Актуальность исследования.

Проблема последствий самолечения пациентов является актуальной для медицинской и фармацевтической отраслей во всем мире. Всемирная организация здравоохранения определила ответственное самолечение как «разумное применение самим пациентом лекарственных средств, находящихся в свободной продаже, с целью профилактики или лечения легких расстройств здоровья до оказания профессиональной врачебной помощи»1 [1]. При этом в законодательстве Российской Федерации отсутствует четкое объяснение данного термина, а также его нормативно-правовое регулирование. С одной стороны, Конституцией РФ «поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека» (п. 2 ст. 41), Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязывает граждан заботиться о сохранении своего здоровья (п. 1 ст. 27), «Стратегия лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 г.» предусматривает «создание эффективной системы рационального использования и совершенствование порядка отпуска лекарственных препаратов (ЛП)»2. С другой стороны, в случае судебного прецедента, самолечение может быть рассмотрено как грубая неосторожность и вина пациента из-за «несоблюдения режима стационарного лечения и приема лекарств, невыполнения предписаний врача, отказа от продолжения необходимого лечения при условии надлежащего оформления такого отказа3,4. Одним из документов, регламентирующих процесс самолечения, являются Правила определения категорий ЛП, отпускаемых без рецепта и по рецепту. Согласно правилу 2, «ЛП подлежат отнесению к категории рецептурных, если они даже при правильном, но без медицинского наблюдения или неправильном применении, могут нанести прямой или косвенный вред здоровью и/или содержат вещества, действие которых может вызвать нежелательные реакции»5. Факторами, способствующими распространению самолечения, являются проблемы организации системы здравоохранения, наличие предшествующего опыта обращения к специалистам, реклама и доступность специализированной информации [2, 3], несмотря на ограничения промоции данного вида товара в соответствии с ФЗ от 13.03.2006 № 38 «О рекламе» (ст. 5, 24)6. Тем не менее, по данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, самолечение предпочитает четверть россиян (25%) [2]. Наблюдаемая ситуация может привести к серьезным медицинским последствиям, таким как увеличение количества запущенных/тяжелых случаев заболеваний, смертности. Так, например, во Владимирской области было возбуждено уголовное дело по статье 109 УК РФ по поводу смерти трехмесячной девочки, чья мать пыталась самостоятельно вылечить ребенка от пневмонии через «Видеопортал для думающих родителей» [4]. Европейский суд по правам человека рассматривал дело о лишении родительских прав россиян в связи с госпитализацией детей (состояние средней тяжести), в т.ч. в результате самолечения холодной водой7. Тяжелым осложнением самолечения может стать развитие неблагоприятных побочных реакций. Так, например, Волгоградским региональным центром мониторинга безопасности лекарственных средств за 2010 г. было получено 16 карт-извещений о побочных реакциях в результате самостоятельного применения ЛП (в 69% случаев по поводу ангионевротического отека) [5]. Зачастую для пациента проблемой является сложность интерпретации собственного состояния, так как симптом может являться проявлением нескольких возможных нозологий. Результаты исследования Казанского ГМУ продемонстрировали, что, при диарейном синдроме, вместо наиболее рационального возмещения потери жидкости и электролитов, пациенты более ориентированы на использование лоперамида, что может осложнить течение инфекции и усугубить интоксикацию [6]. По данным исследования Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова, «антацидные препараты могут применяться пациентами самостоятельно для симптоматической терапии эпизодической постпрандиальной изжоги, при этом не способны влиять на течение гастро-эзофагального рефлюкса, который зачастую является причиной заболеваний желудочно-кишечного тракта» [7]. Другими условиями самостоятельного лечения является необходимость исключения противопоказаний, а также правильной оценки течения заболевания, длительности симптомов, возможных лекарственных взаимодействий. Так, в г. Братске самолечение пагубно сказалось на психическом и физическом развитии ребенка, что привело к возбуждению в отношении его матери уголовного дела по статье 156 УК РФ [4]. Результатом самолечения может стать как повышение расходов на дорогостоящее лечение, так и рост нагрузки на федеральные и региональные бюджеты [8]. Помимо обозначенных трудностей, глобальной проблемой остается рост антибиотикорезистентности. «По данным анкетирования (г. Тверь, n=300) установлено, что 54% респондентов начинают применение антибиотиков без консультации врача» [9]. Проблема распространенности самолечения населения может быть особенно актуальной для регионов с низкой плотностью населения, отдаленностью населенных пунктов от административных центров, что приводит к трудностям получения медицинской помощи, особенно от «узких» специалистов. К таким субъектам относятся регионы Дальневосточного федерального округа (ДФО). Географически ДФО занимает наибольшую территорию (40% РФ) и характеризуется наименьшим количеством (5,7%) и плотностью населения (менее 1,2 чел./км2)8. При этом розничная продажа медикаментов, химико-фармацевтической продукции (на душу населения) выше общероссийского показателя на 14%9. Поэтому оценка оснований и структуры самостоятельного лечения в субъектах ДФО остается актуальной задачей системы здравоохранения регионов ДФО.

