Background.

Первичное звено здравоохранения является базой для работы всей системы, поэтому на оценку и совершенствование деятельности учреждений I уровня, внедрение клинических рекомендаций, укрепление кадрового потенциала направлено внимание Правительства РФ и медицинской общественности. В Послании Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному Собранию говорится: «…сейчас нам нужно сконцентрировать усилия на первичном звене здравоохранения, с которым соприкасается каждый человек и каждая семья. Именно здесь у нас больше всего сложных, чувствительных для людей проблем…»1.

Служба родовспоможения и детства одна из первых почти повсеместно перешла на трехуровневую систему работы2 [1]. Практически во всех территориях Российской Федерации успешно функционируют и оказывают высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь крупные перинатальные центры, большая часть из которых была построена и оснащена в последнее десятилетие. Однако развитию материальной базы и кадрового потенциала учреждений I уровня службы родовспоможения было уделено недостаточно внимания. Программа оптимизации в основном заключалась в закрытии маломощных родовспомогательных учреждений. Кроме того, современная маршрутизация беременных групп риска на II и III уровни оказания перинатальной помощи привела к снижению мануальных навыков и компетенций специалистов первичного звена. На данном этапе ситуация должна измениться в связи с акцентированием внимания на качестве оказания медицинской помощи в учреждениях I уровня.

Цель данной статьи

Показать результаты проведения перинатального аудита учреждений родовспоможения I уровня и разработать предложения для улучшения качества их работы.

Материалы и методы

В 2018–2019 гг. авторами данной статьи проведен очный перинатальный аудит в 16 родовспомогательных учреждениях I уровня Уральского (УФО), Приволжского (ПФО) и Сибирского (СФО) федеральных округов. Аудит проводился по разработанной сотрудниками ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России программе с применением дифференцированных критериев оценки для учреждений I уровня. В процессе подготовки аудитов был сформирован чеклист, позволяющий аудиторам оценить различные аспекты деятельности учреждений: административные ресурсы, качество ведения медицинской документации, кадровый состав, мануальные навыки специалистов, материально-техническое и лекарственное обеспечение [2]. В качестве основных индикаторных показателей учреждений родовспоможения I уровня анализировались: доля абдоминального родоразрешения в общем числе родов, доля плановых операций кесарева сечения, доля нормальных родов, средний койко-день послеродовой койки, число и доля преждевременных родов в общем числе родов, уровень гнойно-септической заболеваемости, частота акушерских осложнений. Среди целевых показателей к основным отнесены: доля нормальных родов (не менее 60,0%); процент абдоминального родоразрешения (4,0–8,0%); отсутствие плановых операций кесарева сечения; доля преждевременных родов (менее 3,0%). Эти показатели отражают правильность сформированной маршрутизации в регионе и ее соблюдение учреждениями I уровня.

Аудиторами проводилась выборочная экспертиза медицинской документации: истории родов и новорожденных; журнал учета акушерских оперативных вмешательств; протоколы разбора случаев перинатальной и материнской смертности. Использовалась отчетная форма Федерального статистического наблюдения № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» с приложением.

Статистическая обработка материалов выполнена с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2010 для Windows XP, Statistiсa 13.0. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах, для проверки статистических гипотез использовали точный критерий Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании соответствовал p<0,05.

Результаты и обсуждение

Трехуровневая система перинатальной помощи предполагает родоразрешение в акушерских стационарах I уровня пациенток из группы низкого риска развития осложнений у матери, плода и новорожденного. Эти учреждения по своей коечной мощности и оснащенности рассчитаны на физиологически протекающие беременность и роды. Существующая система организации маршрутизации и мониторинга беременных направлена на своевременную оценку перинатального риска, выявление и плановую госпитализацию пациенток среднего и высокого перинатального риска в учреждения более высокого уровня [3]. В период оптимизации общее число учреждений родовспоможения I уровня в Российской Федерации сократилось с 2015 г. по 2017 г. на 8,77% (с 1106 до 1009 учреждений), при этом в Уральском федеральном округе за аналогичный период число учреждений родовспоможения I уровня сократилось на 23,80% (с 189 до 144 учреждений). Соответственно этому доля родов в учреждениях I уровня также в динамике снизилась, составив в 2018 г. всего 6,0% от общего числа родов в УФО, что ниже, чем в среднем по Российской Федерации (табл.)3,4,5.

При проведении целевых аудитов учитывалась транспортная доступность учреждений для обслуживаемого населения. Каждое из учреждений обслуживало прикрепленное население в зоне от 30,6 до 100 км. При этом основная часть (60,0%) обслуживаемого контингента проживала в непосредственной близости от учреждения, в зоне пешей доступности. Учреждения, в которых был проведен аудит, неоднородны по числу родов в год (рис.). Максимальное число родов в год: 426 в учреждении ПФО (Нижегородская область), 193 – в УФО (Свердловская область). Минимальное число родов в год: 10 (отдаленная территория Свердловской области).

