Background.

В Российской Федерации в 2021 году впервые выявлено 580 415 случаев злокачественных новообразований1. Прирост данного показателя по сравнению с 2020 годом составил 4,4% [1].

Президент Российской Федерации в «майских указах» от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» поставил задачу по разработке и реализации программы по борьбе с онкологическими заболеваниями с бюджетом финансового обеспечения 961,7 млрд рублей2.

Для организации процесса оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями на территории Российской Федерации были разработаны и утверждены:

1) приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (с изм. от 24.01.2023);

2) приказ Минздрава России от 04.06.2020 № 548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями»;

3) Методические рекомендации по организации центров амбулаторной онкологической помощи в субъектах Российской Федерации (утв. Минздравом России 16 августа 2021 г.).

Профессиональным сообществом утверждены 84 клинические рекомендации по лечению онкологических заболеваний у взрослых и детей. Основная цель организации работы онкологической службы заключается в максимально раннем выявлении злокачественных новообразований (I, II стадии) и возможности получения доступной и качественной медицинской помощи в кратчайшие сроки в медицинских организациях, максимально приближенных к месту жительства3. Таким образом, созданы все необходимые инструменты для реализации поставленных задач, обозначенных в «майских указах» Президента Российской Федерации для реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», а также инструменты по повышению качества оказания онкологической помощи населению Российской Федерации»4.

Особенности маршрутизации пациентов со злокачественными новообразованиями Великобритании и США

В Великобритании Национальной службой здравоохранения разработана поэтапная программа развертывания скрининговых программ. Например, доля случаев колоректального рака, выявленного с помощью скрининга, в 2006 году составила 0,1%, а в 2008 – 5%. В результате исследования авторы пришли к выводу, что различные виды рака имеют свой «путь диагностики». Пациенты, поступившие через неотложные каналы, имеют значительно более низкую однолетнюю выживаемость. Оценка относительной выживаемости в течении 1 года в зависимости от маршрута диагностики представлена в таблице 1.

Для вышеописанного исследования необходима связь канцер-регистра с данными административного учета пациента в клинике, это позволяет классифицировать «путь диагностики», а также проводить необходимый анализ, направленный на выявление причин поздней диагностики рака. Таким образом, авторы продемонстрировали возможности определения диагностического маршрута пациента при постановке онкологического диагноза в условиях всестороннего взаимодействия со службами здравоохранения Англии [3]. В июле 2020 года на сайте общественного здравоохранения Англии представлено описание продолжения действующего проекта Routes to Diagnosis («Пути диагностики») в виде восьми маршрутов, охватывающих всех пациентов, у которых были диагностированы злокачественные новообразования в период с 2006 по 2017 годы. Эти данные использовали для мониторинга системных изменений в исследовании причин развития рака и для оценки эффективности мер по улучшению отдаленных результатов лечения пациентов.

В ходе анализа «диагностического пути» было установлено, что пожилой возраст и низкий уровень дохода влияют на маршрутизацию пациента и «путь диагностики» при постановке онкологического диагноза. Выводы авторов статьи указывают на то, что пожилые и малообеспеченные люди составляют основу тех, кто с большой вероятностью будет госпитализирован в клинику по ургентным показаниям уже с развившимися осложнениями опухолевого процесса [2].

Результаты исследования 2017 года Herbert и соавт. показывают обнадеживающие тенденции в нескольких областях маршрута диагностики злокачественного новообразования (ЗНО): по всем ЗНО (за исключением немеланомного рака кожи) число неотложных обращений продолжило снижаться: до 18,8% с 19,4% в 2016 году. Число лиц, направленных с подозрением на симптомы рака по маршруту TWW (двухнедельной диагностики), также продолжило тенденцию предыдущих лет в виде роста показателей до 38,6% по сравнению с 37,3% в 2016 году. На рисунке 1 показаны закономерности для каждого маршрута с 2006 года [2].

Баланс маршрутов диагностики по ведущим опухолевым нозологиям представлялся в виде древовидных диаграмм (treemaps) с иерархическим набором данных в виде вложенных прямоугольников (рис. 2) [2]. Реализация проекта показала положительную динамику в виде сокращения количества неотложных обращений по поводу осложнения течения опухолевого процесса, которые имеют самые худшие показатели выживаемости, а также положительную динамику увеличения количества направлений по пути двухнедельного ожидания (TWW) приема врача-терапевта. Это отмечено также на древовидных диаграммах при различных видах ЗНО.

