Background.

Качество и безопасность медицинской деятельности – одно из стратегических направлений государственной политики в сфере охраны здоровья граждан. Одним из приоритетов государственной политики стало активное проведение реформирования первичного звена здравоохранения – повышение роли первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время недостаточно отрегулированы механизмы управления качеством при оказании первичной медико-санитарной помощи, отсутствует понимание состояния качества и безопасности амбулаторного звена. Принятие приказа Минздрава России №381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» стало важным шагом формирования системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности. Методологической основной данного приказа стали Практические рекомендации Росздравнадзора для поликлиник [1], разработанные ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора в 2017 г. Одним из инструментов проведения внутреннего контроля с целью оценки качества и безопасности являются проверки (плановые и внеплановые), которые можно проводить, используя чек-листы, приведенные в Практических рекомендациях Росздравнадзора, по 15 направлениям, которые являются базовыми, основываются на международных подходах к управлению качеством и отражают специфические для амбулаторного звена России процессы [2]. В течение 2-х лет проводилась апробация Практических рекомендаций Росздравнадзора в 5 субъектах Российский Федерации. Использование изложенной в Практических рекомендациях методологии продемонстрировало возможность объективной оценки качества и безопасности медицинской деятельности, а также создания эффективной системы управления качеством и улучшения показателей деятельности медицинских организаций.

Цель настоящего исследования

Изучение качества и безопасности медицинской деятельности поликлиник. Для достижения обозначенной цели сформированы следующие задачи: провести оценку качества и безопасности медицинской деятельности поликлиник, используя Практические рекомендации Росздравнадзора; проанализировать результаты оценки качества и безопасности медицинской деятельности поликлиник; сформулировать предложения по улучшению качества и безопасности деятельности поликлиник. Для проведения оценки были привлечены эксперты ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора. Оценка проводилась по чек-листам Практических рекомендаций Росздравнадзора. Структура оценочного чек-листа представляет набор групп показателей, разделенных на разделы. Для каждого показателю приведен порядок оценки. Для удобства практического использования применяется двоичная система оценки (соответствие – «да», несоответствие – «нет»). Несоответствие только по одному показателю приводит к несоответствию всей группы показателей. Если соответствие достигло 80% и выше – система эффективна и безопасна по конкретному направлению (разделу); 70-80% – соответствие является условным и требует улучшений; если менее 70% – система небезопасна.

Результаты исследования

В таблице приводятся результаты оценки качества и безопасности медицинской деятельности по 15 направлениям (разделам) 7 поликлиник. Анализ результатов первичной внешней оценки показывает, что ни по одному разделу не достигнуто даже условное соответствие. Только раздел «контроль качества и безопасности медицинских изделий» приближен к уровню условного соответствия. В большей степени несоответствия касаются системы обучения персонала вопросам контроля качества и безопасности, отсутствует учет и регистрация нежелательных реакций при применении медицинских изделий. Наименьшее соответствие выявлено по разделам: организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни среди населения; эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; стационарзамещающие технологии (организация работы дневного стационара, «стационара на дому»); организация медицинской помощи на основании данных доказательной медицины в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения); диспансерное наблюдение за хроническими больными.

