Background.

Сохранение здоровья населения Российской Федерации – основа национальной безопасности страны. Государство осуществляет стратегически важные задачи по охране и укреплению общественного и индивидуального здоровья, направленные на обеспечение социально-экономической и политической устойчивости государства и общества в целом, и определяет перспективы его дальнейшего развития. В условиях настоящего времени приобретают особую актуальность вопросы охраны здоровья как отдельного гражданина, так и всего населения страны.

Многие специалисты в сфере профилактической медицины высказывают общее мнение, что за последнее десятилетие состояние здоровья взрослого и детского населения во всех субъектах Российской Федерации значительно ухудшилось [1–4]. По мнению многих авторов, проблему сохранения и укрепления здоровья населения необходимо рассматривать как основополагающую задачу социальной политики в стране, требующую адекватного методологического и организационного решения, поскольку снижение смертности трудоспособного населения напрямую влияет на качество трудового потенциала и человеческого ресурса государства и, как следствие, на уровень экономического развития страны [5, 6].

Одним из наиболее эффективных механизмов реализации поставленной задачи по увеличению продолжительности жизни граждан являются диспансеризация и профилактические медицинские осмотры, которые направлены на раннюю диагностику заболеваний, в т.ч. социально значимых, являющихся основной причиной смертности и инвалидности трудоспособного населения. Вместе с тем, по данным проведенного в 2015 г. опроса, около 60% респондентов не знают, в чем различие между приверженностью к лечению и профилактикой [7], что свидетельствует об отсутствии понимания населением значимости профилактических мероприятий в целях сохранения здоровья. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, к хроническим неинфекционным заболеваниям (далее – ХНИЗ), являющимся основной причиной преждевременной смертности и инвалидизации в европейском регионе, относятся: болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания и сахарный диабет [8].

В 2018 г. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам утвержден паспорт Национального проекта «Здравоохранение» (протокол от 24.12.2018 №16), направленного на повышение ожидаемой продолжительности жизни и обеспечение устойчивого повышения численности населения страны за счет естественного прироста. Для достижения поставленных целей в структуре проекта значительное внимание уделено мероприятиям первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. медицинской профилактике, выделенным в отдельный федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи». В частности, одним из целевых показателей национального проекта, подлежащих мониторингу Советом при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, служит охват населения России профилактическими осмотрами.

В рамках Национального проекта «Здравоохранение» запланировано повышение доступности первичной медико-санитарной помощи для сельского населения, в т.ч. за счет создания фельдшерско-акушерских пунктов и фельдшерских здравпунктов в населенных пунктах, в которых фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов (фельдшерских здравпунктов) осуществляют организацию и проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации на своих участках. Возложение на фельдшера соответствующих функций обеспечивается приказом руководителя медицинской организации. Социально-экономическая значимость здравоохранения, сложность и многогранность отношений, охватываемых данной отраслью, определяют необходимость развития ее нормативного правового регулирования, что отражено в изменениях законодательства в сфере охраны здоровья, определивших новый порядок проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения, утвержденный приказом Минздрава России от 13.03.2019 №124н (далее – Порядок).

Цель статьи

Проанализировать качество организации и проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения в различных субъектах Российской Федерации.

Актуальные проблемы качества проведения диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)

Росздравнадзор в соответствии с п. 5 перечня поручений Председателя Правительства Российской Федерации Д.А. Медведева от 23.04.2019 № ДМ-П14-3355 и распоряжения Правительства Российской Федерации от 27.06.2019 № 1391-р осуществляет мониторинг и контроль за проведением Всероссийской диспансеризации в 2019–2020 гг. Количество медицинских организаций, участвующих в проведении Всероссийской диспансеризации, в III квартале 2020 г. составило 3404.

