Background.

«Обеспечение доступности и качества медицинской помощи – первостепенная задача системы здравоохранения в Российской Федерации» – этот тезис красной линией прослеживается во всех важнейших нормативных актах последних десятилетий, регламентирующих перспективы развития отрасли [8, 9]. Одним из общепризнанных главных условий достижения этой цели является обеспечение отрасли кадровым составом, имеющим высокий уровень профессиональной подготовки, в полном объеме. И, если проблема кадрового дефицита в здравоохранении обсуждается еще с прошлого века, то вопрос о недостаточности квалификации врачей и снижении удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью возник только в последние десятилетия. В значительной степени решить эту проблему призвано кардинальное реформирование системы последипломной подготовки специалистов, предусматривающее активизацию непрерывности процесса повышения квалификации медицинских работников [1-4]. Однако эффективность этой системы можно будет оценить не ранее, чем в среднесрочной перспективе.

В настоящее время нарастает актуальность вопроса качества предоставляемых образовательных услуг для специалистов здравоохранения на современном рынке. И, если на этапе получения высшего образования конкуренция поставщиков образовательных услуг представлена образовательными организациями государственного уровня, то на рынке последипломной подготовки – организациями и предприятиями, деятельность которых порой далека от сферы здравоохранения.

Как известно, из четырех законных способов определения поставщика-победителя торгов, регламентированных Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ [5], наиболее востребованными являются электронные аукционы и запрос котировок, в которых единственным критерием определения победителя является цена. Именно они, по данным, приводимым Е.Ф. Гуцелюк, при закупке образовательных услуг используются более, чем в 93% [6]. Конкурсы же, позволяющие определить существенные ограничения для поставщика услуг, и таким образом получить высококачественный информационный продукт, используются крайне редко (6,4%). Объясняется это, как правило, большей трудоемкостью в подготовке и осуществлении данной формы закупки.

Цель исследования

Выявление принципиальных изменений в системе последипломной подготовки специалистов, которые могли отрицательно повлиять на качество дополнительного профессионального образования врачебного персонала, и разработка возможных путей их корректировки.

Материал и методы

Исследование проведено на базе ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» («ПИМУ») Минздрава России.

Материалом исследования послужили результаты электронных торгов по предоставлению платных образовательных услуг в рамках дополнительного профессионального образования (ДПО) специалистов здравоохранения за 2015–2019 годы, проводимых на электронных площадках «Сбербанк – Автоматизированная система торгов», «Национальная электронная площадка», «Электронная площадка РТС тендер», «Единая электронная торговая площадка. Роселторг».

В ходе настоящего исследования представлена сравнительная характеристика результатов проигранных аукционов и структура организаций-победителей, составлявших конкуренцию медицинскому вузу на протяжении исследуемого периода.

Проводился сравнительный анализ нормативной базы, регламентирующей правила допуска организаций к предоставлению услуг по ДПО специалистов здравоохранения, а также изучение результатов участия ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России в электронных аукционах с целью предоставления медицинским организациям образовательных услуг в сфере ДПО.

В исследование включены результаты 188 электронных аукционов по предоставлению образовательных услуг в области ДПО. Статистическая обработка материала осуществлялась с применением программы Microsoft Excel for Windows 10. Результаты представлены в виде доли с указанием стандартной ошибки.

Результаты и обсуждение

За период с января 2015 года по сентябрь 2019 года ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России приняло участие в 188 электронных аукционах по предоставлению образовательных услуг в области ДПО специалистам здравоохранения медицинских организаций, расположенных в различных регионах Российской Федерации. Наименованием объекта закупки в 46% случаев было оказание образовательных услуг специалистам со средним профессиональным образованием, в остальном (54%) – предоставление образовательных услуг для специалистов с высшим медицинским образованием.

Сумма начальных максимальных цен электронных контрактов (НМЦК) всех проигранных электронных аукционов составила 45 688 323,00 рубля, итоговая сумма потерь по которым составила 17 982 285,00 рублей. В среднем, доля снижения НМЦК в ходе электронных аукционов составила 57%. Минимальная итоговая стоимость электронных контрактов составила 21 098,26 рублей, что представляло собой 7,7% от начальной максимальной стоимости.

На рисунке приведены результаты участия ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России в электронных аукционах по предоставлению услуг ДПО. В структуре организаций-победителей по результатам электронных аукционов прослеживается абсолютное превалирование автономных некоммерческих организаций (30%) и обществ с ограниченной ответственностью (31%). Доля государственных образовательных учреждений высшего образования составляет в общей сложности 19% и представлена государственными бюджетными (9%) и государственными автономными образовательными учреждениями (10%). Незначительную долю организаций-победителей электронных аукционов составляют медицинские колледжи (4%), государственные бюджетные учреждения здравоохранения (7%) и частные образовательные учреждения (9%).

