Процесс выздоровления и восстановления функций организма после перенесенных заболеваний или травм является не только следствием исчезновения патологических изменений в поврежденных органах и тканях. Раннее, активно начатое лечение, направленное на предотвращение необратимого повреждения, если это возможно, и регресс обратимых изменений являются главным гарантом благополучного функционального исхода и отсутствия критических дефектов функций или их минимизации. Однако восстановительный процесс базируется не только на ликвидации морфологических последствий повреждения или заболевания, но и на активном влиянии на последующие функциональные перестройки всего организма в целом, которые совершаются по определенным законам и механизмам и, как правило, имеют стадийный характер.

Именно в этом направлении исторически работали отделения лечебной физкультуры и физиотерапии нашей страны. Такое отделение, в числе других в хирургических стационарах, было организовано в открытой в 1985 году Российской детской клинической больнице Минздрава России (далее – РДКБ), в которую госпитализировались пациенты со сложными диагнозами, высокой коморбидностью, тяжестью клинического состояния, которым было необходимо применение нестандартных инновационных методик лечения. Это потребовало разработки и внедрения уникальных методов диагностики и лечения, что и осуществлялось в отделении физиотерапии и лечебной физкультуры РДКБ.

С момента открытия детский федеральный многопрофильный стационар стал университетской клиникой, в работе РДКБ участвовали ведущие специалисты ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России (далее – Пироговский университет).

В области восстановительного лечения к работе была привлечена кафедра лечебной физкультуры и врачебного контроля (в настоящее время – кафедра реабилитации, спортивной медицины и физической культуры) Пироговского университета. Союз специалистов больницы и университета позволял не только обеспечивать высокий профессиональный уровень работы, но и постоянно обучать специалистов.

Однако, с высоты уровня современной медицинской реабилитации, восстановительное лечение того времени в РДКБ, как и в других медицинских учреждениях по всей стране, было ограничено методами аппаратной физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и иглорефлексотерапии. В 80-х годах XX века в нашем стационаре были открыты отделения микрохирургии, травматологии и ортопедии, абдоминальной и торакальной хирургии, онкологии, урологии, гинекологии, пересадки почки, оториноларингологии. Работа отделения физиотерапии и лечебной физкультуры была направлена на преди послеоперационное лечение пациентов. Особо следует отметить, что с 1986 года в РДКБ специалисты восстановительного лечения работали в отделении реанимации и интенсивной терапии и в отделении онкологии фактически первыми в стране. РДКБ сегодня, в год своего 40-летия – это один из крупнейших федеральных детских многопрофильных стационаров Минздрава России (рисунок 1).

В 90-х годах прошлого века при введении в эксплуатацию новых корпусов РДКБ открывались новые отделения, профиль которых требовал внедрения все новых технологий восстановительного лечения (в области неврологии и нейрохирургии; сосудистой, челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии; онкогематологии; трансплантации костного мозга и др.). В этот период, в силу сложности заболеваний пациентов РДКБ, было практически невозможно обеспечить их дальнейшую реабилитацию по месту жительства.

В 1995 году при поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации в РДКБ впервые в стране открывается 35-коечное отделение восстановительного лечения (согласно сегодняшней номенклатуре – отделение II этапа реабилитации), а отделению физиотерапии и лечебной физкультуры (отделению I этапа реабилитации) выделяется целый блок специализированных помещений для работы с пациентами всех отделений РДКБ, включая и отделение реанимации и интенсивной терапии (далее – ОРИТ).

Лечение и реабилитация детей, пострадавших при землетрясении в Армении (1988 г.), стало началом тесного сотрудничества с ведущими специалистами мира в области реабилитации. С этого времени 3-4 раза в год на базе РДКБ проводились курсы, мастер-классы и тренинги коллег из Германии, США, Франции, Италии.

В свою очередь, ряд врачей и инструкторов лечебной физкультуры (далее – ЛФК) РДКБ прошли обучение и стажировку в зарубежных странах. Именно в РДКБ впервые были внедрены современные методики кинезитерапии (PNF, методика Vojta и др.) и создана в рамках прохождения ординатуры Пироговского университета школа обучения молодых специалистов (рис. 2).