Цель исследования

Анализ проблемы самолечения пациентов в регионах Дальневосточного федерального округа.

Задачи исследования

1. Определить основные источники информации респондентов о наличии/отсутствии у них заболеваний и самолечении.
2. Проанализировать частоту самостоятельного лечения респондентами, его основные причины, предпочтения при выборе методов, а также субъективную самостоятельную оценку эффективности.
3. Выявить основные терапевтические группы лекарственных препаратов, используемые респондентами при самостоятельном лечении.
4. Оценить корреляцию ответов респондентов с характеристиками «возраст» и «пол» для персонификации фармацевтической помощи.

Методы и объекты исследования

Социологический опрос пациентов методом анкетирования в г. Хабаровске (ФГКУ «301 Военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации; КГБУЗ «Краевая городская больница № 2 им. Д.Н. Матвеева»; НУЗ ДКБ на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД»; OOO «Аконит» (Аптека на Батуевской); г. Южно-Сахалинск (ГБУЗ Сахалинская областная клиническая больница); г. Магадан (ГБУЗ Магаданская областная больница). Выборка пациентов составила 500 человек. Пригодными для обработки были признаны 450 анкет (отклик составил 90%). Статистическая обработка проводилась с использованием кодирования ответов респондентов. Данные анкетирования обрабатывались с использованием программ Microsoft Office Excel 2015 (описательная статистика), IBM SPSS 25. Распределение ответов респондентов проверялось на нормальность с помощью однофакторного критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки взаимосвязи ответов респондентов с характеристиками «пол», «возраст» использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Корреляция считалась достоверной при значимости 2-х сторонней  0,05.

Результаты исследования

Типологический портрет респондента представлен в таблице 1.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что большинство опрошенных пациентов – женщины, от 30 до 50 лет, со средним образованием, работающие, проживающие в городе, указавшие на наличие у них острых или хронических заболеваний. Распределение ответов респондентов, уточняющих терапевтическую группу их заболеваний, представлено на рисунке 1.

Установлена статистически значимая корреляция с характеристикой «пол» и «возраст». Заболевания органов пищеварения чаще были в анамнезе у женщин (p=0,005), сердечно-сосудистой системы (p=0,001) и опорно-двигательного аппарата (p=0,001) – у пожилых пациентов, а отсутсвие заболеваний отмечали молодые респонденты (p=0,001). При этом только у 82% респондентов диагноз был выставлен медицинским специалистом: мужчины (p=0,027) и более старшие респонденты (p=0,001) чаще указывали врача/фельдшера. Поставили себе диагноз самостоятельно, исходя из собственного опыта, 5,8% опрошенных пациентов, 2,3% – на основе изученной литературы и средств массовой информации, 2% – с использованием интернет-ресурсов, 0,6% – основываясь на мнении родственников и знакомых, а 7,2% респондентов отметили «другие источники» сведений о состоянии собственного здоровья. Ситуация осложняется тем, что только 68% респондентов доверяют выставленному диагнозу полностью, 17,5% выбрали вариант «частично», 12% затруднились ответить, а 2,5% – не доверяют. Наибольшая лояльность к диагнозу была при выставлении его врачом (p=0,001), а также на основе собственного опыта (p=0,005). Следующий блок вопросов был посвящен частоте самостоятельного лечения пациентами и оценке его эффективности. Распределение ответов респондентов представлено на рисунке 2.

