Background.

Проектное управление в социальной сфере на современном этапе все чаще используется как ключевой инструмент ее развития. Отдельным блоком при этом выступает здравоохранение: здесь проектирование обретает свои особенности, так как, с одной стороны, отрасль четко нормативно регламентирована внутренними законодательными актами, стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и иными нормами, с другой стороны, – очень субъективирована: большинство медицинских услуг построено по принципу «человек–человек» [1]. Особого внимания в процессе использования проектного подхода в социальной сфере заслуживает опыт Белгородской области [2]. Впервые в региональной практике так масштабно было применено проектное управление здоровьем населения в процессе совершенствования первичной медико-санитарной помощи: использован комплексный подход к созданию условий для ее оказания, совершенствованию содержания, к планированию и мониторингу достижения результатов [3].

Материалы и методы исследования

Выдвижение проектных идей в регионе происходит как на площадках профессионального сообщества, так и на независимых площадках. Одним из таких ресурсов является сайт «Народная экспертиза», где осуществляется сбор народных идей, их общественное обсуждение, голосование органы власти. Высокую результативность имеет и уже ставшая традиционной групповая форма работы – стратегическая сессия. На сессионных площадках инициируют и «упаковывают» проектные предложения представители органов исполнительной власти, практической медицины, учреждений социальной защиты, общественных организаций, пациентского сообщества, территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС), федеральных надзорных органов, страховых компаний и СМИ. Далее инициированные проекты проходят стадию широкого обсуждения, включаются в отраслевой портфель проектов (их количество в 2018 г. составило 50). Две трети проектов – многоуровневые и межведомственные. Это позволяет более эффективно аккумулировать различные ресурсы для достижения общих целей [4].