Восстановление нарушенных функций вследствие различных заболеваний и состояний занимало и продолжает занимать умы многих исследователей в различных областях медицинской науки и практики. На базе отделений реабилитации РДКБ защищены 13 диссертационных работ на соискание степени кандидата медицинских наук и четыре – на соискание степени доктора медицинских наук, завершено и проводится четыре клинических апробации новых методов реабилитации.

Конец XX века и начало XXI были ознаменованы активными преобразованиями в философии оказания медицинской помощи, и, особенно, помощи по медицинской реабилитации. В 2001 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) утверждает третью версию Международной классификации функционирования и ограничений жизнедеятельности и здоровья (2001 год), которая вносит существенные изменения в формат организации помощи по реабилитации пациентов как медицинских организаций, так и социальных учреждений, становится действующим инструментом практической деятельности. Активная работа специалистов по развитию и распространению философии комплексного лечения, направленного на результат, способствовала распространению интегральных, а затем и биопсихосоциальных подходов к организации лечебного процесса, особенно при значительных повреждениях и серьезных инвалидизирующих заболеваниях.

Возможности реабилитации определяются не только уровнем развития функциональных наук и клинических дисциплин, но и зрелостью организационной системы оказания медицинской помощи больным, уровнем экономического развития и социального обеспечения. С 2008 года в России были инициированы федеральные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, травмами, полученными вследствие дорожно-транспортных происшествий. В этот период впервые были сформулированы положения по организации помощи по медицинской реабилитации в системе оказания медицинской помощи этим категориям пациентов на новом, современном, уровне. Первым этапом стало внедрение порядка организации медицинской реабилитации, созданного на основе анализа имеющихся возможностей в Российской Федерации на тот период1. Порядок предусматривал создание отделений медицинской реабилитации, соответствующие штатные расписания и стандартное оснащение, механизмы финансирования.

В РДКБ на базе отделения физиотерапии и ЛФК было организовано отделение медицинской реабилитации. Только поступательное развитие научно-практических исследований позволило прийти в настоящее время к пониманию необходимости организации комплексной мультидисциплинарной службы реабилитации пациентов с различными заболеваниями и состояниями. Анализ представлений о необходимости и возможности реабилитационного процесса больных в различные периоды течения заболеваний или травм, а также о необходимости формирования его организационно-методических основ необходим для выработки правильных современных установок и индивидуализированной терапевтической тактики с внедрением новых эффективных методов лечения и реабилитации.

Отделение медицинской реабилитации входит в Центр медицинской реабилитации РДКБ, осуществляет свою работу в условиях интенсивного развития научных исследований в области биомеханики, нейробиологии, нейропсихологии, реабилитационной инженерии. Участвует в разработке и совершенствовании отечественного высокотехнологичного реабилитационного оборудования на основе робототехники, биологической обратной связи, виртуальной реальности, нейроинтерфейсов, нейромодуляции. Развивает методы диагностики и исследований функции, активности и участия. В отделении открыта лаборатория анализа движений и ходьбы. Используя диагностические возможности РДКБ, в отделении внедряются методики работы на основании ультразвуковых и функциональных методов исследования, включая и передовые методы нейровизуализации, лучевой диагностики (КТ, МРТ).

В отделении совершенствуются методы нейропсихологической и логопедической диагностики и коррекции, методики эрготерапии, методики использования современных технических средств реабилитации и ассистивных технологий в Российской Федерации, то есть фактически реализуется новое содержание специальности медицинской реабилитации, что позволяет продвигать концепцию ее развития в рамках главной задачи – повышения качества жизни граждан Российской Федерации, независимо от состояния здоровья.

В отделениях на первом этапе медицинской реабилитации за 2024-й год прошли лечение 5779 пациентов, из них 61,5% детей-инвалидов, выполнено 95 947 процедур (табл. 1).

На втором этапе медицинской реабилитации за 2024-й год прошли лечение 1523 пациентов, из них 73,6% со статусом детей-инвалидов (табл. 2, 3).