В ходе проводимых проверок медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию взрослого населения Российской Федерации, должностные лица Росздравнадзора, а также эксперты Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины (далее – Центр) в ходе своих выездов в субъекты Российской Федерации особо пристально обращают внимание:

1) на обеспечение медицинскими организациями мероприятий, направленных на предупреждение возникновения у граждан ХНИЗ и их раннее выявление (первичная профилактика); предупреждение обострения или развития осложнений имеющихся у граждан ХНИЗ (вторичная профилактика); выявление и коррекцию факторов риска, являющихся составляющей первичной и вторичной профилактики;

2) на соблюдение медицинскими организациями:

возможности обеспечения диспансеризации взрослого населения в вечернее время и выходные дни;

прав граждан при проведении диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, диспансерного наблюдения;

порядка проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, а именно: объемов проведенных осмотров врачами-специалистами и медицинских исследований; качества проведенных осмотров врачами-специалистами и медицинских исследований; выполнения медицинскими работниками рекомендаций по результатам проведенной диспансеризации;

организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности при проведении диспансеризации.

При осуществлении оценки эффективности диспансеризации на предмет раннего выявления неинфекционных заболеваний среди граждан, проходящих диспансеризацию, сопоставлялись полученные результаты в медицинской организации с данными официальной статистики, отражающими процесс выявления заболеваний по факту обращаемости населения.

Проведение Центром выездных мероприятий в субъекты Российской Федерации входит в функции Центра в соответствии с реализуемым федеральным проектом «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий». Одной из задач таких мероприятий является оценка организации и проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации на местах с разработкой и внедрением мер организационно-методической поддержки. В ходе рабочих визитов выявлена значительная разница в подходах к организации диспансеризации и использованию имеющихся кадровых ресурсов. В большинстве посещенных медицинских организаций установлена недостаточная вовлеченность фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов, а также кабинетов (отделений) медицинской профилактики в проведение профилактических мероприятий, что приводит к необоснованному повышению нагрузки на врача-терапевта участкового.

По результатам проведенных Росздравнадзором проверок и рабочих визитов экспертов Центра, в медицинских организациях выявлен ряд системных несоответствий лицензионным требованиям и условиям при осуществлении медицинской деятельности в рамках проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения, в т.ч. нарушений Порядка (включая несоблюдение сроков проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, уменьшение объема медицинских исследований):

17,7% от числа медицинских организаций, участвующих во Всероссийской диспансеризации, не имеют возможности ее проведения в вечернее время; 14,8% – в субботу, 22% – в день обращения;

нарушается Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, в т.ч. требования к организации деятельности мобильной медицинской бригады и стандарты ее оснащения для проведения первого этапа диспансеризации;

не соблюдается Порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях, утвержденный приказом Минздрава России от 30.09.2015 № 683н, в т.ч.: требования к организации деятельности отделения (кабинета) медицинской профилактики либо центра здоровья для взрослых и стандартов их оснащения;

в ряде медицинских организаций отсутствует либо не используется из-за 100% износа медицинское оборудование для проведения дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, колоноскопии, ректоскопии; также не заключаются договоры на проведение данных исследований с другими медицинскими организациями;

не соблюдаются сроки проведения диспансеризации;

установлены многочисленные случаи нехватки специалистов для проведения функциональных исследований (колоноскопии, ректороманоскопии, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, маммографии, флюорографии, цитологического исследования мазков шейки матки, определения уровня простатспецифического антигена в крови);

отмечается низкая частота проведения исследования кала на скрытую кровь, дуплексного сканирования брахицефальных артерий, колоноскопии и ректороманоскопии;

в большинстве случаев не производится двойное прочтение рентгенограмм при проведении маммографии обеих молочных желез в двух проекциях (с оформлением двух независимых заключений) женщинам в возрасте от 40 до 75 лет включительно (1 раз в 2 года);

не осуществляется скрининг, направленный на раннее выявление онкологических заболеваний: осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов;

