обеспечение ее доступности для россиян. Но обзор публикаций обнаруживает дезинтеграцию вертикали организации высокотехнологичной помощи по некоторым профилям [14] и даже перерождение доступности из характеристики качества в предиктор хронических заболеваний [15]. Значимость указанных проблем доступности наиболее дорогостоящей помощи возрастает на фоне сведений о том, что 44% населения отказываются от лечения в силу своей финансовой несостоятельности [16].

В этой связи изучение доступности высокотехнологичной помощи должно приобрести перманентный характер, а изучение мнений населения и врачей позволит повысить объективность результатов оценки [17] на фоне существующего недоверия россиян к медицинским институциям [18,19].

Цель исследования

Целью настоящего исследования стало изучение мнения врачей и пациентов о доступности высокотехнологичной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Материалы и методы

Настоящее исследование было реализовано в течение 21 месяца. В рамках исследования проводился опрос врачей и пациентов по оценке доступности высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Анкета для врачей была размещена на независимом бесплатном портале Яндекс формы. Опрос проводился в заочной форме среди обучающихся на циклах дополнительного профессионального образования в Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. Анкета содержала три вопроса в паспортной части (число лет медицинского стажа, первая медицинская специальность, стаж работы в должности руководителя подразделения или медицинской организации), а также 14 утверждений в отношении доступности высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) с пятибалльной шкалой Лайкерта, где 1 означало полностью не согласен, 2 – не согласен, 3 – и согласен, и не согласен, 4 – согласен, 5 – полностью согласен.

Все утверждения в отношении доступности ВМП носили положительный характер, соответственно более высокий балл по отдельным утверждениям, как и более высокий средний балл, демонстрировали лучшую оценку доступности ВМП респондентами.

Общее число врачей, участвовавших в опросе, составило 414 человек, из них 116 на момент опроса занимали должность руководителя подразделения медицинской организации или руководителя, заместителя руководителя медицинской организации. Средний медицинский стаж в группе врачей составил 20,7 ± 11,9 лет, средний медицинский стаж в группе руководителей медицинских подразделений и организаций – 36,8 ± 6,9 лет, стаж работы в должности руководителя подразделения/организации – 21,6 ± 7,8 лет.

Для опроса пациентов респонденты были предварительно разделены на две группы. В первую вошли пациенты, которые получали ВМП (по сведениям медицинских амбулаторных карт). Во второю группу вошли лица, в медицинских картах амбулаторного больного которых не было сведений о получении ВМП. Опрос респондентов обеих групп проводился очно по телефону. После опроса численность групп была скорректирована, так как некоторые респонденты второй группы указали на факт получения бесплатной ВМП. В опросе пациентов участвовало 574 пациента-респондента (266 пациентов в первой группе, 308 – во второй). Отбор медицинских карт амбулаторного больного проводился методом случайного выбора. В общей сложности было просмотрено 1674 карт амбулаторного больного.

Анкета для опроса пациентов содержала пять вопросов в паспортной части (возраст, пол, образование, получали ли ВМП, какую (профиль) ВМП получали), четыре утверждения для оценки материального положения семьи с вариантами: «денег не хватает даже на продукты питания и одежду»; «денег хватает только на продукты питания и одежду»; «всегда можем купить продукты, одежду, бытовую технику и мебель, но на машину или квартиру придется долго копить»; «денег достаточно, чтобы ни в чем себе не отказывать», и 14 утверждений в отношении доступности ВМП с пятибалльной шкалой Лайкерта, использованные в анкете врачей.

Средний возраст пациентов в первой группе – 51,1 ± 12,8 лет, во второй группе – 54,3 ± 11,9 лет (t = 3,2 р = 0,002). В первой группе доля мужчин 75,9%, во второй группе – 44,2%. В первой группе лиц с высшим образованием 47,7%, средним – 38,4%, неоконченным средним – 13,9%. Во второй группе с высшим образованием 33,1%, средним – 32,2%, неоконченным средним – 34,7%. ВМП по профилю ССХ получили 34,2% респондентов, травматология – 21,1%, онкология – 12%, офтальмология – 9,0%, нейрохирургия – 7,1%, урология – 3%, иные – 13,6%. О материальном положении семьи в первой группе 5,3% пациентов ответили, что денег не хватает на продукты питания и одежду (крайне низкий доход), 14,7% – хватает только на продукты питания и одежду (низкий доход), 68,0% – всегда могут купить продукты, одежду, бытовую технику и мебель, но на машину или квартиру придется долго копить (средний доход), 12,0% – денег достаточно, чтобы ни в чем себе не отказывать (высокий доход). Во второй группе 13,6% указали, что денег не хватает на продукты питания и одежду, 43,2% – хватает только на продукты питания и одежду, 27,9% – всегда могут купить продукты, одежду, бытовую технику и мебель, но на машину или квартиру придется долго копить, 15,3% – денег достаточно, чтобы ни в чем себе не отказывать.