В феврале 2017 года на первой Ассамблее ВОЗ по реабилитации была открыта программа «Реабилитация 2030: призыв к действию». На второй Ассамблее по реабилитации в июле 2019 года комиссия ВОЗ обращает внимание на необходимость реабилитационных мероприятий для граждан, имеющих любые ограничения функционирования – как обратимые, так и стойкие; на профилактический характер реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности, а если это невозможно – на улучшение и поддержание здоровья и качества жизни инвалида; дает Рекомендации ВОЗ по реабилитации в системах здравоохранения на основании опыта более 200 заинтересованных сторон из различных стран-членов ВОЗ2.

За период с 2012 года в Российской Федерации накопился большой опыт по медицинской реабилитации, который профессиональное сообщество обобщило и внесло в новую редакцию Порядка по медицинской реабилитации для взрослых и детей2,3 с целью усовершенствования организации помощи и повышения эффективности использования ресурсов медицинских организаций субъектов Российской Федерации3. Согласно приказу Минздрава России от 25.09.2019 № 7884, была утверждена ведомственная целевая программа «Медицинская реабилитация» на период 2019–2024 гг., направленная на достижение целей и задач государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Основными задачами этой программы стали:

1. Предоставление государственных услуг по медицинской реабилитации.
2. Совершенствование материально-технической базы медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также строительство и ввод в эксплуатацию Федерального детского реабилитационного центра (ФДРЦ) на 200 коек в г. Подольске.

С 2022 года на основании инициатив социально-экономического развития Российской Федерации до 2030 года, утвержденных распоряжением Правительства Российской Федерации от 06.10.2021 № 2816-р5, стартовал федеральный проект «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация», предусматривающий создание в России трех этапной системы помощи по медицинской реабилитации на основании единой лицензии по медицинской реабилитации, единых стандартов оснащения по утвержденным протоколам, единой кадровой модели (специалисты мультидисциплинарных реабилитационных команд) в медицинских организациях четырех групп пациентам при заболеваниях нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, при онкологических заболеваниях. Проект предполагает помощь субъектам РФ в закупке реабилитационного оборудования, в подготовке кадров, в совершенствовании механизмов оплаты помощи по медицинской реабилитации, в информировании населения о возможностях медицинской реабилитации через государственные услуги.

Реализация программы оснащения и дооснащения оборудованием отделений реабилитации реализовывается и в РДКБ. На оснащение и дооснащение отделений реабилитации РДКБ были выделены следующие средства: 2022 год – 50 316 800 руб.; 2023 год – 49 911 500 руб.; 2024 год – 28 613 700 руб. На эти средства было закуплено современное реабилитационное оборудование, позволяющее добиваться наилучших клинических результатов.

Реализуется также подготовка профильных специалистов, как одна из важнейших задач университетской клиники – программы подготовки кадров. В 2024 году на базе РДКБ в ординатуре проходили обучение 40 врачей, 15 из которых уже закончили обучение.

Совместно и при поддержке Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) врачи-специалисты по медицинской реабилитации участвуют в разработке программ совершенствования механизмов оплаты помощи по медицинской реабилитации. Специалисты РДКБ приняли участие в разработке трех технологических карт по медицинской реабилитации в медицинской организации четвертого уровня на втором этапе, на основе которых в «Программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов»6 вошли три клинико-статистических группы (КСГ): ST37.027; ST37.028; ST37.029.

Федеральный детский реабилитационный центр (ФДРЦ) «Кораблик» в г. Подольске Московской области был открыт в День защиты детей 1 июня 2023 года Президентом Российской Федерации В.В. Путиным совместно с министром здравоохранения России М.А. Мурашко и губернатором Московской области А.Ю. Воробьевым. ФДРЦ стал преемственной частью Центра медицинской реабилитации РДКБ (рис. 3–5).

Новый детский реабилитационный центр «Кораблик» в Подольске – это первый из трех безаналоговых федеральных детских реабилитационных центров, реализованный в рамках президентского национального проекта по здравоохранению. Готовятся к открытию в 2025–2026 гг. еще два уникальных ФДРЦ в городах Евпатория и Новосибирск. ФДРЦ «Кораблик» стал принимать пациентов по полису обязательного медицинского страхования с одного месяца до 18 лет сразу после открытия. Сюда приезжают дети из всех регионов нашей страны, которым требуется квалифицированная помощь с сочетанными травмами и при тяжелом течении заболеваний. Реабилитационный центр является неотъемлемой частью крупнейшего многопрофильного детского стационара Минздрава России – РДКБ. Все лучшие традиции и методики реабилитации, которые в течение 40 лет разрабатывались в РДКБ, теперь применяются здесь. Современный Центр расположен на площади свыше 48 тыс. кв. метров и рассчитан на 200 коек в семи отделениях круглосуточного пребывания и 30 коек дневного стационара.