пациентам, при наличии онкологических заболеваний, не проводится диспансеризация в предусмотренные возрастные периоды; в медицинской карте амбулаторного больного полностью или частично отсутствуют записи врачей-специалистов об осмотрах и (или) результатах проведенных обследований (например, отсутствуют результаты исследования мазков шейки матки с окрашиванием по Папаниколау, не определяется суммарный сердечнососудистый риск);

не учитываются результаты предыдущих медицинских осмотров, лабораторнодиагностических и функциональных исследований, в т.ч. проведенных во время стационарного обследования и лечения;

пациенты не направляются на второй этап диспансеризации:

– для проведения дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для мужчин в возрасте 45–72 лет и женщин в возрасте 54–72 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития ХНИЗ: повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение;

– для проведения индивидуального или группового (школы здоровья для пациентов) углубленного профилактического консультирования в структурах медицинской профилактики, в том числе с целью коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении граждане в возрасте 65 лет и старше;

нарушается маршрутизация на II этап диспансеризации, когда пациент не направляется на необходимое медицинское обследование при наличии у него показаний (например, в ряде случаев женщины с выявленными патологическими изменениями по результатам маммографии либо цитологического исследования не направляются на осмотр врача-специалиста акушера-гинеколога);

неправильно устанавливаются группы здоровья, критерии обоснованности установления которых определены в п. 23 Порядка. Так, некорректным считается установление:

– I группы состояния здоровья в случаях:

проведения неполного объема медицинских услуг в рамках диспансеризации (менее 85%); направления гражданина на дополнительное обследование при подозрении на хроническое неинфекционное заболевание; при наличии хронических заболеваний, выявленных ранее вне рамок диспансеризации и требующих диспансерного наблюдения; неправильной оценки факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, отсутствия анкеты; неправильной оценки суммарного сердечно-сосудистого риска, отсутствия в медицинских документах данных по артериальному давлению, индексу массы тела, результатов глюкозы крови, холестерина;

– II группы состояния здоровья в случаях: наличия хронических неинфекционных заболеваний в анамнезе или выявленных при диспансеризации; некорректного расчета степени сердечно-сосудистого риска; некорректного анализа результата анкетирования или неполного заполнения анкеты, ее отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного;

– III группы состояния здоровья в случаях:

невозможности по медицинской карте амбулаторного больного подтвердить наличие установленных ранее хронических неинфекционных заболеваний; отсутствия результатов дополнительного обследования при направлении пациента на второй этап диспансеризации с целью уточнения диагноза; отсутствия выявленных при диспансеризации хронических неинфекционных заболеваний; отсутствия установленной группы диспансерного наблюдения в заключении врача-терапевта по результатам диспансеризации;

в некоторых случаях отсутствует лицензия на осуществление медицинской деятельности при отсутствии соответствующих договоров с медицинскими организациями, имеющими лицензии на необходимый объем работ (услуг).

Так, по результатам плановых выездных проверок государственных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья Астраханской, Тверской и Ярославской областей в 2020 г. выявлены случаи нарушений требований организации и проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения:

отсутствие информации о возобновлении проведения диспансеризации на информационных стендах медицинских организаций;

отсутствие возможности проведения диспансеризации в один день, в вечернее время и в субботу;

отсутствие (неисправность) необходимого оборудования, отсутствие врачейспециалистов;

не направление на цитологические исследования и на второй этап диспансеризации при выявлении высоких рисков развития заболеваний;

формальное разделение потоков пациентов (с признаками ОРВИ и пришедших на диспансеризацию);

формальное заполнение медицинской документации при проведении диспансеризации;

отсутствие размещения медицинскими работниками информации в медицинской информационной системе.

Все это свидетельствует о неэффективности проводимой диспансеризации взрослого населения в регионе и, как следствие, о низком уровне выявляемости заболеваний, ненадлежащем проведении профилактических мероприятий.