На основе полученных данных можно сделать вывод о том, что практически половина пациентов достаточно редко достигали успешного результата самолечения. Так как 1/3 респондентов (27%) отмечают частое применение самолечения, поэтому далее проанализированы основные его причины. Распределение ответов респондентов представлено на рисунке 3.

Основные причины самостоятельного лечения пациентов коррелировали с характеристиками «пол» и «возраст»: нехватка времени (p=0,003 – молодые пациенты), трудности записи на прием к врачу (p=0,018 – женщины; p=0,015 – пожилые пациенты); отсутствие денежных средств для визита в платные медицинские организации (p=0,001 – пожилые пациенты). При этом 8% респондентов отметили недостаточное доверие к медицинскому специалисту. При ответе на вопрос о методах самолечения 86% респондентов выбирали лекарственные препараты, 6,9% – физиотерапевтические процедуры (p=0,012 женщины). При этом 22% использовали средства «народной медицины» (p=0,001 – пожилые), а 12,9% – биологически активные добавки к пище, 1,8% – «нетрадиционные» средства (иглоукалывание, хиропластика, магнитотерапия и др.) и 1,6% – другие способы. Почти 74% опрошенных пациентов отметили улучшение состояния здоровья (p=0,001 – женщины), 22% не наблюдали изменений, у 2,5% респондентов развились побочные эффекты, ухудшение состояния здоровья отметили 1,7% опрошенных (p=0,001 – пожилые пациенты). По результатам самостоятельного лечения 35% пациентов обратились к медицинскому специалисту (p=0,018 – пожилые). При этом полностью выполняют рекомендации лечащего врача только 67% респондентов, частично – 29%. Следующий блок вопросов посвящен принципам выбора источника информации о средстве/методе самолечения. Распределение ответов респондентов представлено на рисунке 4.

Большинство опрошенных пациентов руководствуются личным опытом (p=0,001 – женщины). Рекламе в средствах массовой информации доверяют, в данном случае, только 7% респондентов (p=0,008 – пожилые пациенты). Далее респонденты уточнили, какие терапевтические группы препаратов наиболее часто приобретаются ими для самостоятельного лечения. Распределение ответов представлено на рисунке 5. Наиболее применяемыми группами являются нестероидные противовоспалительные и противовирусные препараты. Желудочно-кишечные препараты (p=0,004) и витамины (p=0,001) чаще приобретаются женщинами. Несмотря на то, что большая часть антибиотиков и сердечно-сосудистых препаратов должны отпускаться по рецепту врача, более 10% респондентов отметили их как выбранные для лечения самостоятельно.

