Победа над оспой явилась беспрецедентным достижением, ставшим возможным благодаря совместным действиям всех стран1.

Background.

Программа глобальной ликвидации оспы имела колоссальное значение для мирового здравоохранения. Важно подчеркнуть, что программа была принята ВОЗ по инициативе СССР – в 1958 г. на XI Всемирной Ассамблее Здравоохранения советским учёным, профессором В.М. Ждановым было внесено предложение о полном искоренении этого опасного инфекционного заболевания. В.М. Жданов не только предложил, но и обосновал реальность этого амбициозного проекта. Предложение СССР было подкреплено заявлением о безвозмездном одномоментном выделении в распоряжение ВОЗ 25 млн оспенной вакцины. Всего за время участия в программе СССР передал ВОЗ 1,5 млрд доз высококачественной и эффективной оспенной вакцины, которой доверял весь мир. Это беспрецедентная по своим масштабам мера поддержки, оказанная нашей страной, поскольку Советский союз обеспечил почти 2/3 от поставленного всеми странами мира объема вакцины. Мы можем гордиться тем, что именно наша страна, наши ученые выдвинули этот проект в качестве важнейшей цели Всемирной Организации Здравоохранения. Инициатива нашей страны опиралась на огромный и успешный опыт ликвидации оспы в СССР.

Успешный опыт ликвидации оспы в СССР

К тому времени, когда была выдвинута инициатива по глобальному искоренению оспы, СССР имел беспримерный опыт ликвидации оспы на всей территории страны. Это был сложнейший процесс, обусловленный широким распространением заболевания, обширной территорией государства, разнообразием условий жизни, национальных обычаев, традиций, климатических зон и т.д. Не говоря уже о разрухе и дезорганизации народного хозяйства вследствие гражданской войны. Но, несмотря на все эти особые условия, потребовалось меньше 20 лет после введения обязательного прививания в 1919 г. для полной ликвидации оспы на всей территории нашей страны: натуральная оспа в СССР была полностью ликвидирована к 1936 г. Цель была достигнута в столь короткие сроки благодаря массовой вакцинации – полному охвату населения прививками, грамотно организованному эпидемиологическому контролю и надзору, эффективным противоэпидемическим мерам в очагах инфекции. Необходимо помнить, что оспа в СССР была ликвидирована посредством жидкой глицериновой вакцины отечественного производства, которая впоследствии с успехом применялась в других странах для борьбы с оспой до того момента, пока не была заменена на термоустойчивую лиофилизированную оспенную вакцину. Производство лиофилизированной вакцины, разработанной советскими учеными, было налажено уже в конце 1950-х годов. Термостойкость такой вакцины сыграла важнейшую – ключевую – роль в успешном завершении программы по ликвидации оспы в мире.

Также важно отметить, что благодаря мощному эпидемиологическому контролю и надзору удалось в дальнейшем в зачатке гасить заносы заболевания из сопредельных государств, неблагополучных по оспе.

Анализ опыта, накопленного здравоохранением СССР в ликвидации оспы стал основой международной Программы по глобальному искоренению оспы, предложенной делегацией Советского Союза на XI сессии ВАЗ в 1958 г. и одобренной ее участниками.

История ликвидации оспы – история о мирном сотрудничестве двух сверхдержав

Программа ликвидации оспы имеет множество измерений. Это величайшее достижение науки, медицинской практики и социально-системной деятельности. Это опыт эффективного международного политического сотрудничества государств, в частности – двух соперничавших в рамках международной организации системы ООН супердержав XX столетия – СССР и США. Для ликвидации болезни необходимо взаимодействие всех стран мирового сообщества. История ликвидации оспы – это история о мирном сотрудничестве двух сверхдержав на протяжении ряда самых горячих лет холодной войны. Участники программы по праву гордятся тем, что международная солидарность и сотрудничество являлись одной из отличительных особенностей. Удивительно, что ни холодная война, ни другие внешнеполитические осложнения никоим образом не отразились на дружной и самоотверженной работе во всех звеньях сложного механизма программы. Например, в Индии совместно с местным персоналом трудились представители 26 государств. Еще один впечатляющий пример: для создания серии слайдов и других санитарно-просветительских материалов бригада из двух специалистов – Э.М. Шелухиной из СССР и фотодокументалиста Л. Матловского из США – сделали более 3000 снимков больных оспой в разгар эпидемии в Карачи, выявляя свежие очаги и ежедневно снимая заболевших с разными формами оспы с первого дня болезни до ее завершения. Эти фотоматериалы оказали неоценимую помощь, особенно на завершающих этапах программы, а также остались как уникальные документы в истории медицины. И подобных примеров в программе было немало.

Проблемы подготовительного этапа внедрения Программы глобальной ликвидации оспы (1958–1966 гг.)

На начальном этапе внедрения Программы возник ряд проблем, связанных с финансированием, кадровыми ресурсами, организацией кампании по массовой вакцинации.