При ознакомлении с общедоступными материалами, характеризующими участников электронных аукционов, оказалось, что только в 19% случаев победителями были государственные образовательные организации, аккредитованные в Минздраве России, т.е. организации, созданные целенаправленно для подготовки медицинских кадров и выполняющие эту работу под контролем профильного министерства. Во всех остальных случаях это были организации, зачастую не имеющие отношения ни к медицине, ни к подготовке специалистов здравоохранения.

Так, например, право на повышение квалификации врачей-терапевтов ЦРБ одного из районов Нижегородской области путем снижения стартовой цены контракта на 72%, получило общество с ограниченной ответственностью, расположенное в сотнях километров от места оказания образовательных услуг, имеющее трёх штатных сотрудников и занимающееся изучениями конъюнктуры рынка, юридическими и социальными услугами.

Основа системы качественной базовой подготовки и последующего непрерывного совершенствования профессиональных знаний и навыков специалистов здравоохранения, именуемая в настоящее время как «образование через всю жизнь», была заложена в РФ еще в 1934 году с выходом Постановления ЦИК СССР «О подготовке врачей» [7], регламентировавшим необходимость «прохождения городскими врачами практических курсов по специальности при институтах усовершенствования врачей, медицинских институтах и крупных больницах», а сельским врачам и врачам отдалённых местностей «обязательного предоставления раз в три года командировок на курсы в институты усовершенствования». За последующие десятилетия был накоплен огромный опыт последипломной работы, реализуемый по унифицированным программам факультетами, институтами и академиями последипломного образования, под постоянным контролем профильных министерств [8,9].

Последнее десятилетие привнесло кардинальные изменения в нормативную базу, регламентирующую правила допуска организаций к предоставлению услуг по ДПО специалистов. Так, действующий в настоящее время Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» [10] предоставляет право любой организации, имеющей лицензию на «образование профессиональное дополнительное» самостоятельно разрабатывать и утверждать образовательные программы. Реализация этих программ, благодаря приказу Министерства образования и науки РФ от 23.08.2017 № 8162, может осуществляться без какого-либо «непосредственного взаимодействия педагогического работника с обучающимся в аудитории», т.е. без персонального контакта с обучающимся на протяжении всего периода подготовки – от регистрации и до выдачи соответствующего документа.

Принимая во внимание прогрессивность и удобство для обучаемого современных дистанционных образовательных методик, считаем, что их эффективность возможна только при условии высокого качества предлагаемого образовательного материала и постоянного интерактивного контроля за его усвоением со стороны образовательной организации, что в свою очередь требует значительных материальных ресурсов. Вызывают большие сомнения возможности выполнения этих принципиальных условий многочисленными «иными» организациями, выигрывающими электронные торги за счет демпинга, не имеющими соответствующего кадрового обеспечения, но при этом активно участвующими в повышении квалификации медицинских кадров.

В значительной мере формированию перекосов в функционировании последипломной образовательной среды поспособствовали, по нашему мнению, некоторые нормы Федерального закона № 44-ФЗ. Разработанный из благих намерений – развитие добросовестной конкуренции, обеспечение гласности и прозрачности закупки, предотвращение коррупции и других злоупотреблений, закон, к сожалению, не дал четкой дифференциации товара материального и интеллектуального. В связи с этим, при определении победителя в электронных формах контрактов, качество закупаемых образовательных услуг сведено до «несущественных» условий и, как было уже указано ранее, практически единственным критерием определения победителя, предоставляющего полностью интеллектуальный продукт, стала цена.

Другим отрицательным моментом для функционирования последипломной образовательной среды стало отстранение самого специалиста, лица, заинтересованного в качественном информационном продукте, – от процесса выбора образовательного цикла. В соответствии с приказом Министерства экономического развития РФ от 29.10.2013 № 631 «Об утверждении Типового положения (регламента) о контрактной службе», эта функция перешла к контрактному управляющему – специалисту другого направления трудовой деятельности и имеющего принципиально другие мотивации как в отношении трудозатрат при организации закупки, так и в отношении стоимости образовательного продукта.

Еще один фактор, который, по нашему мнению, достоин обсуждения – это молчаливое согласие специалистов, получивших в результате вышеприведенных обстоятельств низкокачественную, но не требующую никаких усилий в освоении образовательную программу и завершающуюся, как и полноценное повышение квалификации, документом, дающим право на продолжение (или начало новой) профессиональной деятельности.

Не претендуя на кардинальное решение задачи обеспечения специалистов отрасли качественным информационным продуктом при прохождении циклов повышения квалификации, мы, тем не менее, считаем необходимым предложить пути, которые могли бы способствовать решению этой проблемы. Значительный прогресс в обеспечении гарантий качества ДПО могли бы обеспечить изменения и дополнения, внесенные в действующий Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ, а именно в ст. 93 – «Осуществление закупки у единственного поставщика (подрядчика, исполнителя)».

Действующая редакция части 1, п. 4, ст. 93 44-ФЗ уже сейчас позволяет медицинским организациям закупить нужный и качественный информационный продукт. Однако правоприменение данного положения ограничено объемом допустимых к расходованию средств. Как правило, руководитель медицинской организации старается придержать этот резерв для обеспечения незапланированных и неотложных многоцелевых нужд медицинской организации и, поэтому, для закупки образовательных программ эти средства практически не используется.

