Последние годы ознаменовались активно происходящими процессами реформирования патологоанатомической службы. Актуальность происходящих преобразований продиктована наличием ряда серьезных проблем, решение которых необходимо для обеспечения развития службы и выполнения ею важнейшей координирующей роли в обеспечении качества медицинской помощи всеми клиническими подразделениями системы здравоохранения [1]. К числу актуальных проблем относится, в частности, низкий уровень материально-технической базы. Однако наиболее серьезной проблемой службы в настоящее время является выраженный недостаток врачебных кадров [2]. По данным отраслевых аналитических докладов Министерства здравоохранения РФ, только за истекший год штатная обеспеченность патологоанатомических бюро и отделений (ПАБ/ПАО) снизилась с 55,7% в 2017 г. до 52,0% 2018 г. В целом по стране нехватка врачей-патологоанатомов в настоящее время составляет около 2900 специалистов, при этом коэффициент совместительства достигает 2,5 [3].

Сложившаяся ситуация бросает вызов обеспечению качества работы врачей патологоанатомической службы. При этом вопросы оценки качества работы врачей-патологоанатомов, в отличие от врачей-клиницистов, изучены в гораздо меньшей степени. В настоящее время из-за отсутствия соответствующего нормативного обеспечения, а также эффективных механизмов контроль качества работы врачей-патологоанатомов фактически не осуществляется [4].

Между тем потребность в решении данной проблемы делает актуальным поиск факторов, в наибольшей степени влияющих на уровень качества профессиональной деятельности врачей патологоанатомической службы. Слабая укомплектованность службы специалистами и обусловленная ею повышенная нагрузка врачей делает определение ведущих факторов очевидным. Качество результатов профессиональной деятельности врача любой специальности во многом зависит от его нагрузки [5]. Невозможность в скором времени решить проблему укомплектованности службы специалистами выводит на первый план потребность обеспечить максимально эффективное распределение нагрузки между врачами на уровне отдельно взятого ПАО/ПАБ [6].

В свою очередь, важным этапом на пути решения проблемы распределения нагрузки внутри коллектива отдельного подразделения патологоанатомической службы является анализ мнения ее представителей, реализованный с использованием социологического метода исследования [7]. Нами было проведено социологическое исследование проблемы распределения нагрузки между врачами на уровне ПАО/ ПАБ, в процессе которого было проведено анкетирование патологоанатомов Иркутской области с использованием специально разработанных для этого анкет. Статистическая обработка полученных результатов включала в себя оценку доверительных границ по общепринятой методике при р<0,05 [7].

В анкетировании принял участие 51 врач патологоанатомической службы Иркутской области, что составило 89,5% от их общего количества в данном субъекте РФ на момент проведения исследования. Среди опрошенных 37,3±13,5% составили мужчины и 62,7±13,5% женщины. Возрастная структура опрошенных выглядела следующим образом: наиболее многочисленной возрастной группой были врачи-патологоанатомы в возрасте 50-59 лет, составившие 23,5±11,9%; второе место поделили специалисты двух возрастных групп – 40–49 лет и 60 лет и старше, на каждую из которых приходилось по 21,6±11,5%. Третье место принадлежало врачам в возрасте 30–39 лет, которых оказалось 19,6±11,1%. На последнем месте оказались молодые специалисты в возрасте до 30 лет, составившие 13,7±9,6%.

Структура респондентов в зависимости от длительности работы в медицинских организациях продемонстрировала преобладание специалистов со стажем 30 и более лет (29,4±12,8%). Далее в порядке уменьшения удельного веса следовали врачи со стажем 20–29 лет (27,5±12,5%), 10-19 лет (23,5±11,9%) и, наконец, молодые специалисты, чья длительность профессиональной деятельности не превышала десяти лет, доля которых составила 19,6±11,1%. Из опрошенных врачей 23,5±11,9% респондентов в разное время являлись сотрудниками кафедры патологической анатомии ИГМУ, что свидетельствует о высоком уровне их квалификации. При этом анализ структуры квалификационных характеристик опрошенных продемонстрировал равный и достаточно высокий удельный вес специалистов с высшей квалификационной категорией и врачей без категории, при этом на каждую из соответствующих групп пришлось по 43,1±13,9%. В то же время патологоанатомы с первой квалификационной категорией составили 9,8±8,3%, со второй – 3,9±2,6%, демонстрируя дисгармоничную структуру.

