Background.

В соответствии с государственной политикой Российской Федерации одним из приоритетных национальных интересов является повышение качества жизни и благосостояния граждан. Возможность сбережения здоровья населения напрямую зависит от уровня здравоохранения страны и его кадрового обеспечения в том числе. Немаловажную роль играет кадровый потенциал сотрудников системы здравоохранения, оказывающий значительное влияние на качество медицинской детерминанты общественного здоровья. Достижение осознанности и высокого уровня информированности врачей в отношении понимания своей деятельности является значимым с позиции повышения уровня качества общественного здоровья1.

Сахарный диабет 1 типа (СД1) диагностирован более чем у 1,5 млн человек моложе 20 лет во всем мире. Ранний и интенсивный контроль диабета обеспечивает постоянную профилактику как макрососудистых, так и микро сосудистых осложнений, улучшает рост и обеспечивает полноценную фертильность. При отсутствии окончательной реверсивной терапии этого заболевания, достижение и поддержание рекомендуемого гликемического профиля имеет решающее значение. За последние 30 лет был достигнут значительный прогресс в использовании технологий для лучшего лечения СД1. Несмотря на это, большинство детей, подростков и молодых людей не достигают рекомендуемых целей гликемического контроля и ощущают на себе определенное снижение качества жизни. Разработка новых терапевтических методик, таких как применение более физиологических аналогов инсулина, новаторские технологии, включая непрерывный мониторинг глюкозы и замкнутые системы, а также новые таргетные препараты, предвосхищает новую парадигму в терапии СД1 в будущем2.

СД1 является наиболее частой формой диабета в детском и подростковом возрасте (>90%). После постановки диагноза лечение детей и подростков с СД1 должно осуществляться в высокоспециализированных профильных отделениях, имеющих опыт в детской диабетологии. Пожизненная замена инсулина является краеугольным камнем лечения, при этом методы должны быть индивидуально адаптированы к возрасту пациента и особенностям семьи. В этой возрастной группе наиболее актуальным является использование непрерывного мониторинга уровня глюкозы и применение инсулиновых помп, в том числе недавно разработанных гибридных систем. Оптимальный метаболический контроль с самого начала терапии связан с достижением целевого уровня гликемии, как основного метода профилактики осложнений заболевания и снижения уровня инвалидизации. Обучение в «Школе диабета» имеет важное значение для пациентов и их семей и должно осуществляться многопрофильной командой, состоящей из квалифицированных специалистов3.

Заболеваемость СД1 за период 2014– 2023 гг. составила 19,1–27,2 случаев на 100 тыс. детского населения. Средняя заболеваемость СД1 за весь анализируемый период выросла до 23,1 на 100 тыс. детского населения, увеличившись с 20,4 за период 2014–2018 до 25,6 на 100 тыс. детского населения в 2019–2023 гг.4.

В конце XX века в России запущена федеральная целевая программа «Сахарный диабет»5. С 2002 года эта программа вошла в состав федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера»6, в ее рамках создана единая диабетологическая служба, координация деятельности которой возложена на ГУ «Эндокринологический научный центр РАМН».

На базе центра впервые в России был создан Институт диабета. Для решения первоочередных задач по раннему выявлению заболевания, своевременной и точной диагностике, повышению информированности населения и первичного звена здравоохранения о проблематике заболевания, его лечения и профилактике осложнений сформированы специализированные отделения, ставшие референс-центрами, чьими задачами в том числе стали разработка инновационных, эффективных методов прогнозирования, диагностики и лечения сосудистых осложнений диабета, соответствующих мировому уровню.

С учетом принятых международных стандартов диагностики и лечения сахарного диабета на базе референс-центров разработаны алгоритмы и методические рекомендации по вопросам профилактики, лечения и реабилитации наиболее тяжелых осложнений, активно внедряемые в региональных диабетологических центрах под методическим контролем со стороны специалистов ГУ «Эндокринологический научный центр РАМН»7.