Обсуждение результатов исследования

Наблюдаемое распределение ответов о заболеваемости респондентов является закономерным в связи с частой коморбидностью в старшей возрастной группе (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания опроно-двигательного аппарата). Серьезной проблемой является то, что 18% опрошенных респондентов диагноз был поставлен не медицинским специалистом. Наблюдаемая ситуация может негативно сказаться на достоверности оценки состояния здоровья, а также являться причиной необоснованного/неверного выбора метода самолечения или лекарственного препарата. При этом недоверие или частичное доверие к диагнозу у практически 1/3 пациентов может отрицательно повлиять на приверженность к терапии. Позитивной тенденцией является то, что 28% опрошенных отметили редкое использование самолечения, а 35% часто считали его успешным. Основными причинами самолечения остаются: недостаточная, по мнению респондентов, доступность медицинской помощи (отсутствие времени на визит для молодых пациентов, высокая стоимость и трудности записи – для пожилых больных); наличие собственного положительного опыта терапии (чаще женщины); высокая доступность медицинской информации. Решение ряда организационных проблем (режим работы государственных медицинских организаций, укомплектованность штатов, наличие «профильных специалистов» и мощных диагностических центров) требует серьезных финансовых затрат. Важной составляющей является совершенствование законодательства в отношении ограничения промоции не только рецептурных, но и безрецептурных лекарственных препаратов, медицинских изделий и медицинских услуг, а также биологически активных добавок к пище, методов «нетрадиционной» и «народной» медицины. Прежде всего, необходимо совершенствование технологии контроля в средствах массовой информации (СМИ) и интернете на фоне усиления пропаганды обязательного обращения к медицинским и фармацевтическим специалистам, целесообразности самоконтроля течения заболевания между плановыми визитами к врачу. Актуальность указанных мероприятий подтверждается тем, что 37% респондентов отметили различные методы терапии (помимо «лекарственный препарат» и «физиотерапевтические процедуры»), а также наличием достоверной корреляции между пожилым возрастом и ориентацией пациентов на рекламу. Негативный результат самолечения подтверждается тем, что более 1/3 респондентов впоследствии обратились к врачу. При этом выполняют назначения специалиста полностью только 30%, что демонстрирует необходимость объяснения больному возможных осложнений, а также его самостоятельной ответственности за состояние своего здоровья в случае нарушения рекомендаций/режима и схемы терапии. Распределение ответов респондентов о терапевтических группах лекарственных препаратов, применяемых для самолечения, закономерно в связи с распространенностью острых респираторных вирусных заболеваний и бактериальных инфекций среди всего населения, а также кардиологических и гастроэнтерологических нозологий у пациентов старшего возраста, что приводит к высокой частоте приобретения данных препаратов. Несмотря на то, что фармацевтический работник является достоверным и доступным источником информации (в т.ч. для повышения приверженности к назначенной терапии), его консультацией руководствуется только 32% опрошенных. Полученные данные подтверждают недостаточную осведомленность пациентов о возможностях и объемах фармацевтического консультирования в аптечных организациях и необходимость совершенствования подготовки/повышения квалификации провизоров и фармацевтов для полноценного выполнения данной трудовой функции.

Выводы

1. Наиболее распространенными источниками информации для пациентов ДФО о наличии заболевания является врач, а побуждают опрошенных к самолечению наличие собственного предшествующего опыта (чаще для женщин) и доступность рекламной информации (особенно для пожилых пациентов).
2. 27% опрошенных респондентов ДФО часто прибегают к самолечению, при этом 42% оценили частоту его эффективности как редкую. Основными причинами самолечения являются: трудности получения медицинской помощи, при этом свыше 1/3 пациентов не доверяют выставленному в отношении них диагнозу и не выполняют назначения врача. Основным методом самолечения респонденты назвали лекарственную терапию (86%).
3. Наиболее распространенными терапевтическими группами препаратов, приобретаемыми пациентами самостоятельно, являются нестероидные противовоспалительные и противовирусные препараты, а среди отпускаемых по рецепту – антибиотики и сердечно-сосудистые средства (для пожилых пациентов).
4. Возраст и пол больных оказывают значительное влияние на причины и структуру самолечения. Молодые пациенты чаще объясняют самолечение отсутствием времени для визита к врачу. Женщины предпочитают лечиться на основе предшествующего опыта терапии. Для пожилых респондентов более характерно выставление диагноза специалистом, наличие нескольких нозологий в анамнезе, но при этом анкетируемые отмечали трудности записи к доктору и отсутствие денежных средств для визитов в частные медицинские организации, а также ориентацию на рекламу в средствах массовой информации. Сложившаяся ситуация может затруднить оценку эффективности терапии, привести к дальнейшему распространению самолечения среди больных пожилого возраста, что подтверждает необходимость совершенствования методов контроля над распространением информации о товарах и услугах, применяемых для коррекции и поддержания состояния здоровья.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы заключается в обосновании актуальности проблемы распространенности самолечения пациентов в субъектах ДФО, определении ее причин, субъективных последствий для здоровья, корреляции составляющих процесса с возрастом и полом респондента. Полученные данные могут быть использованы для практикоориентированного обучения медицинских и фармацевтических работников. Практическая значимость работы заключается в возможности использования полученных данных для повышения адресности лекарственной помощи и приверженности к терапии.