Сравнение оценки доступности ВМП проводилось по четырем группам: руководители подразделений и медицинских организаций, врачи, пациенты, получившие ВМП, пациенты, не получавшие ВМП.

Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения SPSS. Данные были проверены на равномерность распределения, был проведен частотный анализ, расчет средних и медианы. Сравнение средних по независимым группам выполнялось по критерию Стьюдента и путем однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), где значимым считались расхождения при р < 0,05. Для определения влияния социально-демографических признаков в обозначенных группах на оценку доступности ВМП применялся корреляционный анализ: коэффициенты Спирмена, Пирсона, частная корреляция.

Результаты исследования

Первая и вторая группа (врачи).

Средняя оценка доступности ВМП в группе врачей составила 2,9 ± 0,61 при медиане 2,9, в группе руководителей медицинских подразделений и организаций – 3,8 ± 0,13 при медиане 3,9 (разница значима t = 15,3 р < 0,001). По отдельным вопросам средняя оценка в группах врачей и руководителей также различна, кроме вопроса 4 (табл. 1).

В группе врачей и группе руководителей медицинских подразделений и организаций корреляции общего медицинского стажа с оценкой доступности не обнаружено (–0,007 р = 0,9 и –0,22 р = 0,8, соответственно), но в группе руководителей есть сильная корреляция управленческого стажа с оценкой доступности (0,7 р < 0,001).

Обнаружено значимое различие оценки доступности между группами врачей по специальностям (р < 0,001). Частная корреляция при исключении стажа оставляет наличие значимой связи среднего балла оценки доступности ВМП и специальности врача (0,3 р < 0,001). Врачи, которые указали первой медицинской специальностью организацию здравоохранения, оценили доступность ВМП в 3,9 ± 0,63 балла, терапию – 3,6 ± 0,42, хирургию – 3,4 ± 0,04, неврологию – 3,4 ± 0,92, высшее медсестринское образование – 3,1 ± 0,07, стоматологию – 2,9 ± 0,02, педиатрию – 2,6 ± 0,49, урологию – 2,5 ± 0,13, анестезиологию – 2,5 ± 0,03, дерматовенерологию – 2,2 ± 0,07 балла.

Третья группа (пациенты). В группе пациентов, получивших ВМП, средний балл оценки доступности ВМП равен 3,3 ± 0,63 при медиане 3,6. Мужчины в данной группе оценивают доступность ВМП выше (3,5±0,56), чем женщины 2,8 ± 0,54 (t = –8,9 р < 0,001).

У лиц с высшим образованием средний балл оценки доступности ВМП 3,3 ± 0,64, со средним образованием 3,4 ± 0,60, с неоконченным средним образованием (3,0 ± 0,63), корреляции между оценкой доступности и уровнем образования не обнаружено (0,07 р = 0,23).

Средний балл оценки доступности среди лиц с крайне низким доходом 1,9 ± 0,36, с низким доходом – 2,4 ± 0,19, средним доходом – 3,5 ± 0,39, высоким доходом – 3,3 ± 0,63 (р < 0,001).

Обнаружен разный средний балл доступности ВМП среди лиц, получавших ВМП по разным профилям (ССХ – 3,2 ± 0,61, травматология – 2,9 ± 0,54, онкология – 3,0 ± 0,74, офтальмология – 3,8 ± 0,04, нейрохирургия – 3,9 ± 0,02, урология – 3,8 ± 0,06, прочие – 3,9 ± 0,08 р < 0,001).

Обнаружена корреляция среднего балла оценки доступности с возрастом (0,4 р < 0,001), доходом (0,8 р < 0,001), полом (0,5 р < 0,001), профилем оказания ВМП (0,5 р < 0,001).