Возможности Центра позволяют проводить комплексную медицинскую реабилитацию пациентам с неврологическими, ортопедическими, онкологическими и соматическими заболеваниями. На реабилитацию поступают дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, в том числе с орфанными, «трудным диагнозом», а также с сочетанными патологиями и особой тяжестью состояния, пострадавшие во время природных катастроф, дорожно-транспортных происшествий и чрезвычайных ситуаций из всех регионов нашей страны (рис. 6).

Работа на втором этапе медицинской реабилитации, как и работа РДКБ в целом, охватывает пациентов из всех регионов РФ (табл. 4).

В ФДРЦ «Кораблик» в 2024 году прошли лечение 5605 пациентов, из них со статусом детей-инвалидов 3666 (65,4%), выполнено 281 247 процедур (табл. 5). Также представлены данные по возрастам (табл. 6).

Сохраняя традиции медицинской реабилитации в РДКБ, для каждого пациента командой врачей разрабатывается индивидуальный план лечения, а оснащенность Центра позволяет реализовать персонифицированный подход в полной мере.

Оснащение Центра более чем 1300 единицами современного медицинского оборудования позволяет применять в программах комплексной реабилитации аппараты различной направленности: для разработки активных и пассивных движений суставов, увеличения толерантности к физической нагрузке, увеличения мышечной силы и физической выносливости. Современные роботизированные тренажеры на основе биологической обратной связи и информационных технологий, такие как «Локомат» и «Примус», способствуют формированию активных движений верхних и нижних конечностей.

Наличие в Центре бассейна и зоны водолечения позволяет осуществлять реабилитацию с антигравитационным эффектом в воде – такая возможность в РДКБ впервые появилась именно в стенах ФДРЦ «Кораблик».

Кроме физической реабилитации, в Центре функционирует психолого-логопедическая служба, как одна из составляющих комплексного восстановления. В распоряжении специалистов есть кабинеты для диагностики, психотерапии, сенсорно-моторной интеграции, социальной бытовой адаптации, а также сенсорная комната, залы для развития крупной и мелкой моторики, кабинеты с биологической обратной связью, кабинет игротерапии, зал для арт-терапии.

Курс реабилитации в среднем занимает более двух недель. Чтобы ребенок за этот период не отстал от школьной программы, в Центре работает госпитальная школа проекта «УчимЗнаем». Здесь проходят полноценные уроки со школьными учителями, которые помогают юным пациентам получать необходимые знания. Кроме того, для детей предусмотрены дополнительные занятия, в том числе творческой направленности.

Для маленьких пациентов и их родителей созданы комфортные условия пребывания: одноместные или двухместные палаты, полностью отвечающие всем современным требованиям. Организованы зоны для игр, досуга, творческие пространства: картинная галерея, выставка дымковской игрушки и другие арт-объекты.

В декабре 2024 года при поддержке Минздрава России в Центре медицинской реабилитации РДКБ открылось отделение реанимации, интенсивной терапии и реабилитации с применением технологии РеабИТ под руководством заслуженного врача России Г.П. Брюсова. Это отделение является первым в России в практике детских лечебных учреждений. Для взрослого населения данная технология разработана и внедрена ранее доктором медицинских наук, профессором А.А. Белкиным в Екатеринбурге.

Технологии интенсивной терапии в виде аппаратного мониторинга, частичного или полного замещения витальных функций создают для пациента статус утраты автономности жизнедеятельности. Парадокс интенсивной терапии в том, что комплекс жизнесберегающих технологий сам по себе становится причиной длительного и/или неполного восстановления, снижения качества жизни, то есть приводит к более значимым последствиям, чем при неотложном состоянии, по поводу которого ребенку оказывалась помощь в отделении реанимации и интенсивной терапии. Это явление получило название синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром, ПИТС). Патофизиологическую основу составляет феномен «наученного неиспользования» (феномен learned non—use), «искусственного функционального бездействия». Суть данного состояния заключается в том, что двигательное бездействие и когнитивная изоляция способствуют сенсомоторному разобщению, то есть нарушению целостности условных и безусловных рефлекторных циклов.