Менее 60% соответствия набрали остальные разделы, такие как: система управления персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции; организация экстренной и неотложной помощи; преемственность организации медицинской помощи. Передача ответственности за пациента; идентификация личности пациента. Даже по разделам «Организация работы регистратуры», «Диспансеризация прикрепленного населения», которым в настоящее время уделяется самое пристальное внимание, не достигли уровня соответствия (70%). По разделу «Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (раздел 10) уровень соответствия – наименьший среди других разделов и составляет всего 22%. Большое количество проблем связано с нерациональным использованием антибактериальных препаратов, проведением микробиологического мониторинга, обеспечением эпидемиологической безопасности в ходе эндоскопических процедур, гигиеной рук медицинскими работниками. При оценке направления «Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения)» (раздел 15) выявлены проблемы с информированием и знанием персоналом клинических рекомендаций, основ доказательной медицины. Например, при решении постановочных клинических задач врачи использовали в качестве вспомогательного электронного источника непрофессиональные сайты и не пользовались клиническими рекомендациями при поиске информации. Во всех исследуемых медицинских организациях отсутствовал доступ на рабочем месте к клиническим рекомендациям для упрощения и ускорения принятия обоснованных решений в лечебно-диагностическом процессе. При оценке раздела «Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни среди населения» (раздел 2), несмотря на понимание важности этого направления медицинскими специалистами, абсолютно все поликлиники показали низкий уровень проведения профилактической работы с населением. Уровень соответствия по этому разделу один из самых низких и составляет 37%. В большей степени несоответствия касаются отсутствия стандартизованных алгоритмов консультирования по профилактике хронических неинфекционных заболеваний, формированию здорового образа жизни. Знания сотрудников по профилактическому консультированию пациентов неглубокие и несистемные. Продемонстрированные во время оценки примеры информирования пациентов по профилактике неинфекционных заболеваний, здорового образа жизни не всегда убедительны, не полноценны по объему, не достоверны по качеству информации (не соответствуют современным рекомендациям, основанным на данных доказательной медицины, отличаются от специалиста к специалисту). Такая картина наблюдалась во всех исследуемых организациях. По разделу 6 «Диспансеризация прикрепленного населения» средний показатель соответствия составил 64%. Усилия организации по диспансеризации направлены на увеличение выявления числа заболеваний и охвата населения, а не на дальнейшую профилактическую работу. Нормативные требования выполнятся в полном объеме, однако контроль качества проводимой диспансеризации не проводится, анализ сводится к количественному учету пациентов, прошедших диспансеризацию. Не проводится профилактическая работа с пациентами высокого риска по результатам диспансеризации. Имеется тенденция к выявлению факторов риска, а не к проведению мероприятий по их коррекции. Анализ проводимой диспансеризации и внутренний контроль качества самого процесса диспансеризации, критерии качества и организации профилактической работы в поликлиниках отсутствуют. По разделу 7 «Диспансерное наблюдение за хроническими больными» активное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями не проводится либо проводится формально. К примеру, чаще всего формируется пул документов (учетные карты формы 30/У) для проверок надзорных органов. В большинстве случаев не делается акцент на проведение диспансерного наблюдения в работе участковой службы, мониторинг данной деятельности практически отсутствует. Наблюдается недостаток знаний врачебным персоналом перечня заболеваний, с которыми должен наблюдаться пациент. По разделу 8 «Стационарзамещающие технологии (организация работы дневного стационара, «стационара на дому»)» уровень соответствия составляет 46%. Основными несоответствиями, связанными с организацией работы дневного стационара, является отсутствие стандартизации выписки пациентов, отсутствие единых в учреждении показаний и противопоказаний к госпитализации и связанные с этим случаи необоснованной госпитализации. В ходе оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара наблюдались комплексные проблемы, связанные с лекарственной безопасностью, идентификацией личности пациентов. По разделу «Преемственность организации медицинской помощи. Передача ответственности за пациента» уровень соответствия составляет 50%. Отмечаются проблемы преемственности медицинской помощи как между структурными подразделениями, так и между врачами в связи отсутствием четких алгоритмов взаимодействия. Яркий пример – проблема преемственности между школьным подразделением и участковой службой в детских поликлиниках, между службой на дому и участковой службой. Не проводится обучение навыкам эффективной коммуникации между врачом и пациентом, между медицинскими работниками, вследствие чего навыки эффективной коммуникации у медицинского персонала отсутствуют. По разделу 3 «Организация работы регистратуры» уровень соответствия составляет 64%. Во многих регионах организован новый формат работы регистратуры, принимаются меры по улучшению ее работы. При этом существуют типичные проблемы, чаще всего связанные с управлением потоками, когда их регулирование происходит не системно. Не стандартизирован алгоритм отмены записи к врачу по инициативе медицинской организации. Несмотря на наличие скриптов, речевых модулей, разработанных для сотрудников регистратуры, навыки коммуникации остаются на низком уровне, поскольку отсутствует обучение персонала на рабочих местах.

Выводы

1. Результаты внешней оценки качества и безопасности медицинской деятельности на основе Практических рекомендаций Росздравнадзора выявили значительные проблемы в системе управления качеством и безопасностью в поликлиниках.
2. Использование чек-листов Практических рекомендаций Росздравнадзора является эффективным инструментом оценки качества и безопасности медицинской деятельности.
3. Анализ, проведенный в данной статье, подчеркивает важность совершенствования таких направлений деятельности поликлиник, как: организация профилактической работы; организация медицинской помощи на основе данных доказательной медицины; использование клинических рекомендаций; обеспечение эпидемиологической безопасности; стационарзамещающие технологии; диспансерное наблюдение за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями.
4. Причина низких результатов оценки – недостаточные знания у медицинских сотрудников современных подходов и инструментов обеспечения качества и безопасности.
5. Внедрение унифицированной методологии внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности позволит сформировать в медицинской организации механизмы непрерывного развития и улучшения деятельности.

1. Ivanov I.V., Sharikadze D.T., Bobrova S.V. Proposals (practical recommendations) on organizing internal control of medical practice quality and safety in outpatient departments. – Bulletin of Roszdravnadzor. – 2017. – № 4. – P.79 – 82.
2. Ivanov I.V., Sharikadze D.T., Shvabskii O.R. Internal control of quality and safety of medical activities in outpatient departments: practical recommendations. – Quality Management in Healthcare. – 2017. – № 1. – P.10–22.