Очередным важным шагом по направлению дальнейшего развития диабетологической службы стало создание единой информационно-аналитической системы – Государственного реестра сахарного диабета (ГРСД), позволяющей вести учет необходимых статистических показателей в целях принятия эффективных целевых мер по предотвращению осложнений и повышению качества жизни пациентов8. За два десятилетия реализации федеральной целевой программы «Сахарный диабет» в России, благодаря активной работе специалистов в области эндокринологии, организации здравоохранения со всесторонней поддержкой со стороны государства уровень оказания медицинской помощи пациентам с заболеванием сахарным диабетом достиг мирового. Врачи активно используют в своей практике самые современные методы лекарственной терапии и технические средства для самоконтроля уровня гликемии пациентами. В соответствии с принятыми международными стандартами и требованиями ВОЗ в России применяются только современные генно-инженерные препараты инсулина человека или их аналоги для лечения сахарного диабета у детей и подростков9.

Несмотря на технологический прогресс и методические успехи в развитии оказания медицинской помощи, существует ряд проблем в отечественной диабетологии, причем кадровое обеспечение с точки зрения как наличия специалистов, так и уровня профессиональной компетенции в области оказания медицинской помощи является основным. Зачастую, именно недостаточная информированность врачей, особенно первичного звена, не позволяет своевременно выявлять заболевание и его осложнения на ранних стадиях, назначать рациональную терапию и дополнительные диагностические манипуляции, контролировать течение заболевания. Перед образовательными и научными организациями сферы здравоохранения, помимо проведения исследований и разработки новых методов диагностики и лечения СД, ставится важнейшая задача совершенствования существующих методик обучения специалистов с учетом применения новейших разработок. Полномасштабное и эффективное решение данных проблем возможно исключительно на государственном уровне10.

Решение обозначенных проблем необходимо на каждом из уровней оказания медицинской помощи (амбулаторном, стационарном на уровне регионов и на уровне специализированных медицинских организаций федерального подчинения, научно-исследовательских центров) с учетом региональных особенностей. Выстраивание преемственности между уровнями от первичного звена до высокотехнологичной специализированной медицинской помощи способствует созданию слаженного механизма, позволяющего обеспечить высокий уровень оказания специализированной медицинской помощи и потенцировать ее дальнейшее развитие во всех регионах России. Создание специализированных учебных программ с углубленным изучением проблем сахарного диабета, увеличение количества учебных часов, отведенных для изучения эндокринологии, усиление постдипломной подготовки и переподготовки медицинских кадров для обеспечения высокого уровня знаний врачей-эндокринологов необходимо для организации оказания эффективной и своевременной медицинской помощи больным сахарным диабетом11.

В России для регламентирования работы специалистов здравоохранения введены соответствующие профессиональные стандарты. Так, в приказе Министерства труда и социальной защиты РФ от 29.01.2019 № 49н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач – детский эндокринолог”» изложены основные трудовые функции, которые должны выполнять врачи этой специальности. Однако в практике нередки случаи отклонения от требований стандарта. В настоящий момент в отношении эндокринологов исследований их профессиональных компетенций в амбулаторных и стационарных отделениях не проводилось. Также отсутствуют исследования роли человеческого потенциала, в том числе личностных качеств врача-эндокринолога в снижении эффективности данного вида помощи, формировании рисков при ее оказании. В этом плане знание состояния и причин снижения компетенций врачей и факторов, их определяющих12, явилось бы основой принятия эффективных управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи. В этом же плане значимо восполнение пробела по унификации тактики лечения при такой значимой патологии, как сахарный диабет, посредством пилотного проекта, в случае успешного выполнения которого возможно тиражирование практики для других значимых патологических состояний как в эндокринологии, так и на других направлениях.

Материалы и методы исследования

Для сбора первичных данных и обработки информации социологического опроса применялся стандартизированный электронный инструмент для создания онлайн-опросных форм.