Результаты и обсуждение

Примером продуктивного межведомственного взаимодействия является региональный проект «Управление здоровьем», направленный на совершенствование условий, содержания и результатов оказания первичной медико-санитарной помощи жителям региона. Руководит проектом губернатор Белгородской области Е.С. Савченко. Мероприятия проекта вошли во все без исключения подпрограммы региональной программы развития здравоохранения. Своевременность «Управления здоровьем» объективно подтверждена, с одной стороны, приоритетом развития здравоохранения в Российской Федерации (усилением профилактической работы в первичном звене), с другой стороны, – ограниченностью ресурсов (в первую очередь, материально-технических) для оказания первичной медико-санитарной помощи, особенно в сельской местности. Актуальна проблема обеспечения врачебными кадрами: в селах плотность детского населения значительно ниже плотности взрослого населения, при неукомплектованности врачами-терапевтами участковыми особенно остро ощущается проблема дефицита врачей-педиатров. Так, при условной норме 1 врач на 800 детей, в зону обслуживания педиатра попадает большое количество населенных пунктов с разной степенью удаленности друг от друга. Такие территориальные и организационные условия работы врача-педиатра не являются привлекательными для специалистов. Сложившаяся ситуация способствует прогрессированию дефицита кадров. Решение проблемы в рамках регионального проекта заключается в организации обслуживания населения всех возрастных групп в удаленных сельских территориях врачами общей практики в партнерстве с врачами-педиатрами. Врачи-педиатры (не менее 1 на 3000 детей) работают в центральных районных больницах без прикрепления детского населения, по мобильному принципу, в команде с прошедшими специальную подготовку врачами общей практики и средним медицинским персоналом. Они обеспечены транспортом, средствами мобильной связи, мобильным оборудованием. В городах и поселках сохраняются самостоятельные педиатрические службы [5]. Проблемы городской местности следующие: 1) отсутствие приоритетности семейного принципа обслуживания взрослого населения, что снижает возможность получения информации о состоянии здоровья, образе жизни конкретных пациентов не только от них лично, но и от членов их семей, не позволяет влиять на приверженность к лечению через семью; 2) отсутствие нормативно закрепленного алгоритма взаимодействия врачей-терапевтов и врачей-педиатров на уровне постоянного обмена информацией о состоянии здоровья, образе жизни пациентов–членов одной семьи, что усложняет обеспечение комплексного пропедевтического подхода в здоровьесбережении детей и взрослых. Одним из основных решений данных проблем в региональном проекте стало внедрение в первичное звено здравоохранения принципов общеврачебной медицинской практики [6]. Охарактеризуем основные хронологические этапы реализации проекта, его промежуточные эффекты и возможные перспективы. Проект «Управление здоровьем» включает в себя три этапа. На первом, подготовительном, этапе: создана рабочая группа проекта, куда вошли все члены правительства области – руководители отраслевых департаментов, главы муниципальных районов и городских округов, представители территориального фонда обязательного медицинского страхования, общественности; проанализирована ситуация по трем группам требований к предоставлению первичной медико-санитарной помощи: требования к условиям, содержанию и результатам ее оказания, т.е. была детально изучена инфраструктурная составляющая первичного звена; определен круг проблем; сформулирована генеральная цель проекта с учетом сильных и слабых сторон действующего федерального и регионального законодательства и иных норм, реально сложившейся ситуации в медицинских организациях региона; определены шаги проекта: 2017-й год – реализация мероприятий в сельской местности, 2018-й год – в городе; разработаны показатели и индикаторы достижения эффектов; составлен план конкретных мероприятий. На втором, организационном, этапе: по принципу веерности в каждом из 22 муниципальных образований Белгородской области были инициированы муниципальные проекты, аналогичные региональному, руководителями которых стали главы муниципальных районов и городских округов; при формировании бюджета области были учтены расходы на переподготовку медицинских работников, приобретение компьютерной техники и медицинского оборудования; для строительства, ремонта и реконструкции зданий офисов общеврачебной практики и ФАПов, приобретения модульных конструкций, помимо бюджетных средств, были привлечены внебюджетные источники; проведена защита планов мероприятий реализации проекта в каждом муниципальном образовании с выездом на места команды проекта. На рассмотрение была представлена полная концепция муниципалитета: от мер по ликвидации дефицита кадров, перечня работ на каждом строительном объекте до зонирования терапевтических участков (брендовое название участков – «медицинские округа», которые пронумерованы по всей области сквозным способом для удобства идентификации с целью принятия управленческих решений). На третьем, внедренческом, этапе проводились непосредственно мероприятия проекта по условным блокам: «Идеология», «Кадры», «Бюджетирование», «Информатизация», «Материальная инфраструктура». Блок «Идеология» включает в себя мероприятия по пропаганде проектной философии, которая на практике выражается в отказе от позиции медицинского патернализма и пациентской инфантильности в пользу партнерства врача общей практики, врача-педиатра и пациентов – членов одной семьи: превентивность медицинской помощи и пациентоориентированность становятся общими принципами взаимодействия. Для выполнения этих мероприятий был подготовлен и реализован комплексный медиаплан, задействованы СМИ, социальные сети (врачи общей практики и педиатры-участковые, главные врачи создали в социальных сетях, мобильных приложениях свои группы «врач + коллеги + медработники + пациенты»). Блок внедренческих мероприятий «Кадры» включает в себя: переподготовку врачей-терапевтов и врачей-педиатров по специальности «Общая врачебная практика» и соответствующую переподготовку среднего и младшего медицинского персонала [6]; трудоустройство врачей в рамках федеральной программы «Земский доктор» [7], осуществление муниципальными районами и городскими округами разовых выплат врачам при трудоустройстве и регулярных денежных выплат в период работы, предоставление служебного жилья медработникам в зоне обслуживания пациентов, выделение на льготных условиях земельных участков для индивидуального жилищного строительства; повышение уровня заработной платы специалистов первичного звена: разработаны и введены в действие в рамках эффективных контрактов врачей общей практики (семейных врачей) соответствующие КРI1, т.е. критерии эффективности их работы (табл.), что позволило на основе дифференциации и прозрачности каждому врачу управлять своим доходом, сопряженным с качеством работы2 [8]. формирование у лидерского состава медицинских организаций управленческих навыков, навыков бюджетирования в зоне своей ответственности, что является составляющими федерального профессионального стандарта «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья»3,4, принятого в 2017 г. Это значит, что руководители, от заведующего отделением до главного врача, уже сегодня должны обладать компетенциями менеджеров высокого уровня, грамотно распоряжаться доходной и расходной частями бюджетов медицинских организаций и их структурных подразделений.

Закономерны вопросы: как на практике справиться с такой непростой задачей в отсутствие единого инструмента ее решения; где на регулярной основе и руководитель, и врач могут получать информацию о бюджете своего подразделения, чтобы в рамках своих полномочий влиять на его сбалансированность через принятие управленческих решений? В рамках проекта данная проблема решалась в двух направлениях: повышение профессиональных компетенций работников медицинских организаций в области бюджетирования (были проведены зональные обучающие семинары представителями финансовой службы департамента здравоохранения и социальной защиты населения, департамента финансов и бюджетной политики региона, территориального отделения Фонда обязательного медицинского страхования); создание модуля «Бюджетирование» в медицинской информационной системе. Техническое задание для его разработки имело серьезное медико-экономическое обоснование. С одной стороны, оно базировалось на нормах оказания медицинской помощи, регламентированных стандартами и клиническими рекомендациями, на логистике маршрутизации пациентов, с другой стороны, определялось экономическими подходами, положенными в основу разработки Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Четвертый блок мероприятий проекта, реализованных на внедренческом этапе – «Материальная инфраструктура». Суть данных мероприятий не только в строительстве, ремонте и реконструкции медицинских объектов, но и в придании им некоего концептуально единого облика в каждой отдельно взятой территории. С этой целью было определено несколько проектных решений для вновь возводимых объектов: модульных конструкций и капитально строящихся зданий; были разработаны и размещены на сайте департамента строительства и транспорта региона несколько модельных проектов ландшафтного благоустройства территорий офисов общеврачебной практики и ФАПов, которые по выбору медорганизаций реализовывались на практике. Места лучших инфраструктурных практик были определены региональными стажировочными площадками. Проект «Управление здоровьем» гармонично согласуется с философией бережливого производства. Включившись в 2017 г. в реализацию федерального проекта «Бережливая поликлиника»5, Белгородская область получила синергетический эффект, объединив принципы пациентоориентированности и ликвидации всех видов потерь в процессе предоставления медицинских услуг. На практике это выражается в сокращении очередей к врачам, рациональном перераспределении материально-технических ресурсов, в росте удовлетворенности населения качеством услуг.

