Background.

Согласно стратегическим целям и задачам, сформулированным Указом Президента Российской Федерации от 06.06.2019 № 2541 в рамках реализации национального проекта «Здравоохранение»2, проблема обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации, на сегодняшний день является наиболее актуальной. В этой связи осуществление государственного контроля в сфере охраны здоровья, в частности, качества и безопасности медицинской деятельности, приобретает особую значимость.

Предметом государственного контроля (надзора), определенным постановлением Правительства РФ от 29.06.2021 № 1048 «Об утверждении Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности», является соблюдение медицинскими организациями (в том числе медицинскими работниками), фармацевтическими организациями (в том числе фармацевтическими работниками), государственными внебюджетными фондами, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими фармацевтическую деятельность, обязательных требований в сфере охраны здоровья, требований к объектам, используемым при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья, соблюдение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

Источником сведений, поступающих в территориальный орган Росздравнадзора по Краснодарскому краю и подлежащих оценке и анализу для принятия в дальнейшем мотивированных решений, являются обращения (заявления) граждан и организаций, информация, поступившая от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации, в том числе при ежедневном мониторинге сетевых изданий, размещенных на электронном ресурсе информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

Из обязательных требований при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья является приоритетным, в связи с чем работа с обращениями граждан, как основным источником информации, является одним из важных механизмов осуществления государственного контроля в сфере охраны здоровья.

Мероприятия по контролю за соблюдением прав граждан

Мероприятия по контролю за соблюдением прав граждан осуществляются территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Краснодарскому краю (далее – территориальный орган) с соблюдением принципа клиентоцентричности.

Клиентоцентричность при осуществлении территориальным органом своих полномочий подразумевает наличие системы предоставления услуг максимально удобным для человека образом, что, в свою очередь, позволяет наиболее эффективно удовлетворять его потребности.

Возможность подачи заявления может быть реализована как в ходе личного приема граждан, проводимого руководством территориального органа и начальниками структурных подразделений в установленные дни и часы3, так и путем направления обращения (заявления) без личного посещения территориального органа.

Полномочия по рассмотрению обращений граждан осуществляются территориальным органом в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 59-ФЗ), приказом Минздрава России от 13.08.2020 № 844н «Об утверждении типового положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения», а именно: территориальный орган организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение поступивших обращений; по итогам рассмотрения принимает решения (при необходимости – меры) и направляет заявителям ответы в установленные законодательством Российской Федерации сроки.

Для удобства граждан возможность направления ими обращений может быть осуществлена наиболее удобным, привычным для человека способом. По-прежнему большой популярностью среди населения пользуется отправка обращений Почтой России. Вместе с тем, все больше граждан в рамках «цифровизации» услуг используют сервис Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)». Кроме того, обращения в территориальный орган направляются с использованием электронного сервиса «Личный кабинет», функционал которого реализуется при заполнении бланка обращения на официальном сайте организации4 в разделе «Обратная связь / Обращения граждан и организаций» (рис. 1, табл. 1).

При работе с обращениями граждан в целях реализации права заявителя на объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения, а также в целях принятия мотивированного решения (в случае выявления нарушения прав гражданина в сфере охраны здоровья), территориальным органом используется следующий алгоритм:

1) обращения, содержащие сведения о нарушении права гражданина, являющегося застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования, на своевременное получение качественной медицинской помощи гарантированного объема, направляются в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной гражданину, с дальнейшим направлением результатов проведенной экспертизы в адрес территориального органа. В зависимости от результата проведенной экспертизы качества медицинской помощи территориальным органом принимается мотивированное решение о наличии, либо отсутствии необходимости в дальнейших действиях;

2) по обращениям, содержащим сведения о действии/бездействии сотрудников медицинской организации государственной формы собственности, приведших к ограничению прав гражданина на доступность оказания медицинской помощи, территориальным органом направляются запросы в адрес руководства медицинской организации, а также поручения в исполнительный орган субъекта в сфере здравоохранения для организации мероприятий в отношении подведомственной медицинской организации и дальнейшего информирования территориального органа о проведенных мероприятиях и принятых мерах. Полученная информация анализируется для принятия мотивированного решения о необходимости организации профилактического мероприятия;

3) по обращениям, содержащим сведения об угрозе причинения, либо причинении вреда жизни и/или здоровью гражданина, территориальным органом в соответствии с положениями подп. а) п. 3 постановления Правительства РФ от 10.03.2022 № 336 (ред. от 19.06.2023) «Об особенностях организации и осуществления государственного контроля (надзора), муниципального контроля» готовится заявление на имя прокурора субъекта о согласовании проведения внепланового контрольного (надзорного) мероприятия.