Наибольшее число проанкетированных врачей-патологоанатомов (64,7±13,4%) оказалось сосредоточено в областном центре (г. Иркутск), 13,7±9,6% работало в городах или поселках городского типа, еще 21,6±11,5% респондентов – в сельских населенных пунктах Иркутской области. У 17,6±10,7% опрошенных дополнительно имелась другая врачебная специальность, в подавляющем большинстве случаев – «судебно-медицинская экспертиза», в то же время работу по ней в настоящее время совмещает только 13,7±9,6% врачей, при этом средний объем нагрузки по специальности «патологическая анатомия» оказался значительным – 2,6±0,7 занятых должностей. Отвечая на вопрос о причинах совместительства, 80,4±11,1% респондентов указали производственную необходимость. Лишь 19,6±11,1% опрошенных видели в совмещении должностей дополнительный источник дохода.

Респондентам был задан вопрос, какой примерно удельный вес в структуре их рабочего времени приходится на различные виды профессиональной деятельности, после чего был определен его средний уровень, приведенный к 100%. Полученные результаты представлены на рисунке 1. Из полученной информации следует, что основное время врачи патологоанатомической службы затрачивают на микроскопические исследования операционного и биопсийного материалов. На оформление документации по результатам данного вида профессиональной деятельности также затрачивается значительное количество времени, при этом на все прочие виды деятельности приходится лишь порядка 20% рабочего времени.

Далее в анкете врачам-патологоанатомам был задан вопрос о том, какие критерии в настоящее время преимущественно учитываются при распределении нагрузки между врачами на базе их ПАО/ПАБ. В результате была получена следующая структура ответов (рис. 2).

Почти в половине ответов респондентами указывалось на распределение вскрытий и исследований операционного и биопсийного материалов между врачами в порядке простой очереди, без учета их сложности. Лишь в каждом четвертом ответе фигурировало количество вскрытий или исследований. Примерно каждый десятый опрошенный указал на квалификацию врача и почти столько же опрошенных – на сложность выполняемых видов нагрузки (вскрытий или патологоанатомических исследований). Чуть менее 4% в структуре ответов респондентов содержало информацию о том, что при распределении нагрузки учитываются затраты времени. Наконец, оценке качества работы врачей принадлежало последнее место. Полученные ответы наглядно демонстрируют, что на практике фактически не применяются эффективные способы распределения нагрузки между врачами-патологоанатомами, более того, в значительном числе случаев данному вопросу вообще не уделяется внимания. На вопрос, известна ли врачам-патологоанатомам норма их нагрузки, лишь 25,5±12,2% опрошенных ответили, что знают ее точно, в то время как 64,7±13,4% указали в своих ответах, что знают норму лишь приблизительно. Примерно каждый десятый опрошенный врач (9,8±6,5%) вообще указал, что данная норма ему не известна. Будучи прерогативой внутриучрежденческого уровня нормативного регулирования, нормы нагрузки (при их наличии) должны быть отражены в трудовом договоре каждого сотрудника. Заданный об этом респондентам вопрос получил утвердительный ответ лишь в 33,3±13,2% случаев, в то время как подавляющее большинство врачей (54,9±13,9%) ответили на него отрицательно. Примерно каждый десятый опрошенный (11,8±7,8%) вообще затруднился с ответом на данный вопрос. При ответе на вопрос о том, соответствует ли норма нагрузки опрошенных патологоанатомов нормативам, утвержденным приказами Минздрава РФ, положительный ответ дали 25,5±12,2% врачей, отрицательный – 13,7±9,1%, в то время как самое большое число респондентов (60,8±13,7%) ответили, что не владеют данной информацией.

Следующим вопросом анкет, адресованным врачам-патологоанатомам, был вопрос о том, позволяет ли им их нагрузка качественно выполнять свои функциональные обязанности. Полученные на него ответы демонстрируют, что наиболее частым вариантом, выбранным в 54,9±13,9% случаев, стал «почти всегда». Вариант «да, полностью» указали в своих анкетах 21,6±11,5% опрошенных. Еще 23,5±11,9% респондентов ответили «скорее, нет». На вопрос о том, является ли структура нагрузки у каждого из респондентов гармоничной (соотношение вскрытий и исследований операционно-биопсийного материала), 37,3±13,5% из них ответили положительно, выбрав вариант «скорее, да», 9,8±6,5% выбрали отрицательный ответ, однако более половины опрошенных в своих анкетах указали вариант, согласно которому в их работе представлен только один из видов нагрузки, у 21,6±11,5% – только вскрытия, у 31,4±13,0% – только исследования операционно-биопсийного материала.