Пути повышения качества проведения диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)

Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации обязаны организовать прохождение гражданами профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в т.ч. в вечерние часы и субботу, а также предоставить гражданам возможность дистанционно записаться на приемы (осмотры, консультации) к медицинским работникам, на исследования и иные медицинские вмешательства, осуществляемые в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации (п. 7 Порядка), что требует высокой организации деятельности медицинских работников. В случае отсутствия в структуре поликлиники соответствующего подразделения высокая нагрузка на врача-терапевта участкового не позволяет ему самостоятельно обеспечить необходимое качество профилактических мероприятий.

В проведении профилактических медицинских осмотров (диспансеризации) большое значение имеет активность населения, которая в значительной мере зависит от осведомленности о целях и задачах диспансеризации, методах ее осуществления. С целью повышения информированности населения о профилактических мероприятиях рекомендуется обеспечить доступность, наглядность и полноту информации о диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах (сроки прохождения, схема прохождения в данной медицинской организации, объем мероприятий, подготовка к исследованиям) на официальных сайтах в сети Интернет медицинских организаций, а также повысить уровень осведомленности населения о ранних симптомах хронических неинфекционных заболеваний (например, путем обучения по самодиагностике жизнеугрожающих состояний).

В целях организации и повышения качества диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) экспертами Центра разработаны схемы маршрутизации пациентов на уровне как поликлиники (рис. 1), так и фельдшерско-акушерского пункта (рис. 2). Экспертами Центра разработан алгоритм установления групп здоровья по результатам диспансеризации и профилактического медицинского осмотра взрослого населения (рис. 3).

Пациенты с I группой здоровья на момент установления этой группы в диспансерном наблюдении не нуждаются. Всех пациентов с I–II группой здоровья, у которых выявляются жалобы на здоровье и (или) ранее не выявлявшиеся патологические изменения исследуемых показателей, необходимо направить к врачу-терапевту участковому для определения дальнейшей тактики ведения. В случае отсутствия у них жалоб (патологических изменений) они направляются для завершения профилактического медицинского осмотра к врачу структуры медицинской профилактики. Пациентов с установленной IIIA и IIIB группами здоровья необходимо направить на прием (осмотр) к врачу-терапевту участковому, они подлежат установлению или продолжению диспансерного наблюдения врачом-терапевтом участковым или врачамиспециалистами по профилю заболевания. Пациенты II группы здоровья с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском подлежат диспансерному наблюдению врачом структуры медицинской профилактики, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина  8 ммоль/л (наблюдаются врачом-терапевтом участковым). В случае подозрения на злокачественную опухоль предстательной железы пациент направляется на повторное исследование простатспецифического антигена в крови (не ранее чем через 2 недели после пальцевого ректального исследования) и трансуретральное ультразвуковое исследование (вне рамок диспансеризации). С результатами исследований пациент направляется на осмотр (консультацию) врача-уролога, посещение которого должно состояться не позже 2-х месяцев с даты прохождения диспансеризации. При выявлении подозрения на злокачественную опухоль прямой кишки по результатам пальцевого ректального обследования пациент направляется на ректороманоскопию, которая проводится в рамках второго этапа диспансеризации. При выявлении другой патологии врач-хирург (врач-уролог) направляет пациента на необходимое обследование и лечение вне рамок диспансеризации. Всем пациентам с выявленным стенозом брахиоцефальных артерий показано наблюдение врача-терапевта участкового/ врача общей практики (семейного врача), назначение гиполипидемической и антиагрегантной терапии, контроль и коррекция факторов риска.

