Background.

Высокая распространенность и смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний остается не только медицинской, но и социальной проблемой.

Из проживающих более 3 млн взрослого населения в Республике Башкортостан заболеваниями сердца и сосудов страдает треть взрослого населения – более 1,2 млн человек. Ежегодно около 20 тыс. жителей Республики умирает от болезней системы кровообращения. В связи с этим перед Правительством Республики Башкортостан и системой здравоохранения встала непростая задача – сохранение и укрепление здоровья граждан всех возрастов.

Особенности системы оказания медицинской помощи населению в Республике Башкортостан

В Республике Башкортостан создана эффективная трехуровневая система оказания медицинской помощи населению (рис. 1). Первичная медико-санитарная помощь оказывается в фельдшерско-акушерских пунктах, врачебных амбулаториях, участковых, центральных районных и городских больницах, бригадами скорой медицинской помощи. Специализированная медицинская помощь преимущественно оказывается в межмуниципальных медицинских центрах 2-го уровня и медицинских организациях 3-го уровня, которые также оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь. В работе кардиологической службы нередко используется санитарная авиация. Такой подход позволяет предоставлять оперативную, квалифицированную помощь населению Республики Башкортостан. В регионе в 2020 году приобретен 1 вертолет, оснащенный современной медицинской аппаратурой. Введены в эксплуатацию 2 вертолетные площадки. Осуществляются вылеты в удаленные и труднодоступные районы Республики Башкортостан.

В рамках оказания экстренной медицинской помощи на этапе скорой медицинской помощи организовано 2 станции: ГБУЗ РССМП и ЦМК (населению г. Уфа и Уфимского района) и ГБУЗ РБ ССМП г. Стерлитамак (населению г. Стерлитамак и Стерлитамакского района); 6 межмуниципальных отделений СМП, 27 отделений СМП при центральных, районных и городских больницах. Всего 329 бригад СМП.

В структуре санитарной авиации имеются 2 самолета АН-2, 2 вертолета «R-44» Robinson (США), 1 самолет АНСАТ.

Смертность от болезней системы кровообращения с 2018 года снизилась на 1,0%. Доля БСК в структуре общей смертности составляет 34,8% (рис. 2). Это стало возможным как за счет оснащения медицинских организаций новым оборудованием, расширения сети региональных сосудистых центров (далее – РСЦ) и первичных сосудистых центров (далее – ПСО), обеспечения льготными лекарственными препаратами, так и за счет увеличения доли патологоанатомических исследований, повышающих достоверность диагноза.

Несмотря на достигнутые успехи по снижению смертности от БСК, в Республике сохраняются такие проблемы, как низкая осведомленность населения о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, низкое качество и недостаточная эффективность диспансерного наблюдения больных с БСК, недостаточное льготное лекарственное обеспечение, поздняя выявляемость сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточное соблюдение стандартов и клинических рекомендаций (рис. 3).

Трехуровневая система управления сердечно-сосудистыми рисками

В регионе выстроена целостная система управления сердечно-сосудистыми рисками с онлайн сопровождением каждого пациента как с острыми, так и с хроническими формами БСК.

С 1 января 2021 года на базе Республиканского кардиологического центра функционирует Центр управления сердечно-сосудистыми рисками (ЦУССР) 3 уровня, реорганизованный из Республиканского логистического центра.

Созданная трехуровневая система управления сердечно-сосудистыми рисками включает:

• 71 службу управления сердечно-сосудистыми рисками – 1 уровень;
• 11 межмуниципальных центров управления сердечно-сосудистыми рисками – 2 уровень;
• Центр управления сердечно-сосудистыми рисками на базе Республиканского кардиологического центра – 3 уровень.

ЦУССР проводит онлайн-наблюдение за каждым пациентом с проведением экспресс-анкетирования по отдельным нозологическим формам с целью выявления первых признаков ухудшения состояния пациентов. Установка сигнальных (электронных) меток для врачей позволяет оперативно мониторировать сроки и качество диспансерного наблюдения больных высокого риска неблагоприятного прогноза и осложнений. На сегодняшний день все медицинские организации подключены к ЦУССР.

Интеграция с ВИМИС «Кардиология» способствует разработке системы персонифицированного контроля за каждым пациентом, начиная с самых ранних этапов развития ССЗ, позволяя ускорить получение «второго мнения» и удаленной консультации с Федеральным центром.

Автоматизированные регистры пациентов с БСК. Республика Башкортостан имеет большой успешный опыт внедрения мониторинговых систем, так как основная концепция развития кардиологической службы в регионе – сопровождение пациентов с сердечно-сосудистой патологией в течение жизни, улучшение качества и продолжительности жизни. С учетом клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи разработаны и введены в эксплуатацию 12 автоматизированных регистров пациентов с ССЗ, в том числе с жизнеугрожающими состояниями. Организуются онлайн наблюдения за сложной категорией пациентов с ССЗ. Новым шагом в развитии долгосрочного наблюдения пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска в рамках ЦУССР в перспективе станет реализация проекта «Цифровой пациент».