Перечень вопросов для проводимого исследования был сформирован с учетом анализа теоретических и эмпирических концепций. Собранные данные социологического опроса автоматически накапливались в табличной форме для дальнейшего обобщения, обработки и анализа ответов и предложений. Опросник предусматривал возможность представления собственной личностной оценки отношения респондента к теме и вопросам исследования, касающимся оказания медицинской помощи детям с СД1.

Использовались электронные системы автоматизированной обработки данных. В связи с необходимостью оценки уровня квалификации и компетенции кадров (в частности, детских эндокринологов) требовалось создание методики для изучения и оценки профессионального потенциала на основе комплексной оценки количественных показателей.

Крайне важно создание такого инструмента, как высокочувствительный и надежный автоматизированный опросник для получения качественной обратной связи от медицинских работников. Принципиальная схема промышленного образца представлена на рисунке 1. Анализ полученных данных позволяет создать представление по усредненным и индивидуальным характеристикам выборки, создать срезы данных, отражающие актуальную информацию об уровне компетенции респондентов.

 

Была проведена пилотная апробация методологии анкетированием 1006 врачей – детских эндокринологов, врачей-педиатров, врачей общей практики, а также клинических ординаторов по специальностям «Детская эндокринология» и «Педиатрия», работающих в государственных стационарах или поликлиниках, из 83 субъектов РФ. Среди опрошенных было 25,44% мужчин и 74,56% женщин, возраст до 30 лет был в 18,49% случаев, 30-45 лет – в 61,43% случаев, 46–60 лет – в 18,79% случаев, старше 60 лет – 1,29%. У 215 респондентов (21,37%) стаж работы составлял менее 10 лет, 10–20 лет – у 518 человек (51,49%), 20–30 лет – у 170 человек (16,9%), и более 30 лет – у 21 человека (2,09%), также выделена категория «нет стажа» – она составила 82 человека (8,15%). Ссылка на прохождение опроса распространялась общедоступными путями (электронная почта, мессенджеры, QR-код).

Результаты пройденных опросов агрегировались на онлайн-платформе в виде электронной таблицы для дальнейшей обработки и анализа. В ходе анализа данные разбивались по блокам вопросов, осуществлялась группировка с созданием связей между социально-демографическими характеристиками и результатами тестирования уровня знаний, умений и навыков в рамках диагностики, лечения и профилактики СД1 типа у детей.

Полученные данные передавали в специализированную систему обработки данных института («СОДА», свидетельство о регистрации № 2024613395)13. Анкета (опросник) методики включала в себя 100 вопросов, из которых восемь касались социально-демографических показателей с возможностью оценить материалы исследований в разрезе всех субъектов РФ и территориальных округов и регионов; 84 вопроса анкеты выявляли уровень знаний по вопросам оказания медицинской помощи больным с СД1 на основе клинических рекомендаций; восемь вопросов позволяли провести оценку уровня информированности медицинских работников о системе предупреждения медицинских рисков.

Анкета (опросник) включала в себя четыре блока вопросов:

1-й блок вопросов – социально-демографические показатели опрашиваемых врачей-специалистов;

2-й блок вопросов – вопросы, носящие объективный характер по вопросам оказания медицинской помощи детям и подросткам с СД1;

Из 79 вопросов (с 9 по 79-й) 2-го блока 23 вопроса являлись обязательными, на которые врач-специалист должен был знать правильный ответ по вопросам оказания медицинской помощи детям и подросткам с СД1; 23 вопроса – среднего уровня сложности и 25 вопросов – повышенной сложности.

3-й блок вопросов (с 80 по 91-й) – вопросы, носящие субъективный характер об информированности врачей-специалистов о СД1 и их пожеланиях о дальнейшем обучении. Эти вопросы были важны для дальнейшего формирования образовательного маршрута.

4-й блок вопросов – вопросы, отражающие информированность респондентов об имеющихся рисках в медицинской организации и возможности управления рисками. Все вопросы 4-го блока являлись обязательными при ответе.