К началу программы, по подсчетам ВОЗ, в мире насчитывалось около 100 тыс. случаев оспы ежегодно, что по оценкам экспертов составляло примерно лишь 1 % от действительного числа заболевших. Не менее 2 млн из этого количества погибало. Очаги натуральной оспы сохранялись в 30 странах. К большому сожалению, первые годы программы характеризовались удручающе медленным продвижением к заданной цели. Причиной этому была не только и не столько работа, свойственная подготовительной стадии каждого, особенно такого грандиозного проекта. Дело было в другом. За три года до принятия Программы ликвидации оспы ВОЗ начал неудавшуюся Глобальную программу ликвидации малярии, на осуществление которой было затрачено свыше 2 млрд долларов, не считая кадровых, технических ресурсов и др. Кроме того, имело место неприятие Программы ликвидации оспы со стороны генерального директора ВОЗ – доктора Кандау – он не верил в ее исполнимость. В результате этого сложилась ситуация, когда вместо создания структурного подразделения, которое было бы способно планировать, направлять и координировать такую огромную и сложную программу, она была доверена одному сотруднику Отдела вирусных инфекций ВОЗ, функция которого заключалась в помощи странам в создании планов национальных программ борьбы с оспой. В течение 9 лет программа не имела финансирования из бюджета ВОЗ. Представители СССР (Д.Д. Венедиктов, Ш.Д. Мошковский, С.С. Маренникова и др.), а также делегаты других стран регулярно выступали на форумах ВОЗ с предложениями улучшить положение.

Помимо финансовых и кадровых проблем была еще одна важная проблема. В 1964 г. экспертами ВОЗ были подведены итоги массовой вакцинации: 80%-процентный охват прививками является недостаточным для ликвидации инфекции. Однако в этом анализе не придавалось должного значения факторам эпидемиологического надзора, контроля и противоэпидемическим мерам в очагах инфекции, что вызывало недоумение наших коллег, поскольку в практике ликвидации оспы в СССР эпиднадзору всегда уделялось должное внимание. Возможно, причиной служило желание упростить задачи и уменьшить материальные затраты на фоне скудного финансирования программы. На важность эпиднадзора в еще 1960 г. указывал наш выдающийся эпидемиолог Ш.Д. Мошковский, который акцентировал внимание на необходимости дополнения кампаний вакцинации применением противоэпидемических мер. В полной мере этот важный компонент в борьбе с оспой был реализован после 1965 г.

Новый этап программы – «Интенсифицированная программа ликвидации оспы»

В 1965 г. Ассамблея ВОЗ внесла предложения по радикальному изменению отношения к проекту, и на следующей Ассамблее в 1966 г. в результате голосования специальный бюджет в 2,4 млн долл. на ликвидацию оспы был утвержден. С этого момента начался новый этап программы – «Интенсифицированная программа ликвидации оспы».

Благодаря новому бюджету появилась возможность организации нового структурного подразделения в штаб-квартире ВОЗ, куда начался набор молодых, энергичных, знающих специалистов из разных стран. На базе перспективных и зарекомендовавших себя лабораторий были созданы два Сотрудничающих центра ВОЗ по оспе: в Москве – НИИ вирусных препаратов и Атланте – Центр по контролю болезней. Особое внимание было обращено на выяснение причин низкой эффективности кампаний массовой вакцинации в наиболее проблемных регионах. Например, в Индии удалось выяснить, что показатели охвата прививками делались за счет вакцинации одних и тех же близлежащих объектов (деревень, школ). Анализ полученного материала позволил серьезно скорректировать программу. Коренным образом была изменена и структура программы: кроме вакцинаторов появились контролеры, оценивающие проведение процедуры прививки и учет результатов; введена эффективная система отчетности и проверок; организованы моторизованные бригады, установлены планы проведения вакцинации по территориальным зонам. Неотъемлемой частью программы стал эпиднадзор и противоэпидемические меры. За 5 лет интенсивной работы (к 1972 г.) число эндемичных стран уменьшилось до 7, заболеваемость снизилась до 150 тыс. случаев.

Успех Интенсифицированной программы не вызывает сомнений. Однако нельзя согласиться с появившейся в последние десятилетия тенденцией считать, что Программа ликвидации оспы началась не с 1958 г., как это было в действительности, а с 1967 г., когда началась интенсифицированная фаза. Особенно явственно эта линия прослеживается в различных высказываниях и публикациях специалистов из США. Возможно, это связано с тем, что США стали включаться в программу только в период ее интенсифицированной фазы (СССР активно принимал участие в программе с 1958 г.). Однако никакая мотивировка не может оправдывать замалчивание или искажение связанных с программой исторических фактов. При таком подходе деформируется представление о реальном ходе событий, полностью зачеркивается то, что было сделано до 1967 г., и исчезает роль нашей страны, которая выступила инициатором программы и оказывала ей всемерную поддержку и помощь на всем протяжении.

Факторы эпидемиологического надзора Интенсифицированной программы ликвидации оспы

Изначально, на старте программы по ликвидации оспы, противоэпидемическим мерам и факторам эпидемиологического надзора не придавалось должного значения. После введения в работу интенсифицированной фазы программы этот недочет был тщательно проработан.