Conclusion.

Идеология и мероприятия регионального проекта «Управление здоровьем» направлены на достижение одной общей стратегической цели: обеспечение продолжительности жизни, в т.ч. здоровой, населения региона к 2020 г. до 74 лет6. Сложившаяся на Белгородчине практика коллективного (командного) решения глобальных задач позволяет делать уверенные шаги в данном направлении.

Выводы

Главным результатом деятельности сферы здравоохранения Белгородской области в 2018 г. стала положительная динамика показателей здоровья населения региона, и прежде всего – снижение общей смертности до 13,4 на 1000 человек. Этому способствовал проект «Управление здоровьем». При этом расширение института врачей общей практики в участковой службе первичного звена здравоохранения обеспечивает не только ощутимый социальный эффект, но и экономический результат. На создание материальных, информационных и финансовых (в основном – фонд оплаты труда) условий работы врачей общей практики при их расширенном функционале требуются определенные средства, но при этом снижается потребность в более затратной специализированной помощи. Регламентированное взаимодействие врача общей практики и участкового педиатра посредством территориальной медицинской информационной системы позволяет обеспечить командный подход к оказанию первичной медико-санитарной помощи.

1 Постановление Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

2 Приказ Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 31.05.2018 № 713 «Об утверждении ключевых показателей эффективности работы врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и руководителей Территориальных центров семейной медицины».

3 Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 923н. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия».

4 Приказ Минтруда России от 07.11.2017 № 768н. «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья».

5 Президиум Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам, 2017. Паспорт приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь»: протокол от 26.07.2017 № 8.

6 Указ Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.».

1. Ananyin, S.A. (2019). Perspektivy natsionalnogo proekta “Zdravookhraneniye” [Prospects of the “Healthcare” national project]. In: S.A. Ananyin. Aktualnye problemy upravleniya zdorovyem naseleniya [Contemporary issues of population health management]. pp. 22–27.
2. Zubareva, N.N. (2018). Proektnoe upravlenie v sisteme razvitiya palliativnoj pomoshchi naseleniyu Belgorodskoj oblasti [Project management in the system of developing palliative care for the population of Belgorod region]. In: N.N. Zubareva, N.I. Govorun, I.P. Ponomareva. Palliativnaya medicina i reabilitatsya [Palliative medicine and rehabilitation]. Vol.3. pp. 10–14.
3. Agarkov, N.M. (2018). Obshchestvennoe zdorovye i zdravookhranenie [Public health and healthcare]. In: N.M. Agarkov, S.N. Gontarev, N.N. Zubareva [et al.]. Belgorod: Epicentr, 169 p.
4. Anichin, V.L. (2012). Proektnoe upravlenie v Belgorodskoj oblasti: teoriya i praktika [Project management in Belgorod region: theory and practice]. In: V.L. Anichin, O.A. Seredina. Vestnik Kurskoj gosudarstvennoj selskohozyajstvennoj akademii. [Kursk State Agricultural Academy Bulletin]. Vol. 6. pp. 14–16.
5. Lavrishcheva G.A. (2011). Realizaciya prioritetnogo natsionalnogo proekta «Zdorovye» v pervichnom zvene zdravoohraneniya [The implementation of “Health” national priority project”. In: G.A. Lavrishcheva, E.I. Chernienko. Zdravookhranenie [Healthcare]. Vol. 3., pp. 163–172.
6. Ivanov, M.V. (2011). Nauchnoe obosnovanie sovershenstvovaniya pervichnoj mediko-sanitarnoj pomoshchi na regionalnom urovne [Providing scientific grounds for improvement of primary medical and sanitary care on a regional level]: abstract of DM thesis: 14.02.03 / M.V. Ivanov. Moscow. 48p.
7. V Belgorodskoj oblasti proshli vyezdnye parlamentskie slushaniya na temu “Proektnoe upravlenie kak instrument povysheniya kachestva i dostupnosti pervichnoj medikosanitarnoj pomoshchi v selskoj mestnosti” [Field parliamentary hearing on “Project management as a tool of improving the standard and accessibility of primary medical and sanitary care in rural areas]. In: Obyazatelnoe meditsinskoe strakhovanie v Rossijskoj Federatsii [Compulsory medical insurance in the Russian Federation]. 2018. Vol.1. pp. 16–17.
8. Zubareva, N.N. (2018). Organizatsiya strategicheskogo upravleniya v meditsinskih organizatsiyah oblasti [Strategic management organization in the region’s healthcare institutions]. In: Belgorod State University Scientific Bulletin. “Medicine. Pharmaceutics” series. Vol.41, iss.4. pp. 591–599.