Так, территориальным органом в рамках федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности по обращениям граждан в 2022 году были организованы и проведены две внеплановые проверки (для сравнения, в 2021 году было проведено 10 внеплановых контрольно-надзорных мероприятий) в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. Во всех случаях по итогам контрольно-надзорных мероприятий были выявлены нарушения обязательных требований, в связи с чем территориальным органом составлялись предписания об устранении выявленных нарушений с установлением сроков устранения. В случае выявления нарушения законодательства, затрагивающего соблюдение прав граждан, информация направлялась в прокуратуру субъекта или в прокуратуры муниципальных образований, в правоохранительные органы; если выявленное нарушение классифицировалось как административное, составлялся протокол об административном правонарушении.

По результатам рассмотрения обращений территориальным органом, в случае установления признаков ограничения прав гражданина в сфере охраны здоровья, при отсутствии угрозы причинения, либо факта причинения вреда жизни и/или здоровью гражданина, принимается мотивированное решение об объявлении предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований (далее – предостережение) юридическому лицу/органу государственной власти субъекта, чьи действия/бездействие привело к ограничению прав гражданина. Кроме того, в случае поступления информации о наличии в медицинской организации предпосылок к нарушению обязательных требований в сфере охраны здоровья территориальным органом может быть принято решение о проведении профилактического визита.

Объявление предостережения применяется территориальным органом в целях предупреждения нарушений контролируемыми лицами обязательных требований, установленных законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, повышения информированности контролируемых лиц об обязательных требованиях и способах их соблюдения, для стимулирования добросовестного соблюдения обязательных требований всеми контролируемыми лицами, устранения условий, причин и факторов, способных привести к нарушениям обязательных требований и (или) причинению вреда (ущерба) жизни и здоровью человека (табл. 2).

Представленные в таблице 2 данные наглядно демонстрируют, что такой вид профилактического мероприятия, как объявление предостережения контролируемому лицу широко применяется территориальным органом в своей работе; причем количество предостережений, объявленных в 2022 году, превышает аналогичный показатель 2021 года в 1,22 раза (или +22%).

 

Необходимо также отметить, что по итогам I полугодия 2023 года показатель объявленных предостережений (499) превысил таковой за весь 2021 год (471) и достиг 86,8% от количества предостережений, объявленных за предыдущий год (575).

При анализе структуры предостережений по видам контроля (рис. 2), в зависимости от осуществляемой юридическим лицом деятельности (фармацевтическая или медицинская деятельность), отмечается значительный рост в I полугодии 2023 года количества предостережений, объявленных территориальным органом организациям, осуществляющим фармацевтическую деятельность (163). Указанный показатель более чем в 10 раз превышает показатель по итогам 2021 года и в 1,6 раза – итоговый показатель 2022 года.

В динамике за прошедший период 2021 г. – I полугодие 2023 г. отмечается тенденция к снижению количества обращений граждан при одновременном увеличении количества предостережений, объявленных территориальным органом медицинским и фармацевтическим организациям, что может свидетельствовать об эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Динамика количественных показателей также может служить косвенным критерием эффективности организации работы территориального органа с обращениями граждан при осуществлении государственного контроля в сфере охраны здоровья граждан.

Анализ поступивших и рассмотренных территориальным органом обращений граждан в период 2021–2022 гг. показывает значительное снижение как абсолютного количества обращений граждан в 2022 году, по сравнению с 2021 годом (в 2022 году в территориальный орган поступило 4961 обращение, что на 22% ниже показателя 2021 года), так и относительного показателя обращаемости граждан, рассчитанного на 100 тыс. населения (в 2022 году этот показатель составил 87,2 на 100 тыс. населения, что на 22,3% меньше аналогичного показателя 2021 года) (табл. 3).

Статистика I полугодия 2023 года по этим показателям свидетельствует о сохраняющейся позитивной тенденции: за I полугодие 2023 года поступило 1653 обращения (снижение показателя на 42,2%, по сравнению с показателем аналогичного периода предшествующего года).

Декомпозиция показателя до уровня муниципального образования позволяет определить ТОП-10 муниципальных образований Краснодарского края, от жителей которых поступило наибольшее количество обращений (табл. 4):

Анализ динамики обращений граждан, поступивших в 2021 – 2022 гг., показал, что неизменными «лидерами» по количеству обращений, поступивших в территориальный орган, остаются такие муниципалитеты как г. Краснодар, Славянский район (г. Славянск-на-Кубани), Белореченский район (г. Белореченск), г. Анапа, г.-к.Геленджик, г. Горячий Ключ, г. Новороссийск.