Акцент был сделан на использование методики активного поиска очагов оспы и их ликвидацию. Новая стратегия включала: строгую изоляцию пациента на дому и вакцинацию всех совместно проживающих и посещающих эпидочаг лиц; выявление источника инфекции и вакцинацию всех людей, проживающих в сорока рядом расположенных домах; проведение подворовых обходов с целью активного выявления случаев оспы на территории радиусом 10 км от эпидочага. Для строгой изоляции больного нанимали специальных людей, которые находились в очаге постоянно и не допускали контактов c невакцинированными лицами. В случае, если больной убывал в другую местность, то органам здравоохранения направлялось экстренное извещение для проведения необходимых мероприятий. Например, в Эфиопии программа оказалась в трудной ситуации: для поисков заболевших оспой или проведения вакцинации в труднодоступных местностях можно было использовать только ослов и изредка мулов, что очень затрудняло и замедляло проведение противоэпидемических мероприятий. Проблема была решена путем доставки персонала с помощью арендованных вертолетов. Или, когда в Бихаре во время страшной эпидемии оспы ежедневно заболевало 1000 человек и, несмотря на все применяемые меры, сбить эту волну инфекции не удавалось, было принято решение нанять несколько десятков тысяч гардов (надзирателей), которые в очагах оспы предотвращали контакты заболевших с окружающими. Эта мера радикально изменила ситуацию, и вспышка пошла на убыль.

Также в целях эффективного эпиднадзора была налажена качественная обратная связь между отдаленными звеньями программы и центрами в региональных бюро и штаб-квартире ВОЗ.

Решение проблем массовой вакцинации

Первоначальная стратегия ликвидации оспы основывалась на массовой вакцинации населения. От качества оспенной вакцины зависел уровень коллективного иммунитета, частота побочных реакций и др. Проблема заключалась в том, что в самом начале внедрения программы значительную часть препарата составляла живая глицериновая вакцина, которая быстро теряла активность в сложных климатических условиях, хотя в свое время именно жидкая вакцина помогла СССР полностью ликвидировать оспу на территории всей страны к 1936 г. Но ее использование требовало особых условий содержания, которых невозможно было достичь в эндемичных по оспе странах. Решение было найдено. В СССР существовало несколько производств оспенной вакцины, к концу 50-х годов XX столетия все наши производства выпускали сухую лиофилизированную оспенную вакцину. В 1958 г. научной группой ВОЗ, куда входили и отечественные специалисты, были разработаны Международные требования к оспенной вакцине. Производство оспенных вакцин в нашей стране соответствовало этим требованиям. Преимущества такой вакцины очевидны – порошок вакцины, запаянный в ампулы, сохранял свою полную активность в течение нескольких недель в условиях субтропического климата, не требуя ни холодильного оборудования, ни холодильных сумок. Несколько таких ампул, переносимых в простой сумке, обеспечили работу вакцинатору на неделю. Наша страна оказала неоценимую помощь программе, безвозмездно поставив сотни миллионов доз препарата. Именно это стало переломным моментом.

Далее была существенно изменена прививочная процедура. Необходимость проведения широкой вакцинации в эндемичных странах требовала новых и улучшенных методов для быстрого вакцинирования миллионов людей. Бифуркационная игла стала тем инструментом, который произвел революцию. Это нововведение позволяло любому работнику безопасно делать вакцинацию. Игла была предложена в 60-х годах Беном Рубином (США). Бифуркационная игла, способная удерживать необходимый объем вакцины между двумя зубчиками, позволяла добровольцам и сельским жителям быстро научиться делать прививки. Этот инструмент позволил упростить, стандартизировать и ускорить прививку, экономя при этом до 50 % вакцины.

Еще одна новация – контейнер для хранения, переноски и стерилизации бифуркационных игл. Конусовидная крышка контейнера с отверстием в центре откручивалась, в него закладывали тупыми концами вверх 20–30 игл. После этого контейнер опускали в посуду с кипящей водой на 10 минут. Затем оставшуюся воду встряхивали через отверстия в дне контейнера, и иглы вновь были готовы к использованию.

Вакцина проводилась внутрикожно в область плеча. Иглу опускали в ампулу с разведенной вакциной и делали 10–12 уколов на коже. Никаких шприцев, стерилизаторов, спирта, ватных тампонов и других инструментов и материалов. Все гениальное – просто.

Задачи заключительного этапа Программы ликвидации оспы

Заключительный этап программы получил название «Сертификация ликвидации оспы». Его задачей было представить исчерпывающие доказательства того, что оспы на Земле больше нет.

Согласно рекомендациям ВОЗ по ликвидации оспы (1972 г.), длительность свободного от оспы периода должна быть не менее двух лет с момента обнаружения последнего известного заболевания оспой, не считая четко определенных и взятых под контроль случаев завоза инфекции. Только после этого можно говорить о действительном прекращении трансмиссии оспы или ее ликвидации. Двухлетний срок обосновывался данными полевых наблюдений, сделанных в разных странах (Нигерия, Ботсвана, Индонезия, Бразилия), в соответствии с которыми скрытые очаги инфекции могли оставаться неизвестными в течение 10–34 недель. Таким образом, контрольный период перекрывал эти сроки. Кроме того, согласно расчетам Отдела ликвидации оспы ВОЗ, если допустить, что была пропущена вспышка оспы, охватившая 100 человек, то в течение двух лет общее число заболевших составило бы 5 тыс. случаев (если считать, что каждый больной вызывает в следующей генерации один случай болезни). Событие такого масштаба не могло оставаться незамеченным национальными и международными санитарными органами на протяжении двух лет в условиях практически повсеместного эпиднадзора.