Часть 1, п. 5, ст. 93 44-ФЗ значительно расширяет финансовые возможности руководителя государственной организации при работе с единственным поставщиком: «…при этом годовой объем закупок, которые заказчик вправе осуществить на основании настоящего пункта … на сумму, не превышающую шестисот тысяч рублей, не должен превышать пяти миллионов рублей или не должен превышать пятидесяти процентов совокупного годового объема закупок заказчика и не должен составлять более чем тридцать миллионов рублей». Однако данное положение Закон распространяет только на «осуществление закупки товара, работы или услуги государственным или муниципальным учреждением культуры, уставными целями деятельности которого являются сохранение, использование и популяризация объектов культурного наследия, а также иным государственным или муниципальным учреждением».

Наше предложение сводится к включению в перечень организаций, допущенных к работе с единственным поставщиком на условиях части 1, п. 5, ст. 93 44-ФЗ государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Предлагаем читать его в следующей редакции: «осуществление закупки товара, работы или услуги государственным или муниципальным учреждением культуры, уставными целями деятельности которого являются сохранение, использование и популяризация объектов культурного наследия, а также иным государственным или муниципальным учреждением … государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения…» далее по тексту.

Однако, учитывая общегосударственную важность соблюдения качества ДПО не только медицинских работников, но и учителей, инженерно-технических работников и т.д., мы предлагаем обсудить вопрос о более широком правоприменении вносимых изменений, а именно – включить в часть 1 ст. 93 Федерального закона № 44-ФЗ дополнительно пункт 56 и читать его в следующей редакции: «заключение государственными и муниципальными учреждениями контракта на оказание образовательных услуг по дополнительным профессиональным образовательным программам».

Conclusion.

Систематическая подготовка специалистов отрасли по программам ДПО является одним из обязательных условий обеспечения качества оказываемой медицинской помощи в Российской Федерации.

1. Существующая в настоящее время нормативная правовая база, регламентирующая реализацию программ ДПО для специалистов здравоохранения, способствует вытеснению с рынка образовательных услуг образовательных организаций, аккредитованных в Минздраве России, и заполнению его продукцией организаций, неподконтрольных отраслевому министерству.
2. Предлагаемые изменения нормативной правовой базы позволят расширить возможности руководителей государственных и муниципальных медицинских учреждений в выборе программ ДПО для специалистов здравоохранения и, таким образом, будут способствовать росту их квалификации и повышению качества оказываемой медицинской помощи в РФ.

_______________________________________________________________________

1 «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

2 «Об утверждении Порядка применения организациями, осуществляющими образовательную деятельность, электронного обучения, дистанционных образовательных технологий при реализации образовательных программ».

1. Minko N.T. Transition to modular programs of additional professional education as a condition for improving the quality of training of medical professionals. Materialy VIII mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferentsii «Rossiya i Evropa: svyaz' kul'tury i ehkonomiki». 2014: 92–96.
2. Chertukhina O.B. , Khashina O.А., Esina M.V., Khozyainova O.E. Use of innovative educational technologies to improve the quality of interaction between medical staff and patients // Upravlenie kachestvom meditsinskoj pomoshhi. 2014; 1: 94–97.
3. Blashentseva S.А. , Izmalkov S.N. Introduction of the system of continuous professional development of medical specialists. Experience of the Samara region // Zamestitel' glavnogo vracha. 2013; 3(82): 59–63.
4. Chesnokova I.V. Structure and basic principles of continuing medical education at the present stage // Razvitie obrazovaniya. 2019; 1(3): 58–60.
5. Federal law No. 44-FZ of 05.04.2013 “On the contract system for the procurement of goods, works, and services for state and municipal needs” [Electronic Resource]. URL: https://www.pro-goszakaz.ru/44fz-poslednyaya-redakciya.
6. Gutselyuk E.F. , Belokrylova O.S. Economic risks of the state and municipal procurement system // Voprosy regulirovaniya ehkonomiki. 2015; 4(6): 154–161.
7. Resolution of the CEC of the USSR No. 348 of 09.03.1934 “Оn training of doctors” [Electronic Resource]. URL: http://istmat.info/node/41631.
8. Decree of the President of the Russian Federation of 07.05.2018 No. 204 “Оn national goals and strategic objectives of the Russian Federation for the period up to 2024” [Electronic Resource]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71837200/.
9. Resolution of the Government of the Russian Federation of 26.12. 2017 No. 1640 «Оn approval of the state program of the Russian Federation “development of health care”» [Electronic Resource]. URL: http://docs.cntd.ru/document/556183184.
10. Federal law No. 273-FZ of December 29, 2012 “On education in the Russian Federation” (as amended) [Electronic Resource]. URL: https://base.garant.ru/70291362/4c3e49295da6f4511a0f5d18289c6432/