Для оценки распределения пациенток по группам риска и своевременной маршрутизации женщин группы среднего и высокого риска в учреждения II и III уровней необходимо было определить отдаленность проверяемых учреждений от учреждений родовспоможения более высокого уровня. Отмечено, что из 16 аудируемых учреждений только три учреждения расположены в зоне менее 60 км до ближайшего учреждения третьего уровня (18,7%), 7 стационаров находятся в зоне от 60 до 100 км (43,7%), четверть учреждений (25,0%) удалены на 100-150 км, а два – более чем на 200 км. При этом оба этих акушерских стационара первого уровня также удалены более чем на 100 км от перинатальных центров II уровня. Это, безусловно, требует своевременной оценки перинатального риска и плановой госпитализации беременных в соответствии с маршрутизацией, для чего необходима организация целевых трансферов беременных. Необходимо отметить, что только в двух населенных пунктах организованы подобные трансферы. Учитывая низкие доходы населения в небольших городах, поселках и деревнях, женщины нередко не находят возможности для транспортировки, отказываются от родоразрешения в учреждениях II и III уровней, что создает риск для жизни и здоровья пациенток и новорожденных. При этом на учреждения I уровня приходится от 10,0% до 17,6% случаев материнской смертности (данные по УФО за последние 5 лет). Однако, если считать все случаи, в которых родоразрешение происходило в учреждениях I уровня с последующей перегоспитализацией в учреждения более высокого уровня и закончившиеся летальным исходом уже в учреждениях III уровня, то доля таких случаев возрастает до 20-30% (2018, 2019 гг., данные УФО). При анализе медицинской документации и проведении разбора случаев более половины летальных исходов (53,3% по УФО за последние 5 лет) были предотвратимы. Ведущая причина материнской смертности в учреждениях I уровня УФО за 5 лет – кровотечение (53,5%). В структуре критических акушерских ситуаций («near miss»), не закончившихся летальным исходом при кровотечениях, 5,6% женщин родоразрешались в учреждениях I уровня, при преэклампсии/эклампсии – 4,0%3 [4].

Это определяет необходимость оценки постоянной готовности учреждений I уровня к оказанию неотложной помощи при критических акушерских состояниях, что и оценивалось при аудите.

В частности, с целью соблюдения временного промежутка оказания помощи при экстремальных акушерских состояниях определялась возможность беспрепятственного пути транспортировки носилочных пациенток во всех подразделениях учреждения, начиная с приемного покоя. Для этого необходимо наличие широких дверных проемов, лифтов для транспортировки на другие этажи здания, отсутствие порогов по пути следования пациентки. При аудите отмечено, что большинство учреждений I уровня находятся в зданиях типовых проектов советского периода с узкими лестничными проходами, в одной трети (5 из 16 стационаров, 31,0%) отсутствует лифт, в двух третях (11 учреждений – 68,7%) операционные находятся на разных этажах с родильным залом, что существенно затрудняет оказание неотложной помощи. В большинстве родильных домов медперсонал вынужден транспортировать пациенток на носилках, что требует физической силы (при том, что доля женщин в кадровом составе – 92,3%).

Наиболее сложно функционировать учреждениям, отдаленным от многопрофильного стационара. Два учреждения из числа аудируемых были расположены в отдельно стоящих зданиях, более чем на километр отдаленных от других отделений многопрофильной больницы, что, как отмечают руководители родильных отделений, создает сложности в формировании мультидисциплинарной бригады, включающей хирурга, анестезиолога, трансфузиолога. В одной трети учреждений служба крови находится в другом здании, что требует наличия дополнительных временных и человеческих резервов. Только в 18,8% учреждений имелись укладки для оказания помощи при послеродовых кровотечениях (PPH-box) для первичной помощи во всех помещениях, где оказывается помощь беременным, роженицам и родильницам. Большинство учреждений (93,8%) оснащены холодильниками для хранения сывороток и препаратов крови в операционных, а также мониторами для контроля жизненно важных функций пациенток. Однако устройством для подогрева инфузионных жидкостей и размораживателем плазмы оснащены только треть (37,5%) учреждений. В 36,4% учреждений невозможна подача кислорода на этапе транспортировки пациентки, в 31,3% отсутствуют мобильные пульсоксиметры. В ряде аудируемых учреждений I уровня СФО и ПФО аудиторами отмечена невозможность проведения телемедицинских консультаций. В УФО во всех аудируемых учреждениях телемедицинские консультации проводятся.

При оценке качества оказания медицинской помощи прикрепленному населению аудиторской командой анализировалась материальная база, соблюдение алгоритмов и протоколов, внедрение современных семейно-ориентированных технологий, ведение медицинской документации, проводилось интервьюирование медперсонала и пациенток [2].