В США система здравоохранения очень сложна, состоит из «лоскутного одеяла» – государственного страхования, частного страхования и незастрахованных лиц. Структура медицинских организаций варьирует от небольших сельских государственных клиник с низким уровнем ресурсов до больших городских государственных больниц с крупными академическими и онкологическими медицинскими центрами. Онкологические пациенты должны ориентироваться в этой фрагментированной системе учреждений здравоохранения, чтобы получить помощь, преодолевая при этом другие сложности, включая неоднозначность междисциплинарного лечения рака [4].

Преимущество, которым обладают хорошо образованные и состоятельные потребители медицинских услуг, помимо способности усваивать и интегрировать определенную долю сложной медицинской информации и отстаивать свои интересы, – это знание и доступ к формальным и неформальным сетям здравоохранения. Эти сети здравоохранения в значительной степени недоступны для пациентов из числа расовых и этнических меньшинств, лиц с низким уровнем образования и лиц с ограниченным владением английским языком.

В целях достижения справедливости и устранения неравенства в группе онкопациентов из расовых или этнических меньшинств и пациентов с низким социально-экономическим статусом в США при поддержке департамента здравоохранения создаются вспомогательные системы «навигаций пациента». Работа таких систем заключается в сопровождении выявленного случая онкозаболевания от диагностики и лечения до ухода в послеоперационном периоде. Объем навигационной помощи пациента зависит от конкретной ситуации и основывается на четырех компонентах: 1 – идентификация случая, 2 – идентификация барьера, 3 – разработка индивидуального плана, 4 – отслеживание случая для обеспечения завершения лечения (рис. 3).

Согласно выводу авторов исследования, навигация для пациентов является важным инструментом в достижении справедливого отношения к здоровью и предоставлении качественной медицинской помощи при ЗНО каждому пациенту, каждый день независимо от местонахождения в стране [5].

Основные принципы оказания медицинской помощи онкологическим пациентам в Российской Федерации

В Российской Федерации под руководством Министерства здравоохранения Российской Федерации при участии ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России и других ведомств, выполняется разработка и внедрение в повседневную деятельность медицинских организаций новых перспективных методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями, а регулярное внесение изменений в клинические рекомендации и разработка алгоритмов лечения онкологических заболеваний на всех этапах оказания медицинской помощи онкологическим пациентам способствует своевременному выявлению опухолевой патологии и улучшению результатов одногодичной летальности во всех субъектах Российской Федерации. Это подтверждается результатами исследований по итогам выездных мероприятий в курируемые субъекты Центрального, Приволжского и Северо-Кавказского федеральных округов специалистов Центра координации деятельности учреждений регионов в области радиологии и онкологии ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Результаты выездных мероприятий Центра координации деятельности учреждений регионов в ЦФО, СКФО, ПФО

Результаты выездных мероприятий Центра координации деятельности учреждений регионов в области радиологии и онкологии ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в курируемые субъекты Центрального, Приволжского и Северо-Кавказского федеральных округов были тщательно проанализированы с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statisticd 22.0.

Ввиду того, что для всех исследуемых характеристик коэффициенты асимметрии и эксцесса не превышали нескольких единиц, для исследования в основном использовались методы параметрической статистики. Рассчитывались величины среднего арифметического M, статистической погрешности среднего m, среднеквадратичного отклонения , а также минимальные и максимальные значения. Описание связи между числовыми характеристиками осуществлялось при помощи коэффициента корреляции Пирсона. Для сравнения средних величин по областям, относящимся к разным федеральным округам (табл. 2), использовался дисперсионный анализ; ввиду относительно небольшого количества областей, относящихся к одному федеральному округу, недостаточному для корректного проведения дисперсионного анализа, приведенные результаты об отсутствии статистически значимых различий носят ориентировочный характер, однако не противоречат выводам о том, что ситуация с эффективностью медицинской помощи определяется факторами на уровне конкретной области, а не федерального округа.

Различия считали достоверными (статистически значимыми) при p<0,05. Так как при проведении корреляционного анализа из шести сравнений два были незначимы (p>0,05) и четыре – высоко значимы (p<0,001), то полученные статистически достоверные связи остаются значимыми с учетом поправки Бонферрони на множественность сравнений.

Таким образом, в ходе проведенного исследования одногодичной летальности больных с ЗНО согласно данным ФП БОЗ показатели составили в: ЦФО – 101,2%; СКФО – 103,2%; ПФО – 99,7%, при этом динамика показателя одногодичной летальности за 10 мес. 2022 г., по сравнению с 10 мес. 2021 г., составила в ЦФО – (-5,5%); СКФО – (-3,6%); ПФО – (-8,4%). По РФ одногодичная летальность за период с 2019 по 2022 гг. снизилась на 6,8%.

Статистический анализ динамики показателей одногодичной летальности с 2019 по 2022 гг. по федеральным округам представлен в таблице 2.