Жизненно важно сохранение реабилитационного потенциала для восстановления преморбидного статуса социализированности, качества жизни ребенка, степени его физической и когнитивной активности посредством профилактики ПИТС, обусловленного иммобилизацией, когнитивными и социально-бытовыми ограничениями, как неизбежным сопутствующим эффектом использования методов интенсивной терапии и реанимации, необходимых для лечения неотложного состояния и спасения пациента.

На этапе отделения реанимации, интенсивной терапии и реабилитации основной упор делается именно на восстановление утраченных функций, и эта утрата проявляется в виде развития полимионейропатии критических состояний (ПНМКС) у больного ребенка: диффузном снижении силы в конечностях; респираторной мионейропатии, приводящей к удлинению сроков респираторной поддержки из-за слабости дыхательной мускулатуры и диафрагмы; снижении толерантности к нагрузкам (слабость) и одышке при минимальной двигательной активности в связи с постпневмоническим фиброзом; осложнениям вынужденного позиционирования («bed-rest» и пронпозиция): травме плечевого сплетения, «свисающим» стопам и ранним подошвенным сгибательным контрактурам, пролежням; ортостатической недостаточности при высаживании; нарушению пассажа мочи и склонности к уролитиазу; констипации; осложнению наученного неиспользования: дисфагии из-за трахеопищеводного разобщения (зонд + эндотрахеальная трубка или трахеостома); делирию; хронизирующемуся болевому синдрому (мышечно-суставной, нейропатический); эмоционально-когнитивным нарушениям (депрессии; снижению памяти); диссомнии.

Критериями для госпитализации в специализированное отделение реанимации, интенсивной терапии и реабилитации для проведения мероприятий по медицинской реабилитации пациентам с ПИТС, находящимся в хроническом критическом состоянии (ХКС) и/или с хронической недостаточностью сознания (ХНС) являются:

• окончание острого периода заболевания (стабильная клиническая и рентгенологическая картина в легких, но продолжающееся замещение витальных функций );
• пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более 20 дней;
• продолжительность ИВЛ более 14 дней;
• низкий уровень сознания или функционально-личностные изменения;
• последствия длительной иммобилизации: спастический синдром, дегенеративные изменения в суставах;
• нарушение нутритивного статуса в связи с длительной иммобилизацией;
• пациенты, у которых применение средств и методов реабилитации сопровождается высоким риском дестабилизации витальных функций.

Обязательными условиями для перевода в отделение реанимации, интенсивной терапии и реабилитации (РеабИТ) являются: наличие у ребенка обоснованного реабилитационного потенциала, стабильная клиническая и гемодинамическая картина, но, при этом, возможное и потенциальное продолжение замещения витальных функций.

В конце декабря 2024 года министр здравоохранения РФ М.А. Мурашко посетил РДКБ и ознакомился с работой уникального отделения, где впервые в стране для детей внедрена технология реабилитации в реанимации «РеабИТ» (рис. 7, 8). Первыми пациентами отделения РеабИТ стали шесть детей с тяжелейшими травмами, полученными в результате ДТП и чрезвычайных происшествий, которые длительное время находились в условиях интенсивной терапии по месту жительства. Среди первых пациентов – дети из Курской области и Луганской Народной Республики. Они получили серьезные внутричерепные травмы и поступили в РДКБ в тяжелом состоянии. Команде врачей удалось достичь больших успехов: ясного сознания у пациентов и их вертикализации. В январе 2024 г. эти дети были переведены в профильные отделения РДКБ.

