Background.

Пандемия новой коронавирусной инфекции оказала выраженное влияние на динамику показателей работы кардиологической службы в регионах Российской Федерации. Системы оказания экстренной и плановой помощи, диспансерного наблюдения оказались недостаточно устойчивыми в рамках пандемии, потребовали поиска новых организационных решений, в первую очередь – перестройки парадигмы деятельности амбулаторно звена в связи с выраженной редукцией стационарного сегмента помощи пациентам практически всех профилей, включая кардиологический.

Особое внимание уделяется новым подходам к построению системы оказания помощи пациентам наиболее высокого сердечно-сосудистого риска (далее – ССР), основанным на прогнозах «пейзажа» наиболее распространенных сегодня и в ближайшем будущем моделей пациентов. Однако не только пандемия заставляет нас менять подходы к организации помощи данной категории пациентов. Как ни парадоксально, но чем успешнее отдельные программы по снижению смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (далее – ССЗ), тем больше пациентов, доживающих до преклонного возраста, при этом накапливающих с годами коморбидную патологию, как усиливающую клиническую тяжесть пациентов, так и усложняющую подбор эффективной медикаментозной терапии с контролем ее безопасности [3, 5].

Определение таргетных групп пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений в целях организации мероприятий по снижению смертности

Повышение доступности инвазивной диагностики поражения коронарного русла, расширение перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов за счет новых лекарственных средств, с высокой эффективностью снижающих риски развития инфаркта миокарда (далее – ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (далее – ОНМК) и внезапной смерти пациентов с болезнями системы кровообращения (далее – БСК), привели к снижению показателей смертности от БСК в целом. Реализованная в последнее десятилетие в виде государственной стратегии доступность высокотехнологичной помощи пациентам с ССЗ существенно сократила смертность от острых форм сердечно-сосудистых катастроф, что продемонстрировано на примере Астраханской области (рис. 1).

Однако при этом в популяции неизбежно накапливается пул больных с иной проблемой – тяжелыми стадиями хронической сердечной недостаточности (далее – ХСН), до которой пациенты ранее просто не доживали. Так, по данным российских эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в общей популяции составляет 7%, в том числе клинически выраженная – 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [2,3,5]. Таким образом, пациенты с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности, вносящие наиболее весомый вклад в структуру смертности от болезней системы кровообращения и, как следствие, в общую смертность в Российской Федерации, в настоящее время являются наиболее приоритетной категорией для фокуса внимания амбулаторной службы. Не менее значимой и по своим масштабам, и по влиянию на смертность от БСК является когорта больных с тяжелыми формами нарушений липидного обмена, лежащими в основе патогенеза как ИМ, так и большинства видов ОНМК [1, 4 ,5]. Еще одна многочисленная группа пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений – пациенты с фибрилляцией предсердий, количество которых неуклонно растет, имея прямую корреляцию с ростом продолжительности жизни [1]. Залогом успеха их курации, предотвращения кардиоэмболических инсультов, является контроль за проведением антикоагулянтной терапии с позиции оценки эффективности и, что не менее важно, безопасности проводимого лечения.

Таким образом, на сегодняшний день в зоне ответственности терапевтов и кардиологов можно выделить три наиболее многочисленных категории пациентов, определяющих структуру и уровень смертности от БСК, максимально тщательный клинический контроль над которыми способен повлиять на данные показатели. Именно этот подход был положен в основу концепции управления сердечно-сосудистыми рисками, предложенную академиком Е.В. Шляхто, и реализуемую на примере Астраханской области, представляемую в данной публикации [2, 5].

Организация Центра управления сердечно-сосудистыми рисками на базе Областного кардиологического диспансера Астраханской области

Задачи Центра управления сердечно-сосудистыми рисками в Астраханской области принял на себя областной кардиологический диспансер (ГБУЗ АО ОКД), на базе которого были организованы кабинеты по лечению пациентов с тяжелыми стадиями ХСН (далее – кабинет ХСН), кабинет курации пациентов с тяжелыми и осложненными формами дислипидемий и кабинет антикоагулянтной терапии (рис. 2).