Результаты анализа показателей одногодичной летальности за разные годы близки друг к другу, а планы и реальность не соприкасаются с высокой статистической значимостью (рис. 4–7). Это подтверждает эффективность разработанных региональных программ маршрутизации онкологических пациентов, которая сопровождается улучшением отдаленных результатов лечения.

Conclusion.

Системы оказания медицинской помощи Великобритании и США предполагают весомые материальные затраты пациента на своевременную диагностику и лечение, что в значительной степени влияет на маршрутизацию онкологических пациентов, при этом увеличивая разрыв между состоятельными и малообеспеченными пациентами, а в некоторых случаях делает невозможным получение своевременной медицинской помощи не только из-за языкового барьера, но и по причине отсутствия материальных возможностей. Как следствие, организаторы медицинской помощи начали поиск новых вспомогательных инструментов, отвечающих современным требованиям. Одним из таких инструментов, обеспечивающих оптимальный маршрут пациента, испытывающего языковые и другие социальные трудности (малообеспеченная категория пациентов, расовые и этнические меньшинства), стала программа дополнительной «навигации» пациентов, штат которой может быть представлен парамедицинскими специалистами.

В Российской Федерации система оказания медицинской помощи, в том числе и онкологическим больным гарантирует обеспечение бесплатной медицинской помощи на всех уровнях, от амбулаторного до специализированного высокотехнологического лечения для всех граждан. В 1978 г. модель Семашко признана лучшей системой здравоохранения по мнению ВОЗ. После распада СССР и до настоящего времени модель здравоохранения Семашко подвергалась изменениям, при этом сохраняя свой «стержень» – это доступность медицинских услуг и равноправное отношение к каждому пациенту, в том числе и при развитии ЗНО. При этом не останавливался поиск оптимальных маршрутов движения онкологических пациентов, а также совершенствование онкологической службы с целью достижения удовлетворительных показателей качества медицинской помощи и продолжительности жизни. Основой для оказания качественной онкологической медицинской помощи в Российской Федерации стал порядок маршрутизации пациентов, определенный приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».

Национальные цели и стратегические задачи развития Российской Федерации до 2024 года обозначены Президентом в «майских указах» от 07.05.2018 № 204, в которых особая роль отведена повышению качества и доступности оказания медицинской помощи по профилю «онкология». Для реализации поставленных целей и задач национальные медицинские исследовательские центры по профилю «онкология», в рамках федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров» национального проекта «Здравоохранение» под руководством Министерства здравоохранения Российской Федерации, используют весь арсенал инструментов, направленных на беспрецедентные изменения в сфере оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Эффективность таких изменений доказана настоящими результатами и положительной динамикой показателей федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» национального проекта «Здравоохранение».

Результативность программы маршрутизации онкологических пациентов в Российской Федерации подтверждается настоящим исследованием, при этом процент выполнения плана 2022 г. при одногодичной летальности больных с ЗНО, согласно ФП БОЗ, составил: ЦФО – 101,2%; СКФО – 103,2%; ПФО – 99,7%. Динамика показателя одногодичной летальности за 10 мес. 2022 г., по сравнению с 10 мес. 2021 г., составила ЦФО – (-5,5%); СКФО – (-3,6%); ПФО – (-8,4%).

_____________________________________________________________________________

1 265 039 случаев – у пациентов мужского пола и 315 376 – у женского.

2 Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года».

3 Приказ Минздрава России от 19.02.2021 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».

4 Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года».

1. The state of oncological care for the population of Russia in 2020 / Edited by A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, A.O. Shakhzadova. –M.: P.A. Herzen Moscow State Medical Research Institute – branch of the Federal State Budgetary Institution “NMIC of Radiology” of the Ministry of Health of Russia, 2021.
2. Official Statistics. Routes to Diagnosis: 2006 to 2017 results // Public Health England: [website]. – URL: https://www.gov. uk/government/statistics/routes-to-diagnosis-2006-to-2017- results/routes-to-diagnosis-2006-to-2017-results (published 14 July 2020).
3. Elliss-Brookes L. Routes to diagnosis for cancer – determining the patient journey using multiple routine data sets / L. Elliss- Brookes, S. McPhail, A. Ives [et al.] // British Journal of Cancer. – 2012. – Vol. 107. – P. 1220–1226.
4. Navigating a Path to Equity in Cancer Care: The Role of Patient Navigation / American Society of Clinical Oncology // Educational Book. –2021 March. – Vol. 41 (41). – P. 1–8.
5. Jacob L. Impact of the COVID-19 Pandemic on Cancer Diagnoses in General and Specialized Practices in Germany / L. Jacob, S. H. Loosen, M. Kalder [et al.] // Cancers. – 2021. – Vol. 13 (3). – P. 408.