1 Всемирная организация здравоохранения. Рациональное использование лекарственных средств. URL: https://www.who.int/medicines/areas/rational_use/ru/ (дата доступа 21.08.2019).

2 Приказ Минздрава России от 13.02.2013 № 66 «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 г. и плана ее реализации».

3 Ответственное самолечение в России: правовые коллизии. – Портал информационной поддержки специалистов ЛПУ. URL: https://www.zdrav.ru/articles/101958-qqe-16-m01-otvetstvennoe-samolechenie-v-rossii-pravovye-kollizii (дата доступа 21.08.2019).

4 Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг (извлечение). 6 декабря 2016 г. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/18553000/ (дата доступа 21.08.2019).

5 Решение Евразийской экономической комиссии от 29.12.2015 №178 «О Правилах определения категорий лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта и по рецепту».

6 Письмо Минздрава России от 25.03.2014 № 25-3/3011657-1339 «О безопасности применения рекламируемых лекарственных средств и медицинских изделий».

7 Постановление Европейского суда по правам человека от 18.04.2013 «Дело «Агеевы (Ageyevy)» против Российской Федерации» (жалоба № 7075/10).

8 Официальный сайт полномочного представителя Президента Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе. URL: http://www.dfo.gov.ru/district/ (дата доступа 18 мая 2019).

9 Здравоохранение в России. Приложение к сборнику (информация в разрезе субъектов Российской Федерации), 2017. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_1139919134734 (дата доступа 18 мая 2019).

1. Suleymanov S.S., Shamina Y.A. Legal aspects of responsible selftreatment in Russia: laws new, problems old. – New pharmacy. Effective management. – 2014. – Vol. 2. – P. 18–21.
2. Vetlugin I. It is time to put an end to the self-treatment. If you keep a reference point on the health of our fellow citizens. – Medical newspaper. – 2016. – Vol. 6 (January 29).
3. Yagudina R.I., Logvinyuk P.A. The only man in “The white gown” on the way of responsible self-treatment. – Remedium. – 2018. – Vol. 4. – P. 8–11. DOI: 10.21518/1561-5936-2018-4-8-11.
4. Golisheva E.A. Surrogate medicine on the Internet: criminal law aspects. – Journal of the Nizhny Novgorod Academy of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation. – 2011. – Vol. 3 (16). – P. 263–266.
5. Smuseva O. N., Solovkina Yu. V. Adverse drug reactions in selfmedication. – Saratov Journal of Medical Scientific Research. – 2012. – Vol. 8(1). – P. 35–37.
6. Minapov L.N., Akhmetova T.A., Egorova S.N. Self-medication and the internet: is it possible to do without pharmacist (on the example of symptom “diarrhea”). – Journal of pharmaceuticals quality assurance issue. – 2014. – Vol. 4. – P. 17–20.
7. Simanenkov V.I., Tihonov S.V. Responsible self-treatment of patients with heartburn. – Farmateca. – 2014. – Vol. 10 (283). – P. 35–41.
8. Dukes M.N.G., Haaijer-Ruskamp F.M. de Joncheere C.P., Rietveld A.H. Drugs and Money. Prices, affordability and cost containment. Lane from english. – Moscow: «Vesmirbooks». – 2006. – 216 p.
9. Vlasov P.A., Marasanov S.B., Lukomnik T.A. Social aspect of antibiotic resistance: self-treatment and non-prescription realization of antibacterial drugs in pharmacy organization. – Tverskoy Medical Journal. – 2017. – Vol. 6. – P. 180–183.