Как следует из таблицы 4, для городов Краснодарского края показатель обращаемости выше, чем для сельских территорий, что связано с особенностями миграционных потоков населения (большое количество лиц, прибывших на территорию Краснодарского края из других регионов и выбравших для проживания города субъекта), возросшей нагрузкой на государственное здравоохранение, несовпадение критериев «ожидаемое»/ «фактическое» (сведения получены в ходе устного опроса респондентов при их обращении на «Горячую линию» территориального органа).

Вместе с тем следует отметить, что при снижении общего количества обращений, поступивших в 2022 году в территориальный орган, в динамике отмечена также тенденция к снижению показателя относительной обращаемости граждан в таких муниципальных образованиях, как г. Анапа – на 61,6%, г.-к. Геленджик – на 44,6%; г. Сочи – на 26,7%, г. Новороссийск – на 25,1%, г. Краснодар – на 13%, г. Горячий Ключ – на 19,2%.

Анализ тематики обращений граждан позволил выявить отдельные системные тенденции – «индикации», а именно:

• неудовлетворенность граждан обеспечением льготными лекарственными препаратами и медицинской продукцией – как индикатор организационных проблем, связанных с осуществлением полномочий исполнительным органом субъекта в сфере здравоохранения в части реализации мероприятий по данному направлению;
• неудовлетворенность организацией медицинской помощи, качеством и безопасностью медицинской деятельности, как индикатор возросшей нагрузки на систему здравоохранения субъекта, в первую очередь, на ее первичное звено, связанной с необходимостью противостоять распространению новой коронавирусной инфекции COVID-19.

В общей структуре совокупная доля обращений по вопросам обеспечения лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, а также по вопросам качества и безопасности медицинской деятельности в 2021 году составила 92,9%, в 2022 году – 87,6% (рис. 3).

При сравнительном анализе распределения обращений в 2021 и в 2022 годах отмечено значительное снижение в 2022 году количества обращений по отношению к показателю 2021 года по следующим направлениям:

• по вопросам соблюдения прав граждан – на 27,3% (в 2021 году – 553 обращения, в 2022 году – 402);
• по вопросам качества оказания медицинской помощи – на 21,2% (в 2021 году – 600 обращений, в 2022 году – 473);
• по вопросам организации оказания медицинской помощи – на 14,3% (в 2021 году – 1043 обращения, в 2022 году – 892);
• по вопросам неудовлетворенности работой органов исполнительной власти региона в сфере охраны здоровья граждан – на 34,1% (в 2021 году – 88 обращений, в 2022 году – 58).

При этом отмечается рост обращений по вопросам лицензирования (почти в два раза), что объясняется сменой парадигмы процесса в связи с внедрением реестровой модели лицензирования и электронного способа предоставления услуги.

Наиболее выражена динамика по снижению количества обращений по вопросам, связанным с лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь:

• по вопросам длительного отсроченного лекарственного обеспечения по льготным рецептам – на 28,6% (в 2021 году – 706 обращений, в 2022 году – 504);
• по вопросам отсутствия лекарственных препаратов в аптечных организациях – на 49,7% (в 2021 году – 2960, в 2022 году – 1488) (рис. 4).

Следует отметить, что по итогам рассмотрения обращений по вопросам льготного лекарственного обеспечения нарушения прав граждан были подтверждены территориальным органом в большинстве случаев. По каждому выявленному случаю нарушения прав гражданина в сфере охраны здоровья территориальным органом в рамках установленных полномочий принимались соответствующие меры.

Так, по результатам рассмотрения обращений в 2022 году территориальным органом были установлены нарушения прав граждан в части льготного лекарственного обеспечения в 922 случаях (для сравнения, по итогам 2021 года нарушения прав граждан были установлены по результатам рассмотрения 1105 обращений). По установленным фактам нарушения прав граждан на льготное лекарственное обеспечение территориальным органом в соответствии с Федеральным законом от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», а также постановлением Правительства РФ от 10.03.2022 № 336 «Об особенностях организации и осуществления государственного контроля (надзора), муниципального контроля» в 2022 году были объявлены 167 предостережений о недопустимости нарушения обязательных требований, в том числе:

• по признаку ненадлежащего исполнения своих полномочий органом государственной власти субъекта в сфере охраны здоровья территориальным органом направлено в адрес министерства здраво охранения Краснодарского края 79 предостережений;
• по случаям действия/бездействия сотрудников медицинских организаций, повлекших за собою ограничение права гражданина на доступность оказания медицинской помощи в части льготного обеспечения медицинской продукцией, территориальным органом было объявлено 88 предостережений медицинским организациям.

В 2021 году общее количество предостережений, объявленных по итогам рассмотрения жалоб и обращений на нарушения при реализации прав на льготное лекарственное обеспечение, составило 330, в том числе органу государственной власти субъекта в сфере охраны здоровья – 181 и 149 – медицинским организациям (рис. 5).