Учитывая исключительную ответственность акта провозглашения страны, свободной от оспы, и тяжелые последствия в случае ошибки, ВОЗ была разработана дополнительная процедура контроля – подтверждение (сертификация) ликвидации оспы. Эта система в зависимости от конкретных условий в данной стране: объем, распространенность, давность имевших место вспышек оспы, территория страны, количество и распределение населения, состояние служб здравоохранения, вероятность завоза оспы из соседних стран, – реализовывалась в четырех вариантах:

• обследование страны Международной комиссией;
• представление страной отчета о ликвидации оспы с последующим контрольным визитом представителя ВОЗ;
• представление страной отчета о ликвидации оспы;
• представление официального заявления правительства страны об отсутствии оспы на ее территории.

Международные комиссии формировались ВОЗ из авторитетных специалистов здравоохранения различных стран, исключая страну, которая проверялась. За период сертификации ВОЗ была создана 21 Международная комиссия, которая провела сертификацию ликвидации оспы в 61 стране.

Работа по проверке отсутствия оспы была трудной и ответственной. Она выполнялась по методологии ВОЗ штатом Национальной программы страны. Ускорить процесс поиска удалось привлечением населения. Были подготовлены опознавательные карты – цветные фотографии оспенных больных. Распространялись также плакаты, оповещавшие, что за выявление лабораторно подтвержденного случая оспы выплачивается вознаграждение 1000 долларов США. Эта практика принесла свои плоды. Население активно включалось в работу, тщательно выискивая случаи заболевания по отдаленным уголкам, деревням. Все случаи лабораторно проверялись. В основном, на заключительном этапе, лабораторно подтверждались только случаи ветряной оспы, которые визуально были схожи с натуральной оспой.

Предпосылки, обусловившие в совокупности ликвидацию натуральной оспы в мире

Самый важный момент – качество вакцины, которая являлась надежным средством защиты населения, давала продолжительный, в среднем, 10 лет, иммунитет от инфекции, а также наличие удобного, простого в применении, дешевого и эффективного способа введения вакцины (бифуркационная игла).

Далее необходимо отметить простоту клинического диагноза оспы и надежную лабораторную диагностику, в том числе электронно-микроскопическую – в сомнительных случаях.

Вирус натуральной оспы имеет относительно короткий срок выживаемости в окружающей среде и 2-недельный инкубационный период, позволяющий своевременно организовать необходимые мероприятия по локализации очагов инфекции.

Создание глобальной системы эффективного эпиднадзора, гибкой и адаптирующейся к местным условиям, также послужило одним из главных факторов ликвидации оспы. Важнейшую роль сыграл своевременный переход от кампаний массовой вакцинации к активному поиску, «охоте» за очагами с последующей качественной локализацией и ликвидацией.

Обязательно нужно отметить целеустремленную, самоотверженную, героическую работу как национальных, так и международных сотрудников Программы глобальной ликвидации оспы.

Последний случай оспы на планете

В Южной Америке, Индонезии и большинстве стран Африки оспа была ликвидирована в период 1967–1972 гг.; в 1973– 1975 гг. – от оспы были освобождены все страны Индийского субконтинента; в 1976–1977 гг. – инфекция была ликвидирована в оставшихся эндемичными странах Африканского рога.

Последний случай оспы на планете в результате естественной передачи был зарегистрирован 22 октября 1977 г. в Сомали. Ликвидация оспы в этом регионе протекала очень сложно и драматично, поскольку она сохранялась среди кочевников, мигрирующих в полупустынной местности на огромном пространстве при полном отсутствии дорог и наличии целого ряда других отягчающих факторов.

В 1979 г. Глобальная комиссия по сертификации ликвидации оспы в мире подтвердила факт полной ликвидации оспы. На XXXIII сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения ВОЗ в 1980 г. было официально объявлено о ликвидации оспы на Земле.

Программа глобальной ликвидации оспы: воспоминания участников

Обзор Программы по ликвидации оспы был бы не полным без воспоминаний непосредственных ее участников – в то время молодых талантливых советских врачей, работавших в сложнейших полевых условиях.

В 1967 г. началась интенсифицированная фаза ликвидации оспы, поскольку стало очевидным, что проводившиеся в ряде стран кампании массовой вакцинации населения не давали ожидаемого результата – перерыва в передаче инфекции. Во исполнение этого решения для работы в особо проблемных странах от Советского союза для работы в региональных бюро ВОЗ и полевой деятельности были представлены молодые, энергичные, высококвалифицированные специалисты – врачи-эпидемиологи, прошедшие специальную подготовку: И. Ладный, Г. Николаевский, А. Слёпушкин, А. Громыко, В. Мухопад, Г. Марченко, Г. Сулейманов, В. Фёдоров, Л. Ходакевич, В. Феденёв, Б.Быченко, А. Самострельский, Р. Асланян. Единственная женщина на проекте – фельдшер Л.И. Чичерюкина, работавшая в тяжелейших, особенно для женщины, условиях в Афганистане.