Отмечено, что оснащение учреждений формально соответствует нормативному, однако во многих стационарах оборудование морально устарело или требует ремонта, на что у больниц нет необходимых средств. Выявлено, что в 18,8% учреждений ультрасовременное оборудование простаивает без использования по причине отсутствия у персонала навыков работы с ним.

Возможность проведения ультразвукового исследования матки в послеродовом отделении существует только в 62,5% родильных домов I уровня.

Уровень лабораторной базы учреждений ограничен. Например, в 18,8% учреждений не определяют уровень фибриногена, в 93,8% отсутствует возможность измерения уровня Д-димера (согласно протоколу, данные исследования входят в раздел обязательных при оказании помощи в случае акушерских кровотечений)6. Во всех родильных домах имеются дорогостоящие баллоны Жуковского для проведения управляемой баллонной тампонады, но только в одной трети учреждений были в наличии градуированные емкости для точного определения объема кровопотери. В быстром доступе отсутствуют одеяла, грелки для согревания и поддержания нормотермии пациентки. Отмечено, что внутривенными катетерами 16G или 18G обеспечены только 18,8% учреждений. В остальных учреждениях используются катетеры с недостаточным сечением 20–22 G.

Полного объема лекарственного обеспечения для профилактики и лечения кровотечений в соответствии с клиническими рекомендациями не было ни в одном учреждении. Полностью отсутствуют запасы рекомбинантного активированного фактора, комплексов плазменных факторов, криопреципитата, которые используются в случае критических ситуаций. Не отработан алгоритм быстрой доставки данных препаратов в случае необходимости. При анализе медицинской документации в 100% случаев обнаружены дефекты ее ведения. Во всех проверенных учреждениях при экспертизе медицинской документации женщин с акушерскими кровотечениями отсутствует информация для пациентов (приложение В клинических рекомендаций), оформленные чек-листы при послеродовом кровотечении (приложение Г3 клинических рекомендаций). Отмечено несоответствие клинических диагнозов современным классификациям; отсутствие учета кровопотери на разных этапах; некорректное заполнение журнала операций, в которых не фиксируется полный диагноз, что не позволяет анализировать показания к абдоминальному родоразрешению, не всегда указана кровопотеря, оперирующие хирурги и пр. Только в 87,5% учреждений имеется индивидуальный план ведения родов с учетом факторов стратификации риска. Практически во всех учреждениях родовспоможения отсутствуют приказы главного врача о внедрении клинического протокола и графика проведения командных тренингов по неотложным состояниям в акушерстве для всех сотрудников, работающих в сфере охраны материнства. Вышеуказанные тренинги не проводились и не проводятся в трети учреждений, в остальных организациях они проводятся в среднем 1–2 раза в год, при этом учет проведения тренингов ведется лишь в четверти случаев, что дает основания усомниться в достоверности сведений о тренингах либо свидетельствует о формальном их проведении.

Одной из задач аудиторов было проведение тренингов по основным критическим ситуациям в акушерстве (кровотечение, преэклампсия, сердечно-легочная реанимация, реанимация новорожденных). При проведении тренингов отмечено отсутствие у персонала командного подхода, не отработаны алгоритмы действий, имеются сложности со сбором мультидисциплинарной команды.

Наиболее острым вопросом для учреждений I уровня является кадровое обеспечение и повышение квалификации специалистов. В 25,0% учреждений трудятся неоперирующие врачи акушеры-гинекологи, и только в половине учреждений (56,25%) имеется второй врач акушер-гинеколог. В 93,8% учреждений всегда доступен хирург, в 18,8% учреждений наблюдалось отсутствие анестезиолога-реаниматолога в круглосуточном режиме. Обращает на себя внимание, что половина учреждений имеет в штате трансфузиолога, в остальных учреждениях трансфузией занимается анестезиолог. Во время дежурства лишь в трети учреждений (31,3%) есть возможность привлечь к гемотрансфузии второго анестезиолога, дежурного хирурга или терапевта, почти в 75,0% случаев гемотрансфузию осуществляет тот же анестезиолог, который оказывает интенсивную помощь пациентке, а в одном из родильных домов единственный дежурный анестезиолог при необходимости проведения гемотрансфузии занимается доставкой крови и ее компонентов из другого здания. Лаборант в круглосуточном режиме отсутствует в 93,8% учреждений, среднее время его ожидания (или исполняющего обязанности на время его отсутствия) составляет 12,2 минуты.