Таким образом, количество объявленных предостережений в 2022 году снизилось почти в два раза. Представленная аналитика свидетельствует о позитивных изменениях в ситуации с льготным обеспечением отдельной категории граждан в Краснодарском крае.

Необходимо отметить, что положительная динамика является, прежде всего, результатом скоординированной работы территориального органа совместно с прокуратурой Краснодарского края, а также министерством здравоохранения Краснодарского края.

Взаимодействие территориального органа Росздравнадзора по Краснодарскому краю с органами прокуратуры осуществляется как по результатам рассмотрения обращений граждан, так и в ходе совместно проводимых контрольных мероприятий, а также совместных совещаний.

Так, в 2022 году по итогам рассмотрения обращений при выявлении признаков нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья в органы прокуратуры было направлено 25 писем для принятия мер, направленных на восстановление нарушенных прав, в том числе по вопросу судебной защиты прав граждан; для сравнения, в 2021 году для содействия в восстановлении нарушенных прав граждан в органы прокуратуры было направлено 51 письмо. Таким образом, по итогам 2022 года количество случаев, в ходе рассмотрения которых территориальному органу не удалось добиться восстановления нарушенных прав граждан, сократилось вдвое.

Сотрудники территориального органа в 2022 году приняли участие в 24 совместных проверках, проводимых органами прокуратуры по вопросам льготного обеспечения отдельной категории граждан, в том числе в проверке, инициированной прокуратурой Краснодарского края в отношении министерства здравоохранения Краснодарского края. По результатам проведенных контрольных мероприятий территориальным органом были выявлены организационные недостатки, связанные с системой взаимодействия участников льготного лекарственного обеспечения. Результаты контрольных мероприятий в дальнейшем были вынесены на обсуждение на совместных совещаниях, проводимых прокуратурой Краснодарского края с участием руководства территориального органа и министерства здравоохранения Краснодарского края, и были учтены органом государственной власти субъекта в дальнейшей работе.

В дополнение к изложенному выше необходимо добавить, что территориальным органом Росздравнадзора по Краснодарскому краю во исполнение п. 2.3. Протокола заседания Оперативного штаба Минздрава России, состоявшегося 04.08.2022 под председательством министра здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко, в адрес министерства здравоохранения Краснодарского края было направлено поручение: взять на особый контроль вопрос организации льготного лекарственного обеспечения; кроме того, в адрес органа государственной власти субъекта была направлена информация о мерах, принятых территориальным органом Росздравнадзора по Краснодарскому краю по выявленным фактам нарушения прав граждан и выданных в этой связи предостережениях, направленных на предупреждение в дальнейшем нарушения прав граждан в части льготного лекарственного обеспечения как со стороны исполнительного органа субъекта, так и со стороны подведомственных ему медицинских организаций.

Территориальным органом Росздравнадзора по Краснодарскому краю в 2023 году продолжена работа, связанная с вопросами соблюдения прав граждан на доступность оказания медицинской помощи, в частности – льготного лекарственного обеспечения. Указанная работа проводится в том числе в форме скоординированных проверок, осуществляемых сотрудниками территориального органа совместно с сотрудниками краевой прокуратуры, органами прокуратуры муниципальных образований субъекта, а также сотрудниками министерства здравоохранения Краснодарского края. Так, за прошедшее полугодие 2023 года сотрудниками территориального органа было принято участие в 32 скоординированных проверках. Результаты совместных проверок в дальнейшем используются Минздравом Краснодарского края для принятия организационных и управленческих решений, направленных на оптимизацию процесса обеспечения льготной категории граждан.

Conclusion.

Выстроенная территориальным органом Росздравнадзора по Краснодарскому краю модель работы с обращениями граждан по принципу клиентоцентричности позволяет выявлять и актуализировать системные, организационные проблемы в анализируемой сфере и направлять вектор осуществления контрольно-надзорных и профилактических мероприятий на решение конкретных задач.

Взаимодействие территориального органа Росздравнадзора по Краснодарскому краю с органами прокуратуры, органом государственной власти субъекта в сфере охраны здоровья по вопросам соблюдения прав граждан, а также комплекс мер, принимаемых территориальным органом по результатам рассмотрения обращений граждан в части профилактирования рисков нарушения обязательных требований при осуществлении федерального государственного контроля в сфере охраны здоровья, демонстрируют свою эффективность, о чем наглядно свидетельствует представленная аналитика по работе с обращениями граждан и принятым мерам.

_____________________________________________________________________

1 Указ Президента Российской Федерации от 06.06.2019 № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года».

2 Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24 декабря 2018 г. № 16). 3 Информация о графике приема граждан размещена на официальном сайте территориального органа в сети Интернет: https://23reg.roszdravnadzor.gov.ru/feedback/citizens).

4 URL: https://23reg.roszdravnadzor.gov.ru.