Специализированное отделение РеабИТ позволяет оказывать медицинскую помощь пациентам в тяжелом и крайне тяжелом состоянии на новом качественном уровне. Технологически сложная реабилитация в реанимации сегодня активно применяется во взрослой медицине, а отделение РеабИТ РДКБ распространяет этот подход на педиатрическую практику. Здесь получают шанс на восстановление пациенты, которые сохранили реабилитационный потенциал, несмотря на тяжесть состояния и длительное пребывание в реанимации. Отделение РеабИТ объединяет в своей работе мультидисциплинарный подход к каждому ребенку и «золотой стандарт» реабилитации, применяемый в РДКБ для оказания помощи пациентам с самыми тяжелыми заболеваниями. Взаимодействие реаниматологов и бригад реабилитологов обеспечивает подбор индивидуальной программы восстановления. Раннее начало реабилитации помогает предотвратить развитие тяжелых осложнений длительной интенсивной терапии (ПИТ-синдрома), способствует сохранению и восстановлению физиологического и социального статуса пациента после перенесенного критического состояния. Круг специалистов для лечения ребенка определяет врач физической и реабилитационной медицины на основании состояния пациента и непрерывного мониторинга его реабилитационного потенциала. Непосредственно в реанимации врачи и инструкторы ЛФК, эрготерапевты, физиотерапевты, логопеды, психологи, неврологи работают над восстановлением физической активности и утраченных навыков, проводят физиотерапевтические процедуры и ЛФК, отслеживают психологический и неврологический статус маленького пациента.

Открытие отделения реанимации, интенсивной терапии и реабилитации (РеабИТ) впервые в России в педиатрической практике в Центре медицинской реабилитации многопрофильного детского федерального стационара позволяет полностью реализовать персонализированный и персонифицированный подход к комплексной реабилитации пациентов одной междисциплинарной командой специалистов в рамках «замкнутого цикла» в одной медицинской организации, с преемственностью подходов к восстановлению пациента, возможностью ведения пациентов с сочетанной патологией, «трудным», неочевидным диагнозом, развитием интеркуррентных заболеваний, в том числе при развитии критических и неотложных состояний. Планируется открытие аналогичного отделения в ФДРЦ «Кораблик» с преемственной передачей лучших практик и опыта в рамках Центра медицинской реабилитации РДКБ.

Центр медицинской реабилитации РДКБ, возглавляемый профессором, доктором медицинских наук О.А. Лайшевой, включает: отделения I и II этапов медицинской реабилитации на основной территории стационара и в ФДРЦ «Кораблик», отделение реанимации, интенсивной терапии и реабилитации (РеабИТ), использует все возможности крупнейшей детской федеральной многопрофильной университетской клиники России, на сегодняшний день не имеет аналогов в детском здравоохранении России.

Центр медицинской реабилитации РДКБ, являясь не только научно-практическим, но и образовательным Центром крупнейшей федеральной университетской клиники, при поддержке Минздрава России, продолжает развитие, внедряет не только новые научно-практические медицинские методы комплексной реабилитации в ежедневную педиатрическую практику, но и образовательные технологии для заинтересованных специалистов всех регионов России и зарубежья, тиражирует лучшие практики детского здравоохранения для повышения эффективности, качества и доступности многопрофильной медицинской помощи детям и подросткам.

_____________________________________________________________________

1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.12 №1705н «Порядок организации медицинской реабилитации». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70230294/?ysclid=m8o7kpvzzm590533953.

2 Second Global Rehabilitation 2030 Meeting 8–9 July 2019 Geneva, Switzerland. URL: https://www.who.int/news-room/events/detail/2019/07/08/default-calendar/second-global-rehabilitation-2030-meeting.

3 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74581688/?ysclid=m8o87mrwdc669887753.

3 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.10.2019 № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». URL: https://base.garant.ru/73325898/?ysclid=m8o88k86xc398453205.

4 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.09.2019 № 788 «Об утверждении ведомственной целевой программы “Медицинская реабилитация”» (документ не действует). URL: https://base.garant.ru/72862230/?ysclid=m8o8bjamgh18713823.

5 Распоряжение Правительства РФ от 06.10.2021 № 2816-р «Об утверждении перечня инициатив социально-экономического развития РФ до 2030 г.». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/402792803/?ysclid=m8o8op973p705040417.

6 Постановление Правительства Российской Федерации от 27.12.2024 № 1940 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/411138101/?ysclid=m8o8yil12g635316057.