Наблюдение родильниц после операции кесарева сечения проводится в отделении реанимации только в 18,8% учреждений (хотя койки для этого выделены в большинстве из них). 62,5% женщин в послеоперационном периоде наблюдаются в условиях акушерского отделения только акушеркой при условии отсутствия следящей аппаратуры в палате. В 37,5% учреждений послеродовые палаты оснащены стеновыми панелями для подключения медицинской следящей аппаратуры. В одном из 16 проверенных учреждений максимальная доля абдоминального родоразрешения в 2018 г. составила 23,5%, причем в 58,0% – в плановом порядке, что не должно осуществляться в учреждениях I уровня. В остальных учреждениях плановых операций кесарева сечения в 2018 г. не регистрировалось, при этом доля операций кесарева сечения составляла от 1,4% до 20,0% от общего числа родов. Целевым показателем абдоминального родоразрешения мы считаем 4,0–8,0%, учитывая согласованность доли абдоминального родоразрешения, доли нормальных родов и уровень перинатальной смертности в учреждениях I уровня [4]. При этом в состав операционной бригады при абдоминальном родоразрешении в 31,2% входят два акушера-гинеколога, в 43,8% – акушер-гинеколог и хирург, а в 25,0% – только хирург. Это свидетельствует о необходимости тренингов и симуляционных курсов для всех специалистов, которые задействованы в оказании помощи беременным, роженицам и родильницам. Поэтому при проведении аудитов группа аудиторов проводила тренинги и образовательные семинары для членов мультидисциплинарных команд.

Доля преждевременных родов наглядно показывает эффективность работы систем мониторинга и маршрутизации в регионах, их соблюдение учреждениями I уровня. За целевой показатель нами была принята доля преждевременных родов менее 3,0%, минимальный показатель составлял 1,9%, максимальный – 10,0%. Предсказуемо более высокий уровень зарегистрирован в учреждениях, наиболее удаленных от перинатальных центров II и III уровней. В среднем доля преждевременных родов в аудируемых учреждениях составила 4,37%.

Доля нормальных родов в аудируемых учреждениях в 2017-2019 гг. составляла от 47,0 до 98,1%. За целевой показатель, опираясь на отчеты учреждений I уровня, мы приняли 80,0% и более. Однако именно в учреждении с максимальной долей нормальных родов (98,1%) в 2019 г. произошел случай материнской смертности, связанной с кровотечением.

Обращает на себя внимание полное отсутствие в аудируемых учреждениях семейно-ориентированных технологий. Партнерские роды или не проводятся вообще, или их доля составляет менее 1,0%, хотя, исходя из профиля учреждений, направленных на проведение физиологических родов, объем внедрения семейно-ориентированных подходов в них должен быть максимальным.

Conclusion.

Учреждения родовспоможения I уровня значительно ограничены в возможности качественного оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, что влечет за собой необходимость административных решений и контроля с целью снижения рисков развития критических акушерских состояний, материнской и перинатальной смертности. Проведение перинатального аудита в этих учреждениях позволяет не только выявить основные проблемы материально-технического, организационного и медицинского характера, но и наметить пути их решения, а также внедрить современные, научно обоснованные клинические рекомендации и обучить мультидисциплинарную команду слаженной работе для предотвращения акушерских критических состояний и летальных исходов.

1 Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 15.01.2020. Режим доступа: http://www.kremlin.ru/events/president/news/62582 (Дата обращения: 14.02.2020).

2 Национальный проект «Здравоохранение» [Электронный ресурс]. – М.: 2018. – Режим доступа: http://www.roszdravnadzor.ru

3 Материнская смертность в Российской Федерации в 2016 г.: методическое письмо Минздрава России № 15-4/И/2-8714 от 18.09.2019. – М.: 2019. – 23 с.

4 Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации в 2017 г. — М.: 2018. – 123 с.

5 Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации в 2018 г. — М.: 2019. – 134 с.

6 Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях: клинические рекомендации (протокол лечения). – М.: 2019. – 24 с.

1. Baibarina E.N. Modernization of maternity and child care service in the Russian Federation: results and prospects / E.N. Baibarina, O.S. Filippov, E.V. Guseva // Obstetrics and Gynecology. – 2013. – Vol. 12. – P. 4–9.
2. Bashmakova N.V. Perinatal audit. Modern methodology: guidelines / N.V. Bashmakova, O.S. Filippov, G.B. Malgina and etc. – M.: 2014. – 134 p.
3. Samoylova A.V. Implementation of an electronic system of monitoring of pregnant women as an effective way of the quality control of a medical care / A.V. Samoylova, N.I. Roginko, S.I. Taubkina, I.V. Petrunina, A.A. Samoylova. – Vestnik Roszdravnadzora. – 2019. – Vol. 3. – P. 80–85. DOI:10.35576/article_5d135f4a888635.18058022.
4. Assessment of emergency preparedness of first-group delivery facilities / E. Yu. Repalova, N.B. Davydenko, G.B. Malgina and etc. – Ural Medical Journal. – 2019. – Vol. 15. – P. 58–63. DOI: 10.25694/URMJ.2019.15.36.