Самая сильная корреляция среднего балла оценки доступности пациентами, получавшими ВМП, – с доходом. Также обнаружена корреляция дохода с возрастом, полом и профилем оказания ВМП, профиля с возрастом и полом, возраста с полом. Частная корреляция при исключении возраста, пола и профиля оставляет наличие сильной связи среднего балла с доходом (0,8 р < 0,001), при исключении дохода, пола и профиля уменьшает силу связи среднего балла с возрастом (0,2 р = 0,001), при исключении дохода, возраста, профиля уменьшает силу связи среднего балла с полом (0,3 р < 0,001), при исключении дохода, пола и возраста связи профиля и среднего балла оценки доступности не обнаруживается (0,1 р = 0,11).

В группе мужчин и женщин, получивших ВМП, распределение уровня доходов следующее: среди женщин 7,8% имеют крайне низкий доход, 32,8% – низкий доход, 59,4% – средний доход, среди мужчин 4,5% имеют крайне низкий доход, 8,9% – низкий доход, 70,8% – средний, 15,8% – высокий доход.

Среди лиц, получивших ВМП по профилю ССХ, крайне низкий доход имеют 5,5%, низкий – 14,3%, средний – 80,2%, по профилю травматология крайне низкий доход у 7,1%, низкий – у 37,5%, средний – у 55,4%, по профилю онкология крайне низкий доход у 15,6% опрошенных, низкий – у 15,6%, средний – у 68,8%, по профилю офтальмология и урология все респонденты указали средний доход, по профилю нейрохирургия средний доход у 15,8%, высокий – у 84,2%. Среди лиц, получивших ВМП по иным профилям, 55,6% респондентов указали средний доход, 44,4% – высокий.

Четвертая группа пациентов. В группе пациентов, не получавших ВМП, средний балл оценки доступности ВМП равен 2,9 ± 0,60 при медиане 2,9, что значимо меньше (t = –7,7 р < 0,001), чем в группе пациентов, получивших ВМП (3,3 ± 0,63) балла. По отдельным утверждениям, оценка доступности ВМП также ниже у респондентов, не получавших ВМП, кроме четвертого вопроса. Средние баллы и значимость разницы по 14-ти утверждениям по двум группам пациентов представлена в таблице 2.

В группе лиц, не получавших ВМП, мужчины оценивают доступность ВМП в 3,0 ± 0,63 балла, женщины – 2,9 ± 0,57 (t = –8,9 р < 0,001). Лица с неоконченным средним образованием оценивают доступность ВМП в 3,0 ± 0,64 балла, средним – 2,9 ± 0,59, высшим – 2,9 ± 0,57. Респонденты с крайне низким доходом оценивают доступность ВМП на 1,9 ± 0,06 баллов, низким – 2,7 ± 0,22, средним – 3,3 ± 0,28, высоким – 3,9 ± 0,03 балла.

В группе лиц, не получавших ВМП, обнаружена корреляция средней оценки доступности ВМП с полом (0,1 р = 0,03) и доходом (0,9 р < 0,001). Не обнаружено корреляции средней оценки доступности ВМП с возрастом (0,03 р = 0,63), образованием (0,1 р = 0,08). Между полом и доходом в четвертой группе пациентов корреляции не обнаружено (0,05 р = 0,37).

Discussion.

Оценка доступности ВМП, предоставляемой в рамках оказания бесплатной медицинской помощи, наиболее высокая в группе руководителей медицинских подразделений и организаций (3,8 ± 0,13). Наибольшее расхождение между врачами и руководителями вызвали утверждения об отсутствии:

• непрямых расходов пациента (взятки или иные неофициальные платежи) при оказании бесплатной ВМП;
• влияния на доступность ВМП места проживания;
• влияния должностного статуса и финансового благополучия на время ожидания, выбор медицинской организации, доброжелательность персонала, профессионализм врачей, условия пребывания;
• влияния пожилого и старческого возраста на направление и время ожидания;
• ухудшения здоровья при ожидании ВМП;
• скрытых платежей при направлении.

Разногласия отсутствовали только в вопросе принятия во внимание возможности пациента нести транспортные расходы при направлении на ВМП: обе группы оценили ее на менее, чем три балла из пяти максимальных (т.е. финансовые возможности пациента игнорируются).

Наихудшим образом врачи оценили (2,5 ± 0,73) утверждение, что оказание бесплатной ВМП гражданам РФ не требует от пациента дополнительных прямых расходов, связанных с медицинской помощью (оплата медицинских изделий, диагностических или лечебных вмешательств). Надо заметить, что у руководителей это утверждение также имело одну из самых низких оценок (2,9 ± 0,66).