Вопрос «Имеете ли вы возможность самостоятельно определять объем вашей нагрузки?» получил всего 13,7±9,6% положительных и 86,3±9,6% отрицательных ответов. В то же время на похожий вопрос «Имеете ли вы возможность выбирать вид вашей нагрузки (вскрытия или исследования операционно-биопсийного материала)?», предполагавший три варианта ответа, респонденты ответили положительно почти в трети случаев. Так, вариант «да, всегда» был выбран ими в 5,9±3,9% случаев, вариант «да, в части случаев» – еще в 23,5±11,9%, однако преобладал, как и в предыдущем случае, отрицательный ответ, данный опрошенными в 70,6±12,8% случаев.

Когда опрошенных спросили о том, в каком направлении они хотят скорректировать свою нагрузку (и, соответственно, оплату труда), больше половины из них (56,9±13,9%) ответили, что в сторону увеличения. Примерно четверо из десяти опрошенных (39,2±13,7%) согласны с ее текущим объемом, и лишь 3,9±2,6% хотят ее сократить.

Лишь 5,9±3,9% респондентов утвердительно ответили на вопрос о том, используется ли в их структурном подразделении специализированное программное обеспечение для распределения нагрузки между врачами, однако при этом 86,3±9,6% опрошенных указали на целесообразность его разработки и внедрения.

Респондентов также спросили в анкетах о том, зависит ли оплата их труда от объема выполненной работы. Хотя двое из трех опрошенных (64,7±13,4%) выбрали ответ «да», в среднем один из трех (35,3±13,4%) так не считает. Структура ответов на вопрос «Понятен ли вам принцип, в соответствии с которым осуществляется оплата вашего труда с учетом выполненной работы?» оказалась схожей: 62,7±13,5% респондентов ответили утвердительно и 37,3±13,5% – отрицательно. Однако согласие с данным принципом полностью устраивает только 7,8±5,2% врачей, в то время как более половины опрошенных (54,9±13,9%) его не одобряют. Значительная доля опрошенных врачей-патологоанатомов (37,3±13,5%) призналась в том, что данный принцип им не знаком вообще.

Следующим вопросом анкет стал вопрос о том, что, по мнению врачей-патологоанатомов, должно учитываться при распределении нагрузки между членами коллектива (рис. 3).

Учитывая, что данный вопрос предполагал возможность выбора одновременно нескольких вариантов ответов, при их анализе рассчитывалась не доля, а частота ответов (на 100 опрошенных). Наибольшую частоту имело предложение учитывать в процессе распределения нагрузки объем выполненной врачами работы, на что указали в анкетах 96,1±5,4 на 100 респондентов. Далее, в порядке уменьшения частоты, следовала сложность выполненной работы (категория вскрытия/биопсии), ее отметили 84,3±10,2 опрошенных из 100. Четверо из десяти опрошенных врачей (41,2±13,8 на 100) выбрали вариант, предполагающий учет качества выполненной работы. Наконец, учитывать профессионализм врача было предложено респондентами в 29,4±12,8 случаев из 100. Респондентам был также задан вопрос о том, кто, согласно их мнению, должен выступать в роли субъектов его контроля. Ответ на данный вопрос дали лишь те респонденты, которые указали на целесообразность оценки качества выполняемой работы при распределении нагрузки между членами коллектива. Как и предыдущий, данный вопрос допускал несколько вариантов ответов. Показательно, что наибольшее число респондентов (35,3±13,4 на 100 опрошенных) предлагают, чтобы в роли субъектов контроля качества работы врачей-патологоанатомов выступали врачи-клиницисты, использующие в работе патологоанатомические заключения. Второе место по частоте встречаемости было у предложения использовать в качестве субъектов контроля качества внешних экспертов по специальности «патологическая анатомия» (29,4±12,8 на 100). Еще меньшее число опрошенных (17,6±10,7 на 100) предложили для оценки качества работы врачей конкретного ПАО или ПАБ опираться на мнение его руководителя. Наконец, меньше всего опрошенных (9,8±6,5 из 100) хотят, чтобы качество их работы оценивали коллеги по структурному подразделению.