Подробно остановимся на задачах и особенностях деятельности каждого из них. Для курации в кабинете ХСН определены пациенты с хронической сердечной недостаточностью III-IV функциональных классов, а также пациенты с фракцией выброса левого желудочка менее 40%, которые направляются в соответствии с утвержденной маршрутизацией врачами амбулаторно-поликлинического звена и стационаров (в т.ч. после выписки по окончании курса лечения по поводу декомпенсации ХСН). В задачи врачей, работающих в кабинете, входит не только уточнение диагноза и тяжести сердечной недостаточности при первичной постановке на учет, но и оценка эффективности проводимой терапии в дальнейшем. Для этого при каждом визите пациента в качестве обязательного лабораторно-инструментального обследования проводятся определение общего анализа крови, электролитов крови, уровня натрий-уретического пептида, эхокардиоскопии на аппарате экспертного класса и тест толерантности к физической нагрузке, осуществляемый на тредмилле с программой обратной биологической связи. При необходимости спектр обследований может быть расширен за счет дополнительных ультразвуковых, эндоскопических исследований, холтеровского мониторирования электрокардиограммы, иных лабораторных тестов. Данный объем обследований позволяет реализовать разработанную и принятую в регионе систему дифференцированного подхода к оплате посещений и обращений в кабинете хронической сердечной недостаточности, включающую в зависимости от функционального наполнения три варианта тарифов на оплату обращения и шесть вариантов оплаты посещений данных кабинетов.

Такие посещения с углубленным обследованием являются для пациентов, по существу, определяющими дальнейшую стратегию их лечения и реализуются в условиях ГБУЗ АО ОКД ежеквартально. По итогам посещения пациенту на руки выдается «План индивидуального ведения» с указанием необходимой частоты посещений врача-терапевта по месту жительства, перечнем и сроками проведения необходимых контрольных исследований, указанием даты следующего контрольного осмотра в кабинете ХСН, а также рекомендациями, касающимися образа жизни (питание, виды физических нагрузок, вакцинация и др.). Эффективность деятельности кабинетов ХСН, организованных в ГБУЗ АО ОКД с 2019 года, позволила в последующем расширить их сеть с учетом территориальной специфики региона, посредством организации вспомогательных кабинетов ХСН межрайонного уровня. Таким образом, в настоящее время на территории Астраханской области функционируют два кабинета ХСН регионального уровня, работающие в две смены в ГБУЗ АО ОКД и три кабинета межрайонного уровня, организованные в наиболее удаленных районах области (рис. 3).

Необходимо отметить, что задачами кабинетов ХСН также являются ведение регистра больных, проведение школ здоровья как с самими пациентами, так и, что весьма важно, с их родственниками; медицинскими сестрами осуществляются контрольные телефонные обзвоны пациентов, повышающие приверженность больных к лечению и позволяющие своевременно выявить отрицательную динамику в их самочувствии. За 2,5 года деятельности кабинета ХСН в региональном центре на диспансерное наблюдение взято 1715 пациентов (проконсультировано более 2500 больных). По итогам посещения кабинета ХСН, у пациентов, наблюдавшихся более 6 месяцев (не менее двух визитов):

• средняя годовая смертность составила 3,5%, что существенно ниже средних статистических значений: в РФ средняя годовая смертность среди пациентов с клинически выраженной ХСН – 12% [3];
• частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН составила 12%; повторных госпитализаций в течении года – 3,7%;

Дислипидемический кабинет начал функционировать в ГБУЗ АО ОКД в декабре 2019 года. Работа кабинета организована в две смены, прием ведут врачи-липидологи. Помимо уточнения диагноза, обследования пациентов с целью исключения сопутствующей патологии, уточнения наличия и характера поражения разных сосудистых бассейнов, для пациентов при необходимости организуется консультирование в профильных НМИЦ для решения вопроса о применении в лечении гуманизированных моноклональных антител (рис. 4).

С октября 2020 года в учреждении в условиях дневного стационара осуществляется введение пациентам с подтвержденной семейной гиперхолестеринемией ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексин типа 9 (далее – iPCSK9). За два года работы кабинета консультацию получило более 800 пациентов, на диспансерном наблюдении в кабинете в настоящее время находится 346 человек; ежемесячное введение iPCSK9 получает 21 пациент. Ни у одного пациента, находящегося на диспансерном наблюдении в «липидном» кабинете, за период наблюдения не было зарегистрировано сердечно-сосудистых событий.

Еще одним приоритетным направлением в системе управления сердечно-сосудистыми рисками стало открытие в июне 2021 года кабинета антикоагулянтной терапии. К направлению в кабинет рекомендованы пациенты, перенесшие ОНМК на фоне приема антикоагулянтной терапии, пациенты после перенесенного острого коронарного синдрома, нуждающиеся в приеме антикоагулянтной терапии, и после кардиохирургических вмешательств на клапанах сердца.