В оценке доступности ВМП медицинскими работниками замечено влияние управленческого стажа. Учитывая, что опрос врачей проводился анонимно и на независимом бесплатном онлайн сервисе, лучшая оценка доступности ВМП может быть связана с лучшим знанием организации ВМП руководителями. Хотя это предположение не подтверждается исследованием осведомленности организаторов здравоохранения и врачей других специальностей в вопросах организации ВМП [20, 21]. Данные исследования выявили, что осведомленность руководителей медицинских организаций ниже, чем врачей (9,65 балла и 9,74, соответственно).

Понять истинную причину лучшей оценки доступности ВМП руководителями медицинских подразделений и организаций возможно через одновременный опрос доступности и оценку знаний в одной группе респондентов, а также введения утверждений, позволяющих выявить социально желательные ответы и низкую валидность ответов.

Интересно обнаружение влияния профиля специальности врача на оценку доступности ВМП (0,3 р < 0,001). В отсутствие влияния стажа на средний балл опроса причина обнаруженной разницы оценки в рамках настоящего исследования не ясна. Гипотеза о том, что разная оценка обусловлена уровнем знаний врачей об организации ВМП, требует подтверждения. Формат анкеты не содержал вопроса о текущем профиле работы врача, чтобы максимально обеспечить анонимность респондентов. В анкете содержался вопрос только о первой специальности врача. Однако обнаруженная корреляция профиля оказания ВМП с оценкой доступности пациентов говорит о необходимости введения в опросник графы о текущем профиле работы врача. Возможно, что разница в оценках обусловлена отличием профессионального опыта направления и/или оказания ВМП. Данная гипотеза нуждается в подтверждении с помощью введения в анкету вопроса о частоте направления и оказания ВМП в рамках собственной практики за определенный промежуток времени.

Меньшие баллы в отношении доступности ВМП в рамках бесплатного оказания медицинской помощи от врачей медицинских специальностей, традиционно считающихся более ориентированными на коммерческую деятельность (стоматологи – 2,9 ± 0,02, дерматовенерологи – 2,2 ± 0,07, урологи – 2,5 ± 0,13), вероятно, говорят об их недоверии к гарантиям бесплатной помощи. Связывать оценку доступности ВМП и уровень дохода врачей считаем необоснованным, так как в подобное распределение не укладываются результаты опросов хирургов, неврологов, педиатров и анестезиологов. Однако, признавая факт повышения доступности медицинской помощи при увеличении объемов гарантированной бесплатной помощи и повышении доходов медицинских специалистов, работающих в системе бесплатной медицинской помощи [22], следует регулярно оценивать доверие к гарантиям бесплатной помощи врачей, особенно работающих в государственной системе здравоохранения, а также искать причины падения уровня доверия врачей.

Пациенты, получившие ВМП, оценивают доступность ниже, чем руководители медицинских организаций (3,3 ± 0,63), но выше, чем врачи (2,9 ± 0,61) и пациенты, не получавшие ВМП (2,9 ± 0,60).

Интересно единодушие в оценке доступности ВМП при бесплатном оказании помощи между врачами и пациентами, не получавшими ВМП. Причем пациенты, как и врачи, хуже всего оценили утверждение, что оказание бесплатной ВМП не требует от пациента дополнительных прямых расходов, связанных с медицинской помощью (оплата медицинских изделий, диагностических или лечебных вмешательств). А лучше всего пациенты, не получавшие ВМП, как и врачи, оценили утверждение, что профессионализм врачей не зависит от занимаемой должности и финансового благополучия пациента и его родственников. Кстати, такое позитивное отношение пациентов к врачам созвучно с оценкой пациентами права врача на ошибку [23].

В рамках настоящего исследования обнаружена прямая связь уровня материального благополучия пациентов и оценки доступности ВМП при бесплатном оказании медицинской помощи. В обоих группах пациентов респонденты, считающие свое материальное положение благополучным, оценивали доступность бесплатной ВМП выше, чем лица, указавшие на худшее материальное положение. Обнаруженное различие и низкие оценки утверждений о не влиянии финансового благополучия на доступность бесплатной ВМП (вопросы №№ 3, 7, 9, 10) врачей (от 2,5 до 3,3 баллов) и пациентов с крайне низким и низким доходами (от 1,6 до 3,1) свидетельствуют о низкой доступности бесплатной ВМП для граждан с плохим материальным положением.

