ORGANIZATION OF OUTPATIENT CARE

Expanding the functionality of nurses as a basis for improving the quality and safety of activities in primary health care

Author information

1 — State Budgetary Healthcare Institution of the Samara region "Samara City Polyclinic No. 6 of the Industrial District", 228, Kirov Avenue, Samara, 443081, Russian Federation.

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0215-9376

2 — State Budgetary Healthcare Institution of the Samara region "Samara City Polyclinic No. 6 of the Industrial District", 228, Kirov Avenue, Samara, 443081, Russian Federation.

ORCID: https://orcid.org/ 0000-0001-8505-7273

3 — State Budgetary Healthcare Institution of the Samara region "Samara City Polyclinic No. 6 of the Industrial District", 228, Kirov Avenue, Samara, 443081, Russian Federation.

Published: 08.05.2023

The article presents the results of optimizing the district service, built on the principles of lean production. It was revealed that the most rational, in terms of managing human and financial resources, is the model 1 doctor / 3 nurses. The model provides for the division of responsibilities for the implementation of medical services at home between nurses who conduct an independent appointment, and a nurse who performs an appointment together with a doctor. The work also summed up the results of the work of the district service brigade, taking into account the new stage of reform.

Keywords: local service, complex site, independent appointment of a nurse, lean production

Background.

Организация работы первичного звена здравоохранения в Российской Федерации как основы системы оказания медицинской помощи требует полномасштабных мер по оптимизации и совершенствованию методов управления, внедрение которых невозможно без повышения эффективности деятельности конкретных медицинских учреждений [1, 2].

Цель и задачи работы

Разработка и внедрение оптимизированной организационной модели управления участковой службы для повышения качества и доступности медицинской помощи в первичном звене здравоохранения.

Задачи:

  1. Устранение дисбаланса врач / медицинская сестра на территориальных участках.
  2. Сокращение дефицита врачебных и сестринских кадров участковой службы.
  3. Увеличение доли лечебно-диагностического процесса в структуре приема врача.
  4. Расширение профилактической компоненты на терапевтических участках.
  5. Повышение престижа профессии среднего медицинского работника.
  6. Повышение экономической эффективности использования ресурсов.

Results.

Исходя из поставленных задач и проведя анализ немедицинских рисков на уровне многопрофильной поликлиники (ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района», далее – ГП № 6), мы попытались классифицировать указанные риски и провести их декомпозицию (рис. 1).

 

Традиционно приоритет по степени значимости определен за кадровыми рисками. Эффективность систем здравоохранения по данным ВОЗ во многом зависит от грамотности кадрового менеджмента, в том числе и от сбалансированности соотношения числа врачей и средних медицинских работников [3, 4]. Как показывает мировой опыт, рациональное распределение функциональных обязанностей между медицинским персоналом, в том числе на амбулаторно-­поликлиническом уровне, позволяет значительно увеличить доступность и качество медицинской помощи [5].

Декомпозиция кадровых рисков, представленная на рисунке 2, определила основное направление оптимизации модели управления участковой службы – устранение дисбаланса врач / медицинская сестра.

В 2014 году на базе многопрофильной муниципальной ГП № 6 был создан первый Комплексный терапевтический участок (далее – КТУ), укомплектованный врачебно-сестринской бригадой в соотношении 1 врач – 4 медицинских сестры, обслуживающей 3 тыс. чел. прикрепленного населения. Основными принципами работы КТУ были утверждены: расширение функционала самостоятельного приема медицинской сестры и увеличение доступности медицинской помощи на территориальном участке за счет 12-часового приема в поликлинике пациентов с данного участка.

Основные функции врача, делегированные медицинской сестре на КТУ:

  • самостоятельный прием в пределах профессиональной компетенции;
  • электронный и бумажный документооборот;
  • ведение диспансерной группы пациентов при стабильном течении хронической патологии;
  • маршрутизация пациентов в рамках всеобщей диспансеризации и профилактических осмотров;
  • профилактическая работа, в том числе обучение пациентов в «школах здоровья» и школах для больных с хроническими заболеваниями;
  • проведение инструментальных и физикальных методов обследования.

Приоритетные обязанности медицинских сестер КТУ представлены на рисунках 3 и 4. Медсестры взаимозаменяемы по своему функционалу, ротация происходит на регулярной основе.

По двухлетнему опыту работы ГП № 6 были сделаны выводы, что наиболее рациональной, с точки зрения управления кадровыми и финансовыми ресурсами, является модель «1 врач – 3 медсестры». Модель предусматривает разделение обязанностей по выполнению медицинских услуг на дому между медицинскими сестрами, ведущими самостоятельный прием, и медицинской сестрой, осуществляющей прием совместно с врачом. В данном случае медицинские услуги на дому осуществляются медицинскими сестрами совместно в рамках бригадного подряда во время, свободное от основного приема. Фонд оплаты труда (далее – ФОТ), предусмотренный на четвертую медицинскую сестру, делится (в 70% объеме) между медсестрами. Таким образом, достигается увеличение заработной платы среднего медперсонала, экономия ФОТ и оптимизация численности кадров. Структура приема врачебно-сестринской бригады представлена на рисунке 5.

