Background.

Организация работы первичного звена здравоохранения в Российской Федерации как основы системы оказания медицинской помощи требует полномасштабных мер по оптимизации и совершенствованию методов управления, внедрение которых невозможно без повышения эффективности деятельности конкретных медицинских учреждений [1, 2].

Цель и задачи работы

Разработка и внедрение оптимизированной организационной модели управления участковой службы для повышения качества и доступности медицинской помощи в первичном звене здравоохранения.

Задачи:

1. Устранение дисбаланса врач / медицинская сестра на территориальных участках.
2. Сокращение дефицита врачебных и сестринских кадров участковой службы.
3. Увеличение доли лечебно-диагностического процесса в структуре приема врача.
4. Расширение профилактической компоненты на терапевтических участках.
5. Повышение престижа профессии среднего медицинского работника.
6. Повышение экономической эффективности использования ресурсов.

Results.

Исходя из поставленных задач и проведя анализ немедицинских рисков на уровне многопрофильной поликлиники (ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района», далее – ГП № 6), мы попытались классифицировать указанные риски и провести их декомпозицию (рис. 1).

Традиционно приоритет по степени значимости определен за кадровыми рисками. Эффективность систем здравоохранения по данным ВОЗ во многом зависит от грамотности кадрового менеджмента, в том числе и от сбалансированности соотношения числа врачей и средних медицинских работников [3, 4]. Как показывает мировой опыт, рациональное распределение функциональных обязанностей между медицинским персоналом, в том числе на амбулаторно-­поликлиническом уровне, позволяет значительно увеличить доступность и качество медицинской помощи [5].

Декомпозиция кадровых рисков, представленная на рисунке 2, определила основное направление оптимизации модели управления участковой службы – устранение дисбаланса врач / медицинская сестра.

В 2014 году на базе многопрофильной муниципальной ГП № 6 был создан первый Комплексный терапевтический участок (далее – КТУ), укомплектованный врачебно-сестринской бригадой в соотношении 1 врач – 4 медицинских сестры, обслуживающей 3 тыс. чел. прикрепленного населения. Основными принципами работы КТУ были утверждены: расширение функционала самостоятельного приема медицинской сестры и увеличение доступности медицинской помощи на территориальном участке за счет 12-часового приема в поликлинике пациентов с данного участка.

Основные функции врача, делегированные медицинской сестре на КТУ:

• самостоятельный прием в пределах профессиональной компетенции;
• электронный и бумажный документооборот;
• ведение диспансерной группы пациентов при стабильном течении хронической патологии;
• маршрутизация пациентов в рамках всеобщей диспансеризации и профилактических осмотров;
• профилактическая работа, в том числе обучение пациентов в «школах здоровья» и школах для больных с хроническими заболеваниями;
• проведение инструментальных и физикальных методов обследования.

Приоритетные обязанности медицинских сестер КТУ представлены на рисунках 3 и 4. Медсестры взаимозаменяемы по своему функционалу, ротация происходит на регулярной основе.

По двухлетнему опыту работы ГП № 6 были сделаны выводы, что наиболее рациональной, с точки зрения управления кадровыми и финансовыми ресурсами, является модель «1 врач – 3 медсестры». Модель предусматривает разделение обязанностей по выполнению медицинских услуг на дому между медицинскими сестрами, ведущими самостоятельный прием, и медицинской сестрой, осуществляющей прием совместно с врачом. В данном случае медицинские услуги на дому осуществляются медицинскими сестрами совместно в рамках бригадного подряда во время, свободное от основного приема. Фонд оплаты труда (далее – ФОТ), предусмотренный на четвертую медицинскую сестру, делится (в 70% объеме) между медсестрами. Таким образом, достигается увеличение заработной платы среднего медперсонала, экономия ФОТ и оптимизация численности кадров. Структура приема врачебно-сестринской бригады представлена на рисунке 5.

Маршрутизация пациента на самостоятельный прием медсестры представлена на рисунке 6.

В ходе реализации проекта был использован следующий набор организационных инструментов:

• организация врачебно-сестринской бригады в соответствии с рекомендациями ВОЗ;
• делегирование части функционала от врача медицинской сестре;
• перераспределение потока пациентов на самостоятельный прием медицинской сестры;
• разработка стандартных операционных процедур самостоятельного приема медсестры;
• участие в разработке дополнительных программ профессионального образования медсестер;
• применение технологических инструментов бережливого производства и системы менеджмента качества;
• оптимизация критериев эффективности медперсонала на терапевтических участках;
• внедрение дополнительных стимулирующих выплат на терапевтических участках.