Борцам с оспой приходилось действовать в тяжелейших условиях тропического климата, в зонах сложной политической обстановки, вооруженных конфликтов, сталкиваться с вооруженными, враждебно настроенными повстанцами, противоборствовать религиозным и культурным догмам, фетишам, а также противостоять народным целителям, носящим оспенные корки в консервных банках. Они добились успеха благодаря целеустремленности, воле и самопожертвованию, невзирая на лишения, страдания и невыносимые условия работы.

Нам удалось пообщаться с ныне здравствующими участниками Программы – Владимиром Васильевичем Фёдоровым, врачом-эпидемиологом, откомандированным в качестве советника ВОЗ по Программе ликвидации оспы в Афганистан с 5 января 1970 г. по 24 февраля 1974 г. и Гассаном Давыдовичем Сулеймановым, врачом-эпидемиологом, направленным в январе 1971 г. в Пакистан, а с июня 1973 г. по октябрь 1974 г. руководившим ликвидационными мероприятиями в Эфиопии.

Далее мы приведем наиболее значимые фрагменты интервью.

ФЁДОРОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ,

врач-эпидемиолог, организатор здравоохранения, кандидат медицинских наук. Работал в московском Сотрудничающем центре ВОЗ по оспе и родственным инфекциям. Был откомандирован в качестве советника ВОЗ по программе ликвидации оспы в Афганистан (с 5 января 1970 г. по 24 февраля 1974 г.). Впоследствии был членом советской делегации на сессиях ВАЗ и других мероприятиях ВОЗ. Советник Постоянного представительства СССР при ООН и других международных организациях в Женеве (1983–1989 гг.) В дальнейшем работал в различных структурах Государственной службы Российской Федерации

Из воспоминаний В.В. Фёдорова

 

– Уважаемый Владимир Васильевич, расскажите, пожалуйста, о вашей первой встрече с натуральной оспой в момент вашего прибытия в качестве специалиста на Программу ликвидации.

– Моя первая встреча с инфекцией состоялась на пути в Афганистан, в Пакистане. В Карачи, в сопровождении местных врачей, прикрывающих лица носовыми платками, меня проводили до изолированного железного ангара, куда я вошел один, без средств индивидуальной защиты (даже масок не было). Внутри было жарко, на полу на матрацах лежали, наверное, около 40 пациентов в разных стадиях развития болезни и степени тяжести. Ужасные условия. Среди больных я обнаружил несколько с явными признаками ветряной оспы, о чем я сообщил врачам, ожидавшим меня снаружи. К слову, руки помыть было негде. При повторном посещении ангара этих больных я уже не увидел. По словам врачей, их перевели в палаты основного здания госпиталя, где находились больные ветряной оспой! Вот в таких тяжелейших условиях приходилось работать.

– В этом железном ангаре с 40 больными оспой вы находились без защитных средств. Не было возможности даже продезинфицировать или хотя бы помыть руки после осмотра больных. Неужели это посещение прошло без последствий?

– Нет, абсолютно никаких последствий. Я не заболел. Был вакцинирован нашей советской вакциной, которая давала достаточно стойкий иммунитет, она была одной из лучших в мире.

– Владимир Васильевич, Афганистан – страна с самобытной культурой, со сложными климатическими условиями, специфическими обычаями, нравами населения. Какие особенности страны мешали или, наоборот, помогали Вам в работе?

– В общении с населением мне очень помогал следующий прием. Советская Россия была первой страной, установившей дипломатические отношения с Афганистаном в 1921 г., после победы Афганистана над Англией в третьей захватнической войне против него. В общении с афганцами я часто упоминал этот факт, что помогало устанавливать хорошие, а иногда и доверительные отношения.

Теперь насчет препятствий в работе. Отмечу, что мне было поручено участвовать в формировании Кабульской оперативной зоны, включавшей 11 провинций, где проживало 60% населения всей страны. Об уровне развития здравоохранения говорил такой показатель: один врач приходился на 21 тыс. жителей. Выполнение интенсифицированной фазы программы выявило ряд ее недостатков и особенностей, малозаметных в латентном периоде. В самом начале работы пришлось столкнуться с тем, что разработчики программы не учли специфические, во многом уникальные, особенности Афганистана: его природные условия, обычаи, нравы населения. С последствиями одной из таких ошибок я столкнулся буквально в первые недели массовой вакцинации населения в Кабульской зоне. При составлении графика кампании разработчиками не были учтены резкие отличия природных условий даже соседних провинций. Проведение нашей кампании зимой в горах, несмотря на неимоверные трудности и лишения, не могло обеспечить адекватный охват прививками населения, поскольку многие деревни из-за обилия снега были недоступными. Кроме того, часть жителей, занятых отгонным животноводством, в это время года находилась в местностях с теплым климатом, на равнинах. С проблемой кочевников пришлось столкнуться на самых ранних этапах программы. Дело в том, что разработчики программы не придавали этому важному фактору серьезного значения. А между тем, роль кочевников в формировании эпидемической обстановки была существенна – их свободное перемещение в соседний Пакистан служило путем заноса инфекции из этой соседней страны. Численность кочевников превышала 2,5 млн человек. Все они были вооружены, включая женщин и подростков. Организованные нами блокпосты для осмотра и вакцинации этих людей на путях их передвижения оказались малопригодными, так как кочевники двигались не по основным дорогам, а по множеству тропинок или по открытой местности. Для решения этой проблемы пришлось сформировать несколько мобильных бригад для проведения эффективного эпиднадзора и вакцинации кочевников во время их остановок или на стоянках.