Показатели ответов 2-го блока разбивались на три оценочных уровня (индикативных коридора) с применением интегральной оценки:

I коридор – высокий потенциал врача. Неверные варианты ответов на 23 ключевых вопроса второго блока отсутствуют, врач набрал от 58 до 82 баллов. Наиболее благоприятный вариант.

II коридор – средний потенциал врача. Это врачи, которые набрали 42-57 баллов или набрали более 58 баллов и не имеют неправильных ответов на 23 ключевых вопроса.

III коридор – низкий потенциал врача. При ответе на 23 ключевых вопроса второго блока есть пять и более неправильных вариантов ответов или врач набрал менее 46 баллов.

Индикаторы шкал созданы на основе анализа массива существующих исследований по данной теме.

Каждый показатель вычисляется для конкретного респондента персонально, в зависимости от данных ответов, и выражается в баллах. В дальнейшем собранные показатели проходят статистическую обработку и анализ, вычисляется «коэффициент соответствия», соответствующий одному из трех уровней: высокий, средний, низкий.

Эти шкалы позволяют диагностировать проблемы, что дает возможность своевременно принимать как общие, так и индивидуальные управленческие решения по устранению причин их возникновения как персонифицировано, так и системно.

При высоком потенциале врача необходимо принимать меры по сохранению данного уровня и потенцированию дальнейшего развития. Средний уровень сигнализирует о необходимости принятия мер, в первую очередь направленных на развитие врача. В случае низкого потенциала важно применять меры активной поддержки и профессионального развития врача. Каждый показатель, выраженный в баллах для конкретного респондента, в совокупности определяет уровень профессионального потенциала врача, а также уровень информированности о системе предупреждения медицинских рисков при оказании медицинской помощи.

Информация, собранная в результате опроса с использованием данной методики, позволяет оценить уровень профессионального потенциала медицинских работников, а также их осведомленность о медицинских рисках и мерах по их предотвращению при оказании помощи детям и подросткам с СД1. Приведенная шкала индикативных коридоров помогает количественно и качественно оценивать потенциал работника и дает возможность как для самооценки специалиста, так и для выработки управленческой политики в медицинской организации, направленной на повышение информированности и образованности сотрудников, и, соответственно, повышение уровня качества и безопасности предоставляемой медицинской помощи.

Results.

Использование предложенной методологии оценки потенциала врача позволяет выявить факторы профессиональных рисков при диагностике и определении тактики терапии СД1 у детей и подростков. При анкетировании врачей-специалистов выявлен недостаточный уровень знания утвержденных клинических рекомендаций «Сахарный диабет 1 типа у детей» (ID 287_2, дата размещения на официальном портале Минздрава России – 08.07.2022). Так, число анкет с высоким уровнем профессиональной компетенции, согласно приведенной выше методике, составляет всего 0,89% (9 респондентов), во всех случаях респонденты являются врачами – детскими эндокринологами со стажем работы до 10 лет (пять человек) и 10-20 лет (четыре человека). Средний уровень компетенции является наиболее многочисленным в проведенном опросе и составляет 92,84% (934 человека). При этом большую часть составляют врачи – детские эндокринологи со стажем от 10 до 20 лет по всем специальностям.

Discussion.

Таким образом, в ходе проведения первоначального анализа выявлено недостаточное знание клинических рекомендаций, обязательных к применению с 2025 года, что несет повышенные профессиональные риски при оказании медицинской помощи детям с диагнозом «Сахарный диабет 1 типа» как на стадии выявления (врачи-педиатры, врачи общей практики, врачи – детские эндокринологи первичного звена), так и на стадии выбора верной тактики диагностики и назначения терапии.

Данные риски являются предотвратимыми с учетом проведения своевременной диагностики уровня профессиональных компетенций врачей специалистов, в том числе самодиагностики («Симптом-чекер» онлайн-опросы на определение профессионального и человеческого потенциала врача).

Conclusion.

Уровень профессиональной компетентности, являющийся частью профессионального потенциала медицинских кадров, крайне важен как один из составляющих медицинской детерминанты общественного здоровья для повышения медицинской эффективности в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации заболеваний эндокринной системы детского населения России с учетом темпов развития методов диагностики и новых, в том числе высокотехнологичных, видов лечения и реабилитации / абилитации пациентов с установленным диагнозом сахарного диабета 1 типа.