Основной задачей деятельности кабинета, безусловно, является постоянный контроль эффективности и безопасности проводимого лечения, что особенно важно для пациентов, проживающих в удаленных районах области, имеющих ограниченную доступность в проведении лабораторных и инструментальных методов диагностики либо в консультации врача-специалиста. Реализация этого проекта стала возможна в связи с тем, что с января 2021 года ГБУЗ АО ОКД первым в регионе принял участие в пилотном проекте по проведению телемедицинских консультаций в формате «врач-пациент». Целями проекта явились:

• улучшение доступности медицинской помощи населению, рост удовлетворенности больных медицинским сервисом;
• снижение рисков инфицирования в период пандемии наиболее уязвимой категории населения;
• снижение интенсивности нагрузки на врачей амбулаторно-поликлинического звена.

Проект приоритетен для курации пациентов, нуждающихся в корректировке терапии под контролем лабораторных исследований (МНО, липидограммы). Участие в нем обосновано только для пациентов, которым ранее было проведено первичное очное консультирование и обследование в условиях данной медицинской организации.

Говоря о реализации стратегии управления сердечно-сосудистыми рисками в Астраханской области, нельзя обойти и тему сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с онкопатологией, в связи с чем между ГБУЗ АО ООД и ГБУЗ АО ОКД был заключен межучрежденческий договор по оказанию помощи пациентам с онкологическими заболеваниями и высоким кардиоваскулярным риском; разработан регламент взаимодействия.

Дополнительными аспектами реализации в регионе стратегии управления СС-рисками на амбулаторном этапе также являются: деятельность кабинета для лечения больных с легочной гипертензией, лаборатория синдрома обструктивного апноэ сна. Одно из важнейших направлений работы – ведение регистров пациентов таргетных групп (региональный регистр пациентов с ХСН, участие в федеральном регистре пациентов с нарушениями липидного обмена «Ренессанс» и др.).

Conclusion.

Учитывая небольшой период реализации данной стратегии в Астраханской области и этапное ее внедрение, на сегодняшний день мы можем оценить только ее промежуточные итоги, однако и они весьма оптимистичны. В период с января 2019 по декабрь 2021 гг. в регионе зарегистрировано снижение числа зарегистрированных случаев острого коронарного синдрома (в 2019 – 2190; в 2020 – 1452; в 2021 – 1261). Также наблюдается снижение смертности от ИМ (10 мес. 2019 – 39,5; 10 мес. 2020 – 36,1; 10 мес. 2021 – 33,1 на 100 тыс. населения).

Таким образом, реализуемая в Астраханской области на амбулаторном этапе система управления сердечно-сосудистыми рисками является перспективной стратегией для снижения в регионе смертности населения от болезней системы кровообращения.

1. Boytsov S.A., Pogosova N.V., Bubnova M.G., et al. Cardiovascular prevention. – 2017. – National guidelines. Russ J Cardiol. – 2018. – № 23(6). – P. 7–122.
2. Villevalde S. V. , Soloveva A. E., Zvartau N. E., Avdonina N. G., Yakovlev A. N., Sitnikova M. Yu., Fedotov P. A., Lopatin Yu. M., Galyavich A.S., Duplyakov D.V., Fomin I.V., Shlyakho E.V. Principles of organization of medical care for patients with heart failure in the system of cardiovascular risk management: focus on continuity of care and patient routing. Practical materials. Russian Journal of Cardiology. – 2021. – № 26(S3): 4558. – С. 1–40. DOI:10.15829/1560-4071-2021-4558.
3. Vinogradova N.G. , Polyakov D.S., Fomin I.V. Analysis of mortality in patients with heart failure after decompensation during longterm follow-up in specialized medical care and in real clinical practice. Kardiologiia. – 2020. – № 60. – P. 91–100.
4. Yezhov M.V. , Bliznyuk S.A., Tmoyan N.A., et al. Register of patients with familial hypercholesterolemia and patients of very high cardiovascular risk with lipid-lowering therapy underperformance (RENESSANS). Russian Journal of Cardiology. – 2019. – № 24(5). – P. 7–13.
5. Shlyakhto E.V. , Zvartau N.E., Villevalde S.V., et al. Cardiovascular risk management system: prerequisites for developing, organization principles, target groups. Russian Journal of Cardiology. – 2019. – № 24(11). – P. 69–82.