Маршрутизация пациента на самостоятельный прием медсестры представлена на рисунке 6.

В ходе реализации проекта был использован следующий набор организационных инструментов:

  • организация врачебно-сестринской бригады в соответствии с рекомендациями ВОЗ;
  • делегирование части функционала от врача медицинской сестре;
  • перераспределение потока пациентов на самостоятельный прием медицинской сестры;
  • разработка стандартных операционных процедур самостоятельного приема медсестры;
  • участие в разработке дополнительных программ профессионального образования медсестер;
  • применение технологических инструментов бережливого производства и системы менеджмента качества;
  • оптимизация критериев эффективности медперсонала на терапевтических участках;
  • внедрение дополнительных стимулирующих выплат на терапевтических участках.

Практическая значимость внедрения данной модели определена двумя направлениями:

1) повышением доступности и качества предоставляемой медицинской помощи, обусловленным:

  • увеличением доли лечебно-диагностического процесса в структуре приема врача;
  • увеличением пропускной способности врачебно-сестринской бригады терапевтического участка;
  • сокращением времени пребывания пациентов в поликлинике;
  • расширением профилактической компоненты медицинской помощи на территориальных участках.

2) ростом эффективности управления кад­ровыми и финансовыми ресурсами за счет:

  • снижения потребности во врачебных и сестринских кадрах на терапевтических участках;
  • повышения профессиональной привлекательности сестринского дела;
  • достижения баланса врач / медицинская сестра;
  • оптимизации маршрутизации пациентов в поликлинике.

Ресурсы, используемые при реализации данного проекта, достаточно ограничены, что делает проект пригодным к внедрению в различных амбулаторно-поликлинических подразделениях.

В целях обеспечения высококвалифицированными кадрами ведется разработка дополнительных программ профессионального образования медсестер. Кроме того, в 2015 году были разработаны методические рекомендации «Модели организации комплексного территориального участка с позиций эффективного кадрового менеджмента» и создан Консультативно-методический центр сестринского дела на базе ГП № 6 (обучение прошли более 200 ЛПУ РФ и Самарской области).

Было организовано оборудование кабинетов, в которых медсестры могут осуществлять прием самостоятельно. Проведено оснащение персональными автоматизированными рабочими местами врачей и медицинских сестер. Медицинские сестры были обучены по дополнительной специализированной программе (обучение проводится на регулярной основе 1-2 раза в год). Проведено перераспределение медицинских кадров участковой службы, формирование врачебно-сестринских бригад с учетом компетенций и навыков персонала (внедрен командный подход).

Результаты внедрения КТУ представлены на рисунке 7.

Дальнейшая кадровая оптимизация участковой службы, построенная на принципах бережливого производства, была начата в ГП № 6 в 2022 году. Реформирование предполагает введение в штатное расписание новой должности – помощник врача (немедицинский работник); организацию бригады терапевтического участка: врач/медсестра/помощник врача; расширение функционала помощника врача (немедицинского работника) путем делегирования от медицинской сестры части функционала, не требующего среднего медицинского образования. Итогом нового этапа реформирования бригады участковой службы является уменьшение потребности во врачебных и сестринских кадрах участковой службы и перераспределения объемов и видов медицинской помощи между членами бригады с учетом профессиональных компетенций сотрудников и действующего законодательства.

Conclusion.

Внедрение практики КТУ, как и повышение эффективности использования ресурсов в первичном звене здравоохранения в целом, безусловно, предполагает применение эффективной системы оплаты труда, соответствующей современным требованиям законодательства; применение технологических инструментов бережливого производства и системы менеджмента качества; разработку и модификацию в соответствии с изменениями в законодательстве стандартных операционных процедур; дополнительные стимулирующие выплаты за совершенствование собственных компетенций и участие в развитии общих профессиональных навыков; создание устойчивых форм обратной связи с персоналом.

  1. Вялков А.И. Ключевые стратегии ВОЗ по совершенствованию национальных систем здравоохранения / А.И. Вялков, В.А. Полесский, С.А. Мартынчик // Главный врач. – 2008. – № 5. – С. 10–25.
  2. Денисов И.Н. Совершенствование организации первичного звена здравоохранения: Методические рекомендации / И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко // Справочник врача общей практики. – 2008. – № 1. – С. 13–46.
  3. Калининская А.А. Государственная кадровая политика в здравоохранении РФ / А.А. Калининская, И.М. Сон, С.Л. Гусева // Вестник семейной медицины. – 2008. – № 7 – С. 20–21.
  4. Модели организации комплексного территориального участка с позиций эффективного кадрового менеджмента: Методические рекомендации / Гридасов Г.Н., Вдовенко С.А., Гусева С.Л., Зорина Е.В., Горохова И.В. – Самара, 2015. – 38 с.
  5. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ, обновление 2005 г. / ВОЗ. Европейская серия по достижению здоровья для всех. – 2005. – № 7. – 108 с.