Предлагаемый алгоритм оценки профессионального потенциала врачей для предотвращения медицинских рисков при оказании помощи с использованием опросника может применяться для создания инструмента оценки потенциала врача любой медицинской специальности с минимальной адаптацией и выступать базовой методологией, позволяющей проводить качественную и количественную оценку. Применение методики может оказывать положительное влияние на медицинскую эффективность в сфере профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, что в итоге будет способствовать улучшению общественного здоровья.

Предлагаемая методика может использоваться для разработки подходов к оценке и повышению профессионального потенциала врачей на уровне как федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, так и региональных структур, что будет являться предпосылкой для достижения целевых показателей национальных проектов в сфере сохранения и повышения качества жизни и здоровья населения Российской Федерации.

_______________________________________________________________________

1 Дедов И.И. Сахарный диабет – глобальная медико-социальная проблема современности. URL: http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom%2011/ IV/Z11 – Dedov.pdf.

2 Roque Cardona-Hernandez, Klemen D vc, Torben Biester, Laya Ekhlaspour, Maddalena Macedoni, Martin Tauschmann, Chiara Mameli «Corrigendum to “New therapies towards a better glycemic control in youths with type 1 diabetes” [Pharmacol. Res. 2023 Aug 3; 195:106882]» Pharmacological Research, Volume 202, April 2024, Pages 107109.

3 Birgit Rami-Merhar, Elke Frohlich-Reiterer, Sabine E. Hofer, Maria Fritsch Diabetes mellitus in childhood and adolescence. 01 Jan 2023. Wiener klinische Wochenschrift. Vol. 135 Suppl 1, Iss: S1, pp 106–114. https://doi.org/10.1007/s00508-023-02169-5.

4 Лаптев Д.Н., Безлепкина О.Б., Шешко Е.Л., Александрова Г.А., Чумакова О.В., Крестовская Н.М., Кулаев А.Ш., Петеркова В.А. Основные эпидемиологические показатели сахарного диабета 1 типа у детей в Российской Федерации за 2014–2023 годы // Проблемы эндокринологии. – 2024. – Т. 70. – №5. – С. 76–83. https://doi.org/10.14341/probl13515.

5 Постановление Правительства Российской Федерации от 07.10.1996 № 1171 «О федеральной целевой программе “Сахарный диабет”». – URL: https://docs.cntd.ru/document/9030944.

6 Дедов И.И., 2019.

7 Приказ Минздрава России от 22.01.2021 № 22н «Об утверждении стандарта медицинской помощи детям при сахарном диабете 1 типа (диагностика и лечение)».

8 Дедов И.И. 2015–2021 гг.

9 Дедов И.И. Сахарный диабет – глобальная медико-социальная проблема современности. – URL: http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom%2011/ IV/Z11 – Dedov.pdf.

10 Дедов И.И. 2015–2021 гг.

11 Birgit Rami-Merhar, Elke Frohlich-Reiterer, Sabine E. Hofer, Maria Fritsch Diabetes mellitus in childhood and adolescence. 01 Jan 2023. Wiener klinische Wochenschrift. Vol. 135 Suppl 1, Iss: S1, pp 106–114. https://doi.org/10.1007/s00508-023-02169-5.

12 Roque Cardona-Hernandez, Klemen D vc, Torben Biester, Laya Ekhlaspour, Maddalena Macedoni, Martin Tauschmann, Chiara Mameli «Corrigendum to “New therapies towards a better glycemic control in youths with type 1 diabetes” [Pharmacol. Res. 2023 Aug 3; 195:106882]» Pharmacological Research, Volume 202, April 2024, Pages 107109.

13 IDF Diabetes Atlas. 9th edition. Brussels: International Diabetes Federation; 2019. – URL: https://www.diabetesatlas. org/en/