Регистром БСК может пользоваться: любой участковый терапевт, врач-кардиолог, фельдшер ФАП, руководитель подразделения, руководитель медицинской организации.

Задачи Центра управления сердечно-сосудистыми рисками. Основными задачами Центра управления сердечно-сосудистыми рисками являются:

• ведение интегрированных электронных медицинских карт пациентов в РМИАС;
• управление маршрутизацией пациентов с ОКС («Светофор»);
• контроль системы льготного лекарственного обеспечения;
• управление диспансерным наблюдением (сигнальные метки, экспресс-анкеты раннего выявления ухудшения состояния пациента);
• проведение онлайн консультаций в круглосуточном режиме;
• прием дистанционных ЭКГ;
• системный мониторинг и координация оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми рисками.

Управление маршрутизацией пациентов. Маршрутизация пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) осуществляется по принципу «светофор». Принцип заключается в следующем: фельдшер на вызове скорой медицинской помощи снимает ЭКГ и передает ЭКГ в ЦУССР. Врач-кардиолог ЦУССР интерпретирует ЭКГ, фиксирует жалобы пациента, собирает анамнез, который передает фельдшер и принимает решение о тактике ведения и маршрутизации пациента. Маршрутизация пациента осуществляется по системе «светофор». Сотрудник ЦУССР видит свободную операционную среди сосудистых центров г. Уфы и направляет пациента по принципу «свободной операционной» на проведение экстренной ЧКВ в региональный сосудистый центр (рис. 7).

Республиканская медицинская информационно-аналитическая система (РМИАС). Информация обо всех пациентах с ССЗ, обратившихся в любую медицинскую организацию региона, поступает в ЦУССР через республиканскую медицинскую информационно-аналитическую систему (РМИАС). После поступления информации запускается процесс сопровождения пациента и его маршрутизации с целью обеспечения наиболее эффективного лечения. Показатель смертности от инфаркта миокарда в 2021 году снизился на 20,1% по сравнению с 2018 годом (18,9 на 100 тыс. населения).

Медицинскую помощь при ОКС оказывают 8 региональных сосудистых центров (далее – РСЦ) и 10 первичных сосудистых центров (из них 3 с ангиографом) (далее – ПСО) и 1 сосудистый центр с ангиографом частной формы собственности.

Сегодня население всех медицинских округов Республики Башкортостан, в т.ч. отдаленные районы, имеют возможность проведения первичного ЧКВ. Возможность проведения первичного ЧКВ в сроки 120 минут от первого медицинского контакта до «проводника» имеют 93,6% населения Республики (2 936 553 человек) с включением в маршрутизацию по ОКС РСЦ на базе ГБ г. Кумертау.

В системе РМИАС есть функция формирования отчета по пациентам с острым коронарным синдромом по Республике Башкортостан. В ЦУССР формируются отчеты по пациентам с ОКС. По каждому пациенту отражается следующая информация: время госпитализации, время проведения ЧКВ, время от первого медицинского контакта до проведения ЧКВ и т.д. Также каждая медицинская организация может выгрузить данный отчет по прикрепленному населению и по округу.

При создании талона амбулаторного посещения по диагнозам согласно приказу Минздрава России от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» в случае, если пациент не был ранее поставлен на диспансерный учет, появляется диалоговое окно с предупреждением: «Внимание! Пациенту не установлен диспансерный учет по диагнозу….» Таким образом, участковый терапевт должен поставить данного пациента на диспансерный учет по ССЗ и проставить даты явок диспансерного приема.

Когда участковый терапевт начинает работу в системе РМИАС, в первую очередь открывается диалоговое окно «сигнальная информация для врача». В этом разделе сигнальной информации находятся вкладки: «Установление ДН», «Контроль ДН», «Контроль событий» и «Контроль консультации МО 3 уровня». Появляется список пациентов, которых участковый терапевт должен был вызвать на диспансерный прием и не вызвал. Отдельным списком отражаются пациенты, у которых прошли все даты явок на диспансерный прием, список этих пациентов отправляется в ЦУССР 3 уровня (рис. 8).

При открытии электронной медицинской карты, если у пациента пропущен плановый диспансерный осмотр, появляется метка в форме «сердца». В случае если пациент не осмотрен, информация по диспансерному наблюдению передается в службу управления сердечно-сосудистыми рисками 1 уровня в течение двух недель, в межрайонные ЦУССР 2 уровня – в течение одного месяца, ЦУССР 3 уровня – в течение трех месяцев.

В карте диспансерного наблюдения пациента отражаются фактические значения ключевых параметров ССС и целевые значения, которые должны быть достигнуты у данного пациента (рис. 10).

Анкетирование пациентов с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями осуществляется по следующим группам заболеваний: легочная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия. (рис. 11).