Сомнение в доступности бесплатной помощи для малообеспеченных граждан вызывает доля лиц с низким материальным благополучием из числа респондентов, получивших ВМП, особенно в разрезе профилей. В целом в группе респондентов, получивших ВМП, доля лиц с плохим материальным положением ниже (20,0%), чем среди респондентов, не получавших ВМП, (56,8%). Авторами не изучались медицинские документы респондентов, не получавших ВМП, на предмет необходимости данной помощи, – это станет задачей следующих исследований. Однако наличие сведений о том, что по профилям «нейрохирургия», «урология», «офтальмология» и др. среди получивших бесплатную ВМП не было лиц со сложным материальным положением, косвенно доказывает наше предположение о низкой доступности бесплатной ВМП для малообеспеченных граждан. В гипотезу, что среди лиц с низким достатком нет нуждающихся в ВМП, поверить сложно на фоне имеющихся данных об эпидемиологии и патогенезе заболеваний по данным профилям и полученным данным по профилям «CCХ», «травматология» и «онкология». Наибольшая доступность бесплатной ВМП для малообеспеченных граждан наблюдается по профилю «травматология», где доля лиц с сложным материальным положением превышает таковую в исследуемой группе респондентов, но меньше, чем в группе пациентов, не получавших ВМП (47,6%, 20% и 56,8% соответственно). Доля малообеспеченных граждан среди респондентов, получивших ВМП по профилю «ССХ» (19,8%) и «онкология» (31,2%), отражает долю таковых лиц в группе опрашиваемых респондентов (20,0%).

Следует отметить более позитивную оценку доступности бесплатной ВМП мужчинами, нежели женщинами. В первой группе пациентов влияние пола на оценку доступности ВМП снижается, но остается значимым, при исключении влияния таких факторов как возраст и доход, но во второй группе пациентов связи пола с доходом и возрастом не обнаружено. При этом разница в структуре уровня доходов между мужчинами и женщинами значительная: малообеспеченных женщин 53,0% (от числа лиц того же пола), мужчин – 30,5%, среднеобеспеченных женщин 38,1%, мужчин – 52,4%, высокообеспеченных женщин – 8,9%, мужчин – 17,2%. В рамках настоящего исследования понять причину более высокой оценки доступности ВМП мужчинами не представляется возможным, но данный факт требует дальнейшего изучения.

Conclusion.

Исследование по оценке доступности бесплатной ВМП показало, что руководители медицинских подразделений и организаций оценивают доступность ВМП выше врачей и пациентов; врачи и пациенты, не получавшие ВМП, оценивают доступность бесплатной ВМП одинаково и ниже, чем удовлетворительно, средняя оценка в группах 2,9 балла; малообеспеченные категории пациентов значительно хуже оценивают доступность бесплатной ВМП, а по ряду профилей среди пациентов, получивших ВМП, нет лиц с плохим материальным положением. Полученные результаты вкупе с данными отечественных исследователей об отказе населения от лечения из-за финансовой несостоятельности [16] свидетельствуют о необходимости устранения возможности получения скрытых платежей за направление, уменьшение ожидания, оказание бесплатной ВМП, а также возложения на пациентов дополнительных расходов со стороны государственной системы обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи.