 

– Борьба с оспой заключалась в поголовной вакцинации населения. Как вам удалось наладить массовую вакцинацию, учитывая менталитет афганцев? Как вы работали, убеждали население?

– Массовая вакцинация в Афганистане требовала во многом индивидуального подхода, проводилась от дома к дому. Многие из этих домов подтверждали известную поговорку – «мой дом – моя крепость». Получение согласия на вакцинацию, как правило, требовало деликатного, терпеливого разъяснения безвредности и важности вакцинации против оспы. Для проведения мероприятия следовало получить разрешение старосты деревни и муллы. По мере осуществления программы и наглядного подтверждения ее практической значимости, появление наших бригад все чаще вызывало чувство благодарности у жителей и обеспечивало полную поддержку местных властей.

Важно отметить, что особенностью формирования эпидемической обстановки в Афганистане был практиковавшийся муллами традиционный способ профилактики оспы посредством вариоляции. В качестве прививочного материала использовались растертые разведенные в воде корки оспенных элементов. Эта взвесь вводилась внутрикожно иглами, связанными между собой, то есть методом, сходным с современным методом бифуркационной иглы. Однако эта процедура в некоторых случаях сопровождалась развитием генерализованной инфекции. Возникал созданный руками человека очаг инфекции со всеми вытекающими последствиями. Муллы-вариоляторы передвигались по стране от деревни к деревне и за плату «прививали» всех желающих. Нередко они оказывались в очагах оспы раньше нас и могли внести «свою лепту» либо в ликвидацию очага, либо превращение его в пожар. Попытки запретить эту практику, учитывая авторитет вариоляторов, были малоперспективны. Выходом стало изъятие у них прививочных материалов и замена их на современные средства профилактики. Постепенно они прекратили свою деятельность.

Успеху программы способствовало также внедрение в практику простого, дешевого, эффективного метода введения вакцины с помощью бифуркационной иглы. Этот метод в Афганистане был внедрен всего за 3–4 месяца и показал прекрасные результаты – простота постановки вакцины, ее экономия, а также простой действенный способ стерилизации сделали этот метод революционным, в корне повлиявшим на положительный исход всей программы.

СУЛЕЙМАНОВ ГАССАН ДАВЫДОВИЧ,

врач-эпидемиолог, сотрудник программы ликвидации оспы. С января 1971 г. по май 1973 г. руководил ликвидационными мероприятиями в Пакистане; с июня 1973 г. по октябрь 1974 г. работал в Эфиопии – отвечал за противоэпидемическую работу в Годжаме, затем в семи провинциях южной и западной части страны. Благодаря разработанной новой методике, оспа в регионе была ликвидирована. Позднее работал на проектах ВОЗ по борьбе с малярией в странах Африки и Азии

Из воспоминаний Г.Д. Сулейманова

 

– Уважаемый Гассан Давыдович, в качестве врача-эпидемиолога вы участвовали в противооспенных кампаниях сразу двух из пяти эндемичных стран – Пакистане и Эфиопии. С какими трудностями пришлось столкнуться на начальном этапе в Пакистане?

– Помимо сложного ландшафта местности, резких климатических контрастов, большой доли кочевого населения, ненадежной и слаборазвитой проводной связи и медицинского обеспечения, находившегося в плачевном состоянии, огромную проблему создавала крайне неблагоприятная социально-политическая обстановка. Развитие событий указывало на неизбежность вооруженного столкновения с Индией – союзником СССР. Как известно, Ноябрьская война 1971 г. закончилась поражением Пакистана, что привело к тяжелому внутриполитическому кризису, дезорганизации работы и без того слабых гражданских структур. К весне 1972 г. политическая обстановка на границе с Афганистаном критически обострилась. Передвигаться приходилось с полицейским сопровождением, что существенно мешало работе.

– Какова была ваша основная задача в Пакистане?

– Основной моей задачей было создание адекватной, приспособленной к местным условиям службы эпидемиологического надзора. Первым и важнейшим элементом эпиднадзора является организация системы оповещения на подотчетных территориях, то есть провинциальная штаб-квартира программы должна получать регулярно еженедельные отчеты от главных врачей районов и, что особенно важно, эти отчеты должны предоставляться как при обнаружении случаев инфекции, так и при их отсутствии. Такая установка была направлена на повышение личной ответственности главврачей, а также представителей программы на местах. К сожалению, в случае с провинцией Белуджистан, куда меня командировали сначала, о создании полноценного эпиднадзора речи быть не могло. В штате провинциальной программы числилось не более 15 санинспекторов и бригадиров вакцинаторов, а также несколько десятков вакцинаторов. Большую часть этого персонала предполагалось «посадить» в наиболее отдаленные районы. Однако сделать это было сложно – перспектива постоянного пребывания в суровых условиях этих районов представлялась сотрудникам невыносимой. От идеи создания собственной сети эпиднадзора в западной части провинции пришлось отказаться.