Необходимо помнить, что по результатам дополнительного обследования группа здоровья гражданина может быть изменена. Необходимым условием объективного подтверждения правильности установления группы состояния здоровья является пересчет показателей суммарного сердечно-сосудистого риска с использованием шкалы SCORE, индекса массы тела, а также оценка правильности интерпретации результатов анкетирования. В целях улучшения ранней выявляемости требуется:

изменение подходов со стороны врачей первичного звена: реализация полноценного диспансерного наблюдения, организация диагностического поиска в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями (например, для выявления онкопатологии на ранних стадиях необходимо обеспечить преемственность при организации медицинской помощи онкологическим больным между первичной медико-санитарной службой и службой специализированной медицинской помощи в целях обследования пациентов с «трудным» диагнозом – трудно выявляемыми локализациями злокачественных новообразований);

внедрение скрининговых программ по выявлению наиболее значимых заболеваний (онкологические и сердечно-сосудистые), являющихся причиной высокой смертности в стране (например, обследование маломобильных групп населения старшей возрастной группы с использованием передвижных мобильных комплексов).

Выводы

По результатам проведенных Росздравнадзором проверок медицинских организаций и рабочих визитов экспертов Центра выявлен ряд назревших проблем организационного и материально-технического характера в их деятельности. Проведенная экспертами Центра работа показала разницу в подходах к организации диспансеризации и профилактических мероприятий в различных субъектах Российской Федерации. С целью упрощения работы медицинского персонала экспертами Центра разработаны наглядные пошаговые инструкции организации профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения в качестве основы для выполнения соответствующих процедур, они представлены на официальном сайте Центра в сети Интернет (https://org.gnicpm.ru/ gruppa_omp/poleznyie-materialyi.html). В целях комплексного решения изложенных в статье проблемных вопросов необходимо обеспечить тесное взаимодействие и заинтересованность врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, врачей медицинской профилактики и населения в целом.

Реализация предложенных мер (изменение подходов со стороны врачей первичного звена к гражданам при проведении им диспансеризации, внедрение скрининговых программ по диагностике наиболее значимых заболеваний) позволит повысить качество и доступность медицинской профилактики, а также увеличить продолжительность и качество жизни граждан.

1. Abrosimova M.Yu., Albiczkij V.Yu., Gallyamova Yu.A. Main trends of children’s health. Monograph. Ed. by A. A. Baranov, V. Yu. Albitsky [Osnovnye tendencii zdorovya detskogo naseleniya. Monografiya. Pod red. A.A. Baranova, V.Yu. Albickogo]. – M.: Soyuz pediatrov Rossii. 2011. P. 116 (in Russian).
2. Nefedovskaya L.V. State and problems of health of young students [Sostoyanie i problemy zdorovya studencheskoj molodyozhi]. Moscow, Litterra. 2007. P. 103 (in Russian).
3. Petunova A.N., Rogaleva G.I. On the issue of preserving and strengthening students health [K voprosu sohraneniya i ukrepleniya zdorovya studentov]. Vestnik Buryatskogo Gosuniversiteta. 2009; 12: 41–43 (in Russian).
4. Sozinov A.S. Health of youth [Zdorov`e molodyozhi]. – Kazan: Medicina. 2007. P. 220 (in Russian).
5. Yakovleva T.V., Ivanova A.A., Terleczkaya R.N. Problems of children and students healthy lifestyle making [Problemy formirovaniya zdorovogo obraza zhizni u detej i uchashhejsya molodezhi]. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2012; 93(5): 792–795 (in Russian).
6. Kuandykov G.B. Problems of preventive healthcare in Russia [Problemy profilakticheskogo zdravoohraneniya v Rossii]. Zhurnal nauchnyh statej Zdorov`e i obrazovanie v XXI veke. 2017; 19(11): 146–151 (in Russian).
7. Shishkina E.A., Odinczova E.V., Kuandy`kov G.B., Nabiullina G.A. Modeling of region social health. Monograph [Modelirovanie socialnogo zdorovya regiona. Monografiya]. – Astraxan: GP AO «Izdatelsko-poligraficheskij kompleks «Volga». 2015. P. 48 (in Russian).
8. World Health Organization (2013). Health 2020. A European policy framework and strategy for the 21st century. URL: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-policy/ health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/ publications/2013/health-2020.-a-european-policy-frameworkandstrategy-for-the-21st-century-2013.