1. Yuriev V.K., Moiseeva Karina E., Alekseeva A.V. et al. Estimation by parents of accessibility and quality of medical aid provided to children in out-patient conditions. Rossijskij pediatricheskij zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2019; 22(2): 93–98. [In Russian].
2. Vyalshina А.А. Quality of medical care to rural children in the assessment of their parents. Vestnik Saratovskogo gosudarstvennogo social'no-ekonomicheskogo universiteta (Vestnik of Saratov State Socio-Economic University). 2019; 4(78): 142–146. [In Russian].
3. Karpikova I.S. Quality and availability of medical services: population and health care experts’ opinions. Sociologicheskie issledovaniya (Sociological Research). 2015; 6: 53–57. [In Russian].
4. Atamuratova F.S., Sedenkov А.N. Equality and access in health services. Yuridicheskij fakt (Legal fact). 2020; 116: 91–93. [In Russian]
5. Lomakov S.Yu. Professional view of doctors on improving the organization of radiation research for cancer patients. Issledovaniya i praktika v medicine. (Research'n practical medicine journal). 2020; 7(3): 127–135. [In Russian].
6. Budarin S.S., Nikonov E.L., Elbek Iu.V. The relationship between doctors' points of view and indicators that characterize citizens' access to primary health care in Moscow. Problemy sotsial’noi gigieny, zdravoohraneniia I istorii meditsiny. 2020; 28(52): 1062–1067. [In Russian]
7. Sachek M.M., Zhilin A.D., Schaveleva M.V. et al. Availability and quality of health care according to opinion of patients and healthcare professionals from Mogilev REGION. Voprosy organizacii i informatizacii zdravoohraneniya. (Organization and informatization of health care). 2019; 1(98): 38–47. [In Russian].
8. Evstigneev S.V., Vasiliev V.V. Assessment of the quality of medical care in the hospital according to the criterion of satisfaction of patients and doctors. Nauchnye vedomosti Belgorodskogo universiteta. Seriya Medicina. Farmaciya. (Scientific bulletin of Belgorod University. Medicine series. Pharmacy). 2016; 19(240): 72–79. [In Russian].
9. Moukharyamova L.M., Saveleva Zh.V. Availability and fairness of health protection for elderly people (in popular and experts assessments). Sociologicheskie issledovaniya. (Sociological Research). 2019; 9: 136–145. [In Russian]
10. Fazlova I.K., Usanova A.A., Guranova N.N. et al. Availability of high-tech medical care for patients with decompensated forms of osteoarthritis deformans of major joints of lower limbs. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya (Modern problems of science and education). 2020; 2: 108–116. [In Russian].
11. Bova A.A., Ruda A.S. High-tech medical care – availability and unresolved issues. Voennaya medicina. (Military medicine). 2018; 4(49): 148–151. [In Russian].
12. Kochoubey A.V., Vergazova E.K. The procedure for referring patients and financial support for their high-tech medical care. Zdravoohranenie (Healthcare). 2012; 8: 68–73. [In Russian].
13. Pirogov M.V., Ogneva E.Yu. Innovative approaches to planning high-tech medical care. Buhuchet v zdravoohranenii. (Accounting in healthcare). 2019; 6: 60–69. [In Russian].
14. Perchov V.V. Показатели работы стационаров нейрохирургического профиля в 2017 году // Современные проблемы здраво охранения и медицинской статистики. – 2019. – № 1. – С. 91–104.
15. Petrov G.S., Krom I.L., Erugina M.V. The accessibility of nephrological care as a predictor of chronic diseases of kidneys. Sociologiya mediciny. (Sociology of Medicine) 2019; 18(2): 74–77. [In Russian].
16. Vyalykh N.A., Lubsky A.V., Krupenikova L.Sh. et al. Mental programs and modal models of social behavior in the South of Russia. Monograph M.: Social and humanitarian knowledge, 2017 .– 452 p. [In Russian].
17. Bereznikov A.V., Berseneva E.A., Shkitin S.O. Examination of the quality of medical care. Tutorial. M .: Svetlitsa, – 2019. 176 p. [In Russian].
18. Lekhtsier V.L., Gotlib A.S., Finkelshtein I.E. Medical choice of chronic patients in a large russian сity: situations, practices, factors. Sociologicheskij zhurnal (Sociological journal). 2019; 2(25): 78–98. [In Russian].
19. Kochoubey A.V., Elin D.V. Procedure for considering cases of sudden death. Zdravoohranenie (Healthcare). 2013; 9: 80–87. [In Russian].
20. Sandakov Ya.P., Lastovtskiy A.G., Kotchoubey V.V., Dorofeev A.A. Awareness of health managers about the order of citizens for rendering high-tech medical aid. Vestnik Roszdravnadzora. (Roszdravnadzor bulletin). 2020; 2: 57–61. [In Russian].
21. Sandakov Ya.P., Kochoubey V.V., Evdoshenko O.A. Knowledge of health care procedures by health managers. Sovremennye problemy zdravoohraneniya i medicinskoj statistiki. (Modern problems of health care and medical statistics). 2019; 4: 263–277. [In Russian].
22. Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. Oxford university press. 2003. – 233 p. ISBN 0-19-515809-1.
23. Konanykhina A.K., Komarov G.A., Kochoubey A.V. A room for mistake: views of patients and physicians on medical errors. Klinicheskaya praktika (Clinical practice). 2018; 9(3): 70–73. [In Russian].