Экспресс-анкетирование пациента на выявление ухудшения состояния здоровья пациента. Формирование анкеты для заполнения осуществляется после создания и сохранения ТАП ДУ на пациента с учетом контроля сроков заполнения анкеты/проведения ДУ. По результату заполнения анкеты и присвоения группы риска для врача формируется системное сообщение о дальнейшей маршрутизации пациента, и осуществляется автоматический контроль исполнения сроков маршрутизации. В случае отсутствия ДУ приема в установленные сроки информация автоматически направляется по уровням системы управления сердечно-сосудистого риска (СУССР – 1 уровень, МЦУССР – 2 уровень, ЦУССР – 3 уровень).

При проведении диспансерного приема пациента в рамках диспансерного наблюдения в программе РМИАС Республики Башкортостан появляется анкета по оценке ухудшения состояния при ССЗ (рис. 11). По результатам ответов на вопросы анкеты по количеству баллов автоматически подсчитывается риск (высокий, средний, низкий), который указывает на ухудшение состояния пациента. Для участкового терапевта или для фельдшера появляется подсказка с перечислением направлений, которые необходимо оформить для этого пациента в зависимости от риска (на дистанционную консультацию, направление к врачу-кардиологу, на плановую госпитализацию и т.д.). Если пациенту не было оформлено соответствующее направление, информация поступает в центры управления сердечно-сосудистого риска (поуровням).

Conclusion.

Реализация мероприятий регионального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», внедрение модели специализированной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях – системы управления сердечно-сосудистыми рисками, в рамках которой Республиканский логистический центр был реорганизован в Центр управления сердечно-сосудистыми рисками, охватывающий все уровни оказания медицинской помощи – от экстренной до диспансерного наблюдения, привели к положительной динамике по следующим показателям (рис. 12):

1. Доступность медицинской помощи пациентам с ССЗ увеличилась с 12,8 до 8,7 дней.
2. Доля диспансерного наблюдения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями увеличилась с 33,7% до 57,9%.
3. Смертность от болезней системы кровообращения снизилась с 536,2 до 531,8 на 100 тыс. населения.

4. Летальность от инфаркта миокарда снизилась с 20,5% до 15,1%.
5. Доля непрофильной госпитализации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т.ч. при остром коронарном синдроме, сократилась с 3% до 1,8%.
6. Сократились сроки перевода пациентов из первичных сосудистых отделений в региональные сосудистые центры с 6,9 суток до 2,3 суток.
7. Среднее время от первого медицинского контакта до проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства при остром коронарном синдроме сократилось до 103,7 минут.

Для достижения поставленной цели по снижению смертности от болезней системы кровообращения и увеличения продолжительности жизни перспективами дальнейшего развития являются:

1. Совершенствование автоматизированной системы контроля достижения ключевых показателей качества диспансерного наблюдения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. Медицинское сопровождение пациента от рождения (факторы сердечно-сосудистого риска) до старости (осложнения БСК).
3. Расширение групп льготного лекарственного обеспечения для пациентов с хронической сердечной недостаточностью, с высоким нормальным АД и с гиперхолестеринемией, впервые выявленными.
4. Внедрение системы автоматического напоминания пациентам о необходимости пройти диспансерное наблюдение в соответствии с назначенной датой (по смс или в мобильном приложении), а также участие страховых медицинских организаций в оповещении пациентов о датах диспансерного приема и анкетирования с целью раннего выявления первых признаков ухудшения.
5. Доработка модуля экспресс-анкетирования для определения ухудшения состояния в мобильное приложение.
6. Внедрение системы удаленного мониторинга ЭКГ и АД у пациентов, состоящих на диспансерном учете.

1. Shlyakhto E.V. Сardiovascular risk management system: prerequisites for developing, organization principles, target groups / E.V. Shlyakhto, N.E. Zvartau, S.V. Villevalde [et al.] // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal (Russian Journal of Cardiology). – 2019. –№ 24 (11). (in Russian).
2. Salagay O.O. National project "Healthcare": goals and targets. How healthcare will develop in the coming years // Upravlenie kachestvom v zdravooxranenii. – 2019. – №1. (in Russian).
3. . Eurasian Association of Cardiology (EAC)/ Russian National Atherosclerosis Society (RNAS, Russia) guidelines for the diagnosis and correction of dyslipidemia for the prevention and treatment of atherosclerosis (2020) // Evrazijskij kardiologicheskij zhurnal (Eurasian Heart Journal). – 2020. – № 2. (in Russian).
4. Eurasian Guidelines for the diagnostics and management of stable coronary artery disease (2020-2021) // Evrazijskij kardiologicheskij zhurnal (Eurasian Heart Journal). – 2021. – № 3. (in Russian).
5. . Grachev V.G. , Vedenskaya S.S., Smolenskaya O.G. Features of risk stratification, diagnosis and secondary prevention in patients with multifocal arterial disease. Part 1: risk stratification and diagnosis // Racional`naya Farmakoterapiya v Kardiologii (Rational Pharmacotherapy in Cardiology). – 2021. – № 17 (1). (in Russian).
6. Boitsov S.A. , Drapkina O.M., Zayratyants O.V., Kakorina E.P., Samorodskaya I.V. Ways to solve the problem of heart failure statistics in clinical practice // Kardiologiia. – 2020. – № 60 (10). (in Russian).