– Для организации эффективного эпиднадзора необходимо было наладить каналы поступления информации. На своевременность получения информации по официальным каналам рассчитывать вам не приходилось ввиду слабого развития проводной связи. Как вы решили эту проблему? Как велась работа с населением?

– Я вынужден был объехать самые отдаленные и малодоступные уголки провинции Белуджистан с целью привлечения к сотрудничеству влиятельных и уважаемых в этих поселениях лиц: к таковым, в первую очередь, относились старейшины, племенные вожди, служители культа. Попутно пришлось налаживать контакты с представителями администрации и местными жителями, занимающимися медицинской практикой. Особенно полезным оказалось сотрудничество с вождями племен в силу традиционно слабого влияния официальных властей. В итоге, к середине 1972 г., в каждом из 10 районов провинции появились действующие на постоянной основе группы, состоящие из бригадира вакцинации и 2–3 вакцинаторов. Бригадир при обнаружении инфекции должен был оповестить штаб-квартиру программы в Кветте и начать обследование очага с одновременной вакцинацией ближайших контактов, а также наиболее уязвимых групп населения.

– Как в Афганистане, так и в Пакистане существует существенный пласт населения, относящегося к кочевникам. Эти народности довольно интенсивно сезонно мигрируют через границу с Афганистаном, что несет дополнительные риски заноса инфекции. Как удалось решить эту проблему?

– Это общая для всех провинций Пакистана проблема. Ранней весной кочевники (кучи) направляются на север, а с приближением зимних холодов возвращаются назад, в теплую долину Инда. К счастью, кучи достаточно редко меняют традиционные места стоянок, поэтому перехват таких групп, их обследование и обязательная вакцинация входили в задачи мобильных групп. Для этих целей было сформировано 5 мобильных бригад, включающих 1–2 бригадира, 2 вакцинаторов и 1 учетчика.

– Какие главные аспекты успешной работы программы в Пакистане Вы бы отметили?

– В самом начале кампании в городе Лахор – одном из крупнейших городов Пакистана с населением, превышающим 2,5 млн человек, с преобладанием трущоб, я предложил включить в отчетные формы, наряду с числом заболевших и числом выявленных очагов, графу быстроты обнаружения первого случая в очаге в качестве критерия эффективности эпиднадзора. Сама концепция ликвидации инфекции выдвигала на первый план важность как можно более быстрого обнаружения первого больного в новом очаге. Поэтому с середины 1972 г. акцент в своей работе программа стала делать на сокращение сроков выявления первого больного в очаге, в идеале – в пределах двух недель от начала заболевания. Это нововведение было незамедлительно поддержано директором Программы доктором Гендерсоном и принято в качестве индикатора эффективности для всех проектов Программы ликвидации оспы. Поэтому, учитывая сказанное, главное в проделанной работе – создание адекватной местным условиям службы эпиднадзора со всеми необходимыми ее элементами: достаточно надежной службой оповещения; акцентом на быстроту выявления очагов инфекции, активного поиска случаев оспы, своевременную и качественную локализацию очагов; создание специальной программы для малодоступных, «выпадающих» групп населения.

– Следующим пунктом Вашей работы по Программе ликвидации оспы стала Эфиопия, куда Вы были откомандированы летом 1973 г. Было ли в работе над проектом в Пакистане и в этой стране что-то общее?

– Нет. Вряд ли можно найти более отличающийся от Пакистана проект, чем проект ликвидации оспы в Эфиопии. Эти страны представляют собой, с любой точки зрения, абсолютные противоположности.

Страну населяют многочисленные этнические группы, основные из которых – амхары – государствообразующая народность, отличающаяся независимостью, неприязненным, даже враждебным, отношением ко всему иностранному. Это серьезно осложняло осуществление программы. Амхарское население активно сопротивлялось проводимым мероприятиям, а в 1975 г. здесь были убиты при исполнении своих обязанностей два местных сотрудника программы. И в таких условиях приходилось работать.

– Чем отличалась от других эндемичных по оспе стран медико-социальная обстановка в Эфиопии?

– Серьезная проблема – значимость для страны оспы как болезни. Местная оспа, в отличие от азиатской, вызывалась другим, низколетальным видом возбудителя – variola minor. Для органов здравоохранения она не являлась проблемой. Несравнимо более значимыми были иные многочисленные болезни. Так, в центральной гористой части страны половина всех госпитализаций с лихорадкой приходилась на тифы – сыпной и брюшной. Далее по значимости шли желудочно-кишечные, бактериальные, паразитарные инфекции, болезни органов дыхания, венерические болезни. В низменных районах, помимо тифов, наибольший удельный вес в госпитализациях приходился на малярию. Больных оспой не госпитализировали.

