Background.

В Чувашской Республике, как и во всех регионах нашей страны, особое внимание уделяется качеству медицинской помощи. Важно, чтобы каждый пациент, независимо от возраста, социального статуса и места жительства мог своевременно ее получить. Бюджетное учреждение Чувашской Республики «Городская клиническая больница № 1» Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее – БУ «Городская клиническая больница № 1» МЗ ЧР) – одно из самых крупных многопрофильных медицинских учреждений Чувашской Республики, рассчитанное на 868 круглосуточных и 129 дневных коек. Пациентам оказывается специализированная, в том числе высокотехнологическая, помощь по следующим профилям: терапия, кардиология, ревматология, гастроэнтерология, неврология, пульмонология, медицинская реабилитация, хирургия, травматология и ортопедия, колопроктология, акушерство и гинекология. Более 25 тыс. пациентов ежегодно получают лечение в условиях стационара. Амбулаторно-поликлиническая служба обслуживает взрослое население города Чебоксары численностью 126 337 тыс. человек.

Частой причиной обращения пациентов молодого возраста к врачам-ревматологам является боль в нижней части спины. На основании проведенных исследований многим из этих пациентов в последующем верифицируется диагноз «анкилозирующий спондилит» (АС).

В последние годы ревматология стала одним из основных направлений медицинской помощи. Широкие диагностические возможности, грамотная подготовка специалистов и разработанные клинические рекомендации по нозологиям привели к тому, что все большему числу пациентов диагноз может быть верифицирован уже на ранней стадии болезни, благодаря этому пациенты своевременно получают базисные высококачественные лекарственные препараты, что в значительной степени влияет на прогноз. Долгосрочная цель состоит в улучшении качества ревматологической помощи пациентам.

В Российской Федерации клинические рекомендации по профилю «ревматология» изданы Общероссийской общественной организацией «Ассоциация ревматологов России» (АРР). Сегодня работа ревматолога не представляется возможной без их использования в клинической практике.

В клинических рекомендациях по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита дается определение анкилозирующего спондилита, рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, выделены диагностические критерии заболевания, а также обсуждены принципы лечения (фармакологические и нефармакологические методы), вопросы реабилитации пациентов.

Заболевание проявляется хронической болью в спине и прогрессирующей ригидностью позвоночника. Нарушение подвижности позвоночника, боль в ягодицах, в бедрах, периферический артрит, энтезит и дактилит также ассоциированы с АС. Заболевание обычно диагностируется у людей моложе 40 лет, чаще у мужчин, у 5–7 % пациентов оно возникает в возрасте старше 45 лет. Причина AС остается в значительной степени идиопатической, но среди людей с положительным человеческим лейкоцитарным антигеном-B27 (HLA-B27) распространенность AС составляет примерно 16–23%. Раннее выявление и лечение могут снизить активность заболевания и улучшить качество жизни. Хотя AС можно диагностировать в течение первых месяцев после появления симптомов, однако диагностическая задержка все еще остается высокой на протяжении несколько лет во многих странах мира. Женский пол, негативность HLA B-27 и более молодой возраст в начале заболевания являются факторами, которые влияют на отсроченное направление к ревматологу и, следовательно, приводят к задержке с верификацией диагноза.

Наиболее распространенные внесуставные проявления AС, как отмечено в клинических рекомендациях, включают воспалительные заболевания кишечника, передний увеит и псориаз. Системное воспаление создает риски для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Возникают легочные осложнения, обусловленные ограничением экскурсии грудной клетки с развитием рестриктивных нарушений.

При обсуждении результатов обследований важно учитывать осевые, внеаксилярные поражения, а также внескелетные проявления (например, псориаз, воспалительные заболевания кишечника, увеит и другие), проводить тесты для определения функционального состояния суставов. Лабораторные данные при АС, как правило, неспецифичны, но могут помочь в диагностике. В клинических рекомендациях указано, что пациенты с активным AС имеют повышенные показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка. Однако нормальные СОЭ и СРБ не должны исключать заболевание. Активность заболевания оценивается по шкале активности болезни анкилозирующего спондилита (ASDAS).

В комментариях к клиническим рекомендациям отмечается, что рентгенография является первой линией визуализации при АС, но может потребоваться выполнение МРТ. Активные воспалительные поражения крестцово-подвздошных сочленений (КПС) проявляются в виде отека костного мозга на STIR и T2-взвешенных изображениях. Доказательство сакроилеита при визуализации (рентгенографии или МРТ) – является основным критерием AС1.

В первые несколько лет заболевания рентгенологических изменений в КПС может и не быть, поэтому для выявления сакроилеита на ранних стадиях наибольшей чувствительностью обладает МРТ в режиме STIR. Ранним признаком AС является «квадратизация» тел позвонков, лучше всего обнаруживаемая на боковом рентгеновском снимке. Это визуализируется как потеря нормальной вогнутости передней и задней границ тела позвонка из-за воспаления и отложения кальция. Поражения Романуса, или «блестящий угловой знак» – рентгенологический признак уже на ранних стадиях и характеризуются небольшими эрозиями и реактивным склерозом в углах тел позвонков.

Результаты поздней стадии включают анкилоз фасеточных суставов позвоночника, синдесмофиты и кальцификацию передней продольной связки, супраспинозных связок и межостистых связок. Это обызвествление можно увидеть на рентгенограмме как «знак кинжала», который представлен в виде одной линии radiodense, проходящей вертикально вