Background.

В последние десятилетия на фоне бурного развития технологий регулярно публикуются данные о наступлении неблагоприятных событий при применении медицинских изделий (МИ) [1][2]. Очевидно, что в условиях разработки и внедрения в медицинскую практику новых МИ, постоянной модификации имеющихся возрастает актуальность накопления опыта их применения, в том числе негативного, предотвращения причинения вреда жизни и здоровью пользователей (граждан и медицинских работников). Ключевым инструментом в минимизации неблагоприятных событий является мониторинг безопасности МИ. Его цель – выявление и предотвращение побочных действий, не указанных в эксплуатационной документации, нежелательных реакций при применении МИ, особенностей взаимодействия МИ между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью пользователей при применении МИ.

Ускорение и упрощение процедуры регистрации для отдельных групп МИ, снижение административной нагрузки на субъекты обращения МИ (внедрение Росздравнадзором риск-ориентированного подхода к проведению контрольных мероприятий, смещение акцента с проверок на профилактику правонарушений) в последние годы накладывает на их руководителей дополнительную ответственность за организацию добросовестного выполнения сотрудниками обязанностей в рамках мониторинга безопасности МИ, повышает значимость работы в данном направлении.

Цель исследования

Выявить основные тенденции нормативного регулирования проведения мониторинга безопасности МИ, оценить их влияние на количество выявляемых Росздравнадзором новых данных по безопасности.

Материалы и методы

Проанализированы основные международные и национальные нормативные акты, регулирующие проведение мониторинга безопасности МИ. Изучены информационные письма о МИ, размещенные на официальном сайте Росздравнадзора1, опубликованные в 2015–2022 гг. Из общего числа записей о МИ за 7 лет (7703 ед.) выделены сообщения о новых данных по безопасности.

В исследовании применялись методы системного и логического анализа, сравнения и описания. Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью классических процедур и методов: данные представлены в виде абсолютных значений и долей от целого. Сравнение долей между несвязанными выборками осуществлялось критерием хи-квадрат.

Results.

Глобальное регулирование сбора и анализа данных по безопасности МИ. В условиях роста и глобализации рынка МИ ключевой задачей становится оптимизация взаимодействия всех субъектов их обращения. Формирование общих подходов к регулированию отношений в данной сфере, выработку единых определений, стандартов на всех этапах жизненного цикла МИ, в том числе на этапе применения, в последние десятилетия активно осуществляют Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Международный форум по регулированию медицинских изделий (IMDRF; International Medical Device Regulators Forum).

Так, в 2017 году опубликована глобальная рамочная модель ВОЗ по регулированию МИ2. Модель содержит правила надлежащей регуляторной практики, сформированные на основе опыта стран с развитым регулированием (США, ЕС, Швейцарии и других). В документе описаны стадии жизненного цикла МИ, сформирован понятийный аппарат, единые подходы к основным проблемам обращения, в том числе на пострегистрационном (пострыночном) этапе жизненного цикла МИ. Основным трендом становится уменьшение общего времени, затрачиваемого на внедрение в медицинскую практику безопасных и востребованных МИ, с одновременным укреплением контроля на пострегистрационном этапе, повышением эффективности сбора и анализа информации от пользователей, а в случае выявления дефектов (неисправностей) – принятия необходимых мер для недопущения их повторения. В рамках данного подхода в 2021 году ВОЗ издано «Руководство по пострегистрационному надзору за медицинскими изделиями, в том числе используемыми для диагностики in vitro»3. В руководстве ВОЗ под пострегистрационным надзором понимается комплекс мероприятий, проводимых производителями для сбора информации о применении МИ, анализ опыта их использования, а также для определения необходимости принятия тех или иных мер, направленных на повышение безопасности. Отмечается важность проведения производителями МИ анализа информации, получаемой в рамках «обратной связи», в первую очередь от медицинских организаций, а также использование механизмов упреждающего (проактивного) контроля.

В соответствии со стратегией IMDRF4, членом Руководящего комитета которого является Российская Федерация, опубликованной в сентябре 2020 года, к приоритетным направлениям развития регулирования пострегистрационного этапа жизненного цикла МИ относятся меры по совершенствованию мониторинга безопасности МИ:

• проработка терминов и кодов, используемых для сообщения о неблагоприятных событиях при применении МИ;
• разработка рекомендаций для создания и использования уникальных идентификаторов МИ (UDI) для эффективного сбора информации в рамках мониторинга безопасности МИ.

Одно из направлений глобального регулирования – создание единой номенклатуры (классификатора) МИ, которая бы использовалась большинством стран, – является крайне важным, в том числе для целей сбора и анализа данных по безопасности МИ, так как позволит систематизировать и более эффективно использовать разрозненные в настоящее время сведения [3].

Регулирование в рамках Евразийского экономического союза. Ведущими экономическими блоками, такими как Евразийский экономический союз (ЕАЭС), Европейский Союз (ЕС) и другими активно принимаются правила в сфере обращения МИ, осуществляется гармонизация требований законодательства государств-членов.

В целях создания единого рынка МИ в рамках ЕАЭС с 2012 года при Коллегии Евразийской экономической комиссии сформирована рабочая группа для подготовки общих подходов к регулированию обращения МИ. Основополагающим документом стало Соглашение о единых принципах и правилах обращения медицинских изделий (изделий медицинского назначения и медицинской техники) в рамках Евразийского экономического союза, заключенное 23 декабря 2014 года.5

В рамках указанного соглашения Советом Евразийской экономической комиссии, Коллегией Евразийской экономической комиссии в настоящее время принято несколько десятков решений об утверждении требований, критериев, правил в сфере обращения МИ, в том числе регулирующих проведение мониторинга безопасности МИ.

Проведение мониторинга безопасности МИ, зарегистрированных в соответствии с актами, составляющими право ЕАЭС, и находящихся в обращении на территории РФ, осуществляется в соответствии с законодательством ЕАЭС, в частности с Решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 22.12.2015 № 174 «Об утверждении Правил проведения мониторинга безопасности, качества и эффективности медицинских изделий»6. Документом определено, что целями мониторинга являются обеспечение безопасности пользователей, сохранение и укрепление здоровья населения, повышение качества оказания медицинской помощи, выявление и предотвращение побочных действий и нежелательных реакций, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации МИ, неблагоприятных событий (инцидентов), обращения МИ, не соответствующих утверждаемым Евразийской экономической комиссией общим требованиям безопасности и эффективности МИ, требованиям к их маркировке и эксплуатационной документации на них. Даны определения целому ряду понятий, таким как «неблагоприятное событие (инцидент)», «нежелательное событие», «серьезная угроза здоровью» и другим. Установлены принципы взаимодействия субъектов обращения МИ с уполномоченными органами государств-членов ЕАЭС, уполномоченных органов государств-членов ЕАЭС друг с другом в рамках мониторинга.

Уполномоченными органами государств-членов ЕАЭС осуществляется информационное взаимодействие в единой информационной базе данных мониторинга безопасности, качества и эффективности МИ, формирование и ведение которой в электронном виде осуществляется Евразийской экономической комиссией7. Такое взаимодействие направлено на:

• снижение издержек, связанных с обменом информацией о результатах мониторинга безопасности, качества и эффективности МИ, за счет создания общего информационного пространства в сфере обращения МИ;
• предотвращение обращения на территории ЕАЭС МИ, не соответствующих требованиям безопасности, качества и эффективности, за счет оперативного представления участникам общего процесса актуальной информации посредством интегрированной информационной системы внешней и взаимной торговли.

Российская Федерация, играя ведущую роль в разработке механизмов мониторинга безопасности, качества и эффективности МИ в ЕАЭС, активно совершенствует и гармонизирует с требованиями ЕАЭС национальное законодательство.

Регулирование в Российской Федерации. Основные принципы проведения мониторинга безопасности МИ в РФ определены в статье 96 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»8.

Мониторинг включает в себя сбор и анализ информации о неблагоприятных событиях, связанных с МИ, находящихся в обращении на территории РФ, на всех этапах обращения МИ, выявленных как на территории РФ, так и других государств, принятие соответствующих решений уполномоченным органом (Росздравнадзором), которые размещаются на его сайте.

Все субъекты обращения МИ обязаны сообщать в Росздравнадзор о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации МИ, нежелательных реакциях при его применении, особенностях взаимодействия МИ между собой, фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации МИ в течение двадцати рабочих дней со дня выявления. Невыполнение указанной обязанности влечет привлечение к административной ответственности.

В рамках мониторинга в каждом конкретном случае Росздравнадзору при участии производителя и экспертного учреждения необходимо установить наличие (отсутствие) причинно-следственной связи между применением МИ и развитием выявленных неблагоприятных событий, принять в случае необходимости меры по предотвращению причинения вреда жизни и здоровью граждан и медицинских работников (например, приостановление применения МИ (модели (варианта) исполнения, партии или серии МИ). Далее, в зависимости от результатов контрольных и других мероприятий, производителю может быть предложено разработать и принять комплекс мер, направленных на исключение возможности в дальнейшем возникновения подобных событий.

В 2020–2021 гг. усовершенствованы механизмы мониторинга безопасности МИ, в частности, определены этапы, сроки, регламентированы действия участников, в первую очередь, производителей.

Можно выделить следующие основные нововведения:

• утверждена классификация неблагоприятных событий, связанных с обращением МИ9;
• введена обязанность для производителя (его уполномоченного представителя) для МИ класса потенциального риска применения 3, а также МИ, имплантируемых в организм человека класса потенциального риска применения 2б, проводить мониторинг безопасности и клинической эффективности после регистрации (клинический мониторинг) с предоставлением в Росздравнадзор отчетов10;
• расширен список источников получения Росздравнадзором информации для осуществления мониторинга безопасности МИ (информационные системы в сфере здравоохранения, интернет-сайты зарубежных регуляторных органов в сфере обращения МИ, представляемые производителями результаты клинического мониторинга МИ класса потенциального риска применения 3, а также имплантируемых в организм человека МИ классов 2)11;
• определены обязанности производителей МИ по своевременному предоставлению информации (уведомлений по безопасности МИ10, программ корректирующих мероприятий11) в доступной форме для неограниченного круга пользователей;
• к обязанностям медицинских организаций в рамках мониторинга отнесено направление сообщений о неблагоприятных событиях не только в Росздравнадзор, но и производителю (его уполномоченному представителю);
• создание информационной системы «Регистр пациентов с имплантированными медицинскими изделиями».

Анализ сообщений о новых данных по безопасности МИ за 2015–2022 гг. показывает, что их количество за указанный период возросло, существенно (р < 0,05) увеличилась их доля в общей структуре информационных писем о МИ Росздравнадзора (рисунок), что свидетельствует об эффективности механизмов мониторинга безопасности МИ.

Conclusion.

Рост и глобализация рынка МИ, необходимость обеспечения безопасности их применения обусловливают общий вектор развития регулирования на всех уровнях, включая законодательство Российской Федерации, – усиление внимания к сбору и анализу данных по безопасности на пострегистрационном этапе с расширением функций и повышением ответственности производителей, формирование эффективных механизмов мониторинга безопасности МИ.

Отмечается рост числа сообщений Росздравнадзора о выявляемых данных по безопасности МИ, их доли в общей структуре информационных писем Росздравнадзора за последние 7 лет, что способствует повышению их безопасного применения.