Из социальных проблем остро стояла проблема отсутствия дорог, мостов. Вне редких дорог приходилось двигаться прямо по целине, а это возможно было только в сухой период – с сентября по апрель. Вспоминаю один случай, когда нам чудом удалось избежать трагедии. Надо было добраться до деревни, за рулем находился сотрудник эпиднадзора – американец-волонтер, я сидел рядом, на задних сидениях – два сотрудника программы – эфиопы. Деревня находилась на противоположном берегу реки с высокими обрывистыми берегами. Через реку был переброшен узкий даже для одной машины мост. Мост был построен из тонких, 7–10 см в диаметре, стволов эвкалипта и выглядел хлипким для нашей машины. Но мои попутчики стали убеждать меня, что проехать можно. Когда машина передними колесами достигла противоположного берега, я заметил неладное и крикнул водителю. Тот нажал на газ, и машина выскочила на берег, а правая половина моста рухнула в реку.

В недоступных для машин местах, особенно в горах в сезон дождей, приходилось использовать лошадей или мулов, на них навьючивали необходимое снаряжение, а на многих маршрутах передвигались исключительно пешком. Если к началу программы я весил 71 кг, то к концу мой вес едва дотягивал до 50!

Также необходимо отметить повсеместные проблемы со связью и квалифицированными кадрами – невозможно было найти даже водителей.

– Как были организованы ликвидационные мероприятия?

– Эфиопия была единственной страной, где кампания массовой вакцинации населения не проводилась. Персонал программы занимался исключительно активным поиском и ликвидацией очагов инфекции. Метод работы групп эпиднадзора заключался в проверке сообщений и слухов, поступающих из разных источников. Добывание информации и являлось основным занятием групп эпиднадзора. Основная информация шла от населения. От официальных источников – лишь 24%. Наиболее эффективным был опрос населения в местах скопления – рынках, воскресных богослужениях, праздниках. После получения информации о возможной вспышке составляли схему маршрута путем опроса жителей – карт местности не было. Затем на машине пытались добраться как можно ближе к месту назначения. После обнаружения больных проводилась вакцинация контактов, причем ни в коем случае не настаивали на этой процедуре, а действовали путем уговоров и длительных объяснений в ее полезности. Именно в Эфиопии мне для демонстрации ее безвредности неоднократно приходилось ревакцинировать самого себя. Работа эта была затратной по времени, так как приходилось обходить одну за другой хижины, отстоящие друг от друга на значительные расстояния, и качественная локализация вспышки из-за неполного охвата контактов не всегда получалась. Вакцинирование проводили и при отсутствии оспы в обследуемой зоне. В результате, хотя кампания массовой вакцинации не проводилась, постепенно иммунная прослойка достигла к 1973 г. примерно 1/3 населения, а по некоторым провинциям – и до 80%.

– В мае 1974 г. в стране начался кризис – политическая обстановка в Эфиопии накалилась до предела, начались социальные потрясения, приведшие к свержению императорского правления. Как удалось успешно завершить программу на фоне таких драматичных событий?

– В дополнение ко всем вышеупомянутым негативным факторам после переворота прибавилась серьезная проблема безопасности. Я, как и остальные эпидемиологи, добирался до провинциальных центров за рулем автомобиля, как правило, в одиночку. Уже в начале мая во время поездки в Каффу меня остановила и ограбила большая толпа вооруженных людей – антиправительственных демонстрантов. В стране настал хаос – мятежи стали обыденным явлением. Дважды в Каффе и Иллубаборе на моих глазах солдаты штыками разгоняли демонстрантов. Понятно, что в такой обстановке проблема оспы как для администрации всех уровней, так и для населения, отодвигалась на последний план. В тоже время в штаб-квартире ВОЗ в Женеве не совсем ясно представляли создавшееся положение и реальные возможности персонала команды. Подстегивание персонала, упреки в недостаточной активности со стороны руководителя программы в создавшихся реалиях выглядели не вполне адекватными, о чем я откровенно изложил в последовавшей переписке. Хочу отметить, что твердое отстаивание мной необходимости адаптации методики работы к местным условиям и усиление проекта материально-техническими средствами, прежде всего, транспортом и национальными кадрами, дали желаемый результат. Только после того, как новое революционное правительство приняло декрет о признании Программы ликвидации оспы национальной задачей с увеличением числа советников ВОЗ с 4 до 25, а местного персонала с 30 до 1200 человек, а также соответствующим увеличением парка автомашин и широкого использования вертолетов в труднодоступных местах, цель программы в Эфиопии через два года была достигнута. Осенью 1976 г. здесь был зарегистрирован последний случай оспы.

В заключение хотелось бы сказать, что и сегодня мы нуждаемся в целеустремленных отважных волевых специалистах, которые четко видят перед собой цель и которые знают, чтобы достичь цели, необходимо искать новые пути и новые формы сотрудничества.

Беседовали: А.А. Трубникова,

Т.А. Рыбакова

_______________________________________________________________________

1 Надпись на монументе в честь победы над оспой, установленном перед входом в штаб-квартиру ВОЗ в Женеве. Надпись произведена на шести официальных языках ВОЗ, включая русский.

Как это было: программа глобальной ликвидации оспы в воспоминаниях ее участников: Под ред. д-ра мед. наук, проф. С.С. Маренниковой. – Новосибирск: ЦЭРИС, 2011. – 276 с.