Таким образом, основываясь на результатах социологического анализа проблемы распределения нагрузки врачей-патологоанатомов, можно сделать следующие выводы. Прежде всего, анализ информации о респондентах, фактически представляющих собой врачебное сообщество патологоанатомической службы Иркутской области, позволил изучить их профессиональные характеристики, выявив ряд проблем, к которым относятся возрастные и гендерные диспропорции, дисгармоничная структура квалификационных характеристик, высокий уровень совместительства. Установлено, что в настоящее время эффективные способы распределения нагрузки между врачами-патологоанатомами применяются достаточно редко, в значительной части случаев распределение вскрытий и исследований операционного и биопсийного материалов осуществляется без учета их сложности, трудозатрат и качества работы. Обращает на себя внимание, что респонденты слабо ориентируются в вопросах формирования и распределения их нагрузки, затрудняются правильно указать ее принципы и нормативное обеспечение. Между тем, осуществляя выбор критериев, которые, по мнению опрошенных врачей, должны учитываться при распределении нагрузки между членами коллектива, в порядке уменьшения их роли респонденты указывают на объем выполненной работы, ее сложность, качество и, наконец, профессионализм врача. При этом в роли субъектов контроля качества работы значительная часть опрошенных рекомендует использовать мнение врачей-клиницистов. Врачи клинического профиля в ходе реализации лечебно-диагностического процесса во многих случаях имеют возможность удостовериться в правильности и полноте патологоанатомического заключения, выданного по результатам прижизненных исследований операционного и биопсийного материалов. В связи с этим их привлечение для решения данной задачи является вполне логичным и обоснованным.

Решение проблемы эффективного распределения нагрузки врачей-патологоанатомов достижимо путем внедрения персонифицированного учета трудового вклада каждого врача, реализация которого потребует отражения в трудовых контрактах количественно измеримых критериев достигнутых результатов (key performance indicators, KPI). В соответствии с итогами данного исследования, не последнее место должно принадлежать критериям качества результатов профессиональной деятельности врачей данной специальности. Реализация данных подходов, обеспечение ориентации профессиональной деятельности патологоанатомов на результат способно обеспечить повышение эффективности не только их труда, но и труда врачей клинического профиля, которыми наиболее востребованы результаты работы врачей патологоанатомической службы. Следовательно, использование результатов социологического опроса врачей-патологоанатомов в качестве источника информации является важным слагаемым не только в достижении вышеуказанных задач, но и в процессе управления качеством медицинской помощи.

1. Paltsev M.A., Kovalenko V.L., Podobed O.V., Moskvicheva M.G. Formation of indicators of the quality of medical care based on clinical and pathological analysis and technology of their application. Ural'skij medicinskij zhurnal. 2016. 3(136): 5–10.
2. Kit O.I., Maksimov A.Yu., Novikova I.A., Fomenko Yu.A., Timoshkina N.N., Karnaukhov N.S., Timoshenkov E.D. Centralization of the pathoanatomical service in order to standardize the conduct of intravital pathoanatomical research in oncology. Vestnik Roszdravnadzora. 2019. 4: 38–42.
3. The state and main tasks of the development of the pathoanatomical service of the Russian Federation: Sectoral statistical study for 2018. Ed. by Frank G.A. Ministry of Health of Russia. 2019: 92.
4. Kovalenko V.L., Koksharov V.N., Kaktursky L.V., Mishnev O.D., Terekhov V.Z. Materials for the development of target indicators of the quality of pathological and anatomical studies. Arhiv patologii. 2012. 1(74): 56–58.
5. Murashko M.A., Sharikadze D.T., Kondratiev Yu.A. Modern approaches to the quality of medical care. Orgzdrav: novosti, mneniya, obuchenie. 2016. 2(4): 37–42.
6. Makarova A.E., Svistunov VV, Makarov S.V. The personified accounting and intra-team distribution of the workload of pathologists, by using a procedure for their work quota setting. Arhiv patologii. 2019. 81(2): 47–50.
7. Tatarnikov M.A. Why do we need a standardized methodology of sociological survey in healthcare? Sociologiya mediciny. 2013. 2(23): 11–22.