Дальнейшее совершенствование нормативной базы, направленное на предупреждение, выявление и предотвращение рисков причинения вреда жизни и здоровью граждан при применении МИ, сообщение медицинскими организациями о неблагоприятных событиях при оказании медицинской помощи, использование ими новых данных по безопасности применительно к имеющимся МИ остаются важнейшими задачами в рамках повышения безопасности медицинской деятельности.

_____________________________________________________________________

1 URL: https://roszdravnadzor.gov.ru.

2 Глобальная рамочная модель ВОЗ по регулированию медицинских изделий, в том числе медицинских изделий для диагностики in vitro: офиц. текст [Электронный ресурс]. – URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/352256?locale-attribute=ru& (дата обращения: 01.03.2023).

3 Руководство по пострегистрационному надзору за медицинскими изделиями, в том числе используемыми для диагностики in vitro [Guidance for post-market surveillance and market surveillance of medical devices, including in vitro diagnostics]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2021 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

4 IMDRF Strategic Plan 2021-2025. 25 September 2020 [Электронный ресурс]. – URL: http://www.imdrf.org/docs/imdrf/final/procedural/imdrf-proc-n39-strategic-plan-200925.pdf (дата обращения: 01.03.2021).

5 Соглашение о единых принципах и правилах обращения медицинских изделий (изделий медицинского назначения и медицинской техники) в рамках Евразийского экономического союза. (Заключено в г. Москве 23.12.2014).

6 Решение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 22.12.2015 № 174 «Об утверждении Правил проведения мониторинга безопасности, качества и эффективности медицинских изделий»: офиц. текст [Электронный ресурс]. – URL: https://base.garant.ru/71296496/(дата обращения: 11.03.2023).

7 Распоряжение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 12.11.2018 № 177 «О введении в действие общего процесса “Формирование, ведение и использование единой информационной базы данных мониторинга безопасности, качества и эффективности медицинских изделий”»: офиц. текст [Электронный ресурс]. – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_311222/ (дата обращения: 06.03.2023).

8 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: офиц. Текст [Электронный ресурс]. – URL: https://base.garant.ru/12191967/aa57c2128bfc4a5ccfe4faafe888d6af/ (дата обращения: 06.03.2023).

9 Приказ Росздравнадзора от 20.05.2021 № 4513 «Об утверждении классификации неблагоприятных событий, связанных с обращением медицинских изделий»: офиц. текст [Электронный ресурс]. – URL: http://ivo.garant.ru/#%2Fdocument%2F400884307%2Fparagraph%2F59%3A4 (дата обращения: 11.03.2023).

10 Приказ Минздрава России от 19.10.2020 № 1113н «Об утверждении Порядка сообщения субъектами обращения медицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий»: офиц. текст [Электронный ресурс]. – URL: https://base.garant.ru/75011335/ (дата обращения: 06.03.2023).

11 Приказ Минздрава России от 15.09.2020 № 980н «Об утверждении Порядка осуществления мониторинга безопасности медицинских изделий»: офиц. текст [Электронный ресурс]. – URL: https://base.garant.ru/74848249/#block_1000 (дата обращения: 06.03.2023).

1. Hauser R.G., Abdelhadi R., McGriff D., Retel L.K. Deaths caused by the failure of Riata and Riata ST implantable cardioverterdefibrillator leads // Heart Rhythm, 2012; 9: 1227–1235.
2. Collett D.J., Rakhorst H., Lennox P., Magnusson M., Cooter R., Deva A.K. Current Risk Estimate of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Textured Breast Implants // Plast Reconstr Surg. 2019 Mar; 143(3S A Review of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma): 30S-40S.
3. Вопросы регистрации медицинских изделий и мониторинга их безопасности при медицинском применении в различных странах / Е.М. Астапенко, А.А. Камалетдинова, А.В. Колоколов, Д.В. Огнерубов // Биоэкономика: доктрина, законодательство, практика : монография. – Москва: Общество с ограниченной ответственностью «Проспект», 2021. – С. 271–311.