Практическая значимость внедрения данной модели определена двумя направлениями:

1) повышением доступности и качества предоставляемой медицинской помощи, обусловленным:

• увеличением доли лечебно-диагностического процесса в структуре приема врача;
• увеличением пропускной способности врачебно-сестринской бригады терапевтического участка;
• сокращением времени пребывания пациентов в поликлинике;
• расширением профилактической компоненты медицинской помощи на территориальных участках.

2) ростом эффективности управления кад­ровыми и финансовыми ресурсами за счет:

• снижения потребности во врачебных и сестринских кадрах на терапевтических участках;
• повышения профессиональной привлекательности сестринского дела;
• достижения баланса врач / медицинская сестра;
• оптимизации маршрутизации пациентов в поликлинике.

Ресурсы, используемые при реализации данного проекта, достаточно ограничены, что делает проект пригодным к внедрению в различных амбулаторно-поликлинических подразделениях.

В целях обеспечения высококвалифицированными кадрами ведется разработка дополнительных программ профессионального образования медсестер. Кроме того, в 2015 году были разработаны методические рекомендации «Модели организации комплексного территориального участка с позиций эффективного кадрового менеджмента» и создан Консультативно-методический центр сестринского дела на базе ГП № 6 (обучение прошли более 200 ЛПУ РФ и Самарской области).

Было организовано оборудование кабинетов, в которых медсестры могут осуществлять прием самостоятельно. Проведено оснащение персональными автоматизированными рабочими местами врачей и медицинских сестер. Медицинские сестры были обучены по дополнительной специализированной программе (обучение проводится на регулярной основе 1-2 раза в год). Проведено перераспределение медицинских кадров участковой службы, формирование врачебно-сестринских бригад с учетом компетенций и навыков персонала (внедрен командный подход).

Результаты внедрения КТУ представлены на рисунке 7.

Дальнейшая кадровая оптимизация участковой службы, построенная на принципах бережливого производства, была начата в ГП № 6 в 2022 году. Реформирование предполагает введение в штатное расписание новой должности – помощник врача (немедицинский работник); организацию бригады терапевтического участка: врач/медсестра/помощник врача; расширение функционала помощника врача (немедицинского работника) путем делегирования от медицинской сестры части функционала, не требующего среднего медицинского образования. Итогом нового этапа реформирования бригады участковой службы является уменьшение потребности во врачебных и сестринских кадрах участковой службы и перераспределения объемов и видов медицинской помощи между членами бригады с учетом профессиональных компетенций сотрудников и действующего законодательства.

Conclusion.

Внедрение практики КТУ, как и повышение эффективности использования ресурсов в первичном звене здравоохранения в целом, безусловно, предполагает применение эффективной системы оплаты труда, соответствующей современным требованиям законодательства; применение технологических инструментов бережливого производства и системы менеджмента качества; разработку и модификацию в соответствии с изменениями в законодательстве стандартных операционных процедур; дополнительные стимулирующие выплаты за совершенствование собственных компетенций и участие в развитии общих профессиональных навыков; создание устойчивых форм обратной связи с персоналом.

1. Вялков А.И. Ключевые стратегии ВОЗ по совершенствованию национальных систем здравоохранения / А.И. Вялков, В.А. Полесский, С.А. Мартынчик // Главный врач. – 2008. – № 5. – С. 10–25.
2. Денисов И.Н. Совершенствование организации первичного звена здравоохранения: Методические рекомендации / И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко // Справочник врача общей практики. – 2008. – № 1. – С. 13–46.
3. Калининская А.А. Государственная кадровая политика в здравоохранении РФ / А.А. Калининская, И.М. Сон, С.Л. Гусева // Вестник семейной медицины. – 2008. – № 7 – С. 20–21.
4. Модели организации комплексного территориального участка с позиций эффективного кадрового менеджмента: Методические рекомендации / Гридасов Г.Н., Вдовенко С.А., Гусева С.Л., Зорина Е.В., Горохова И.В. – Самара, 2015. – 38 с.
5. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ, обновление 2005 г. / ВОЗ. Европейская серия по достижению здоровья для всех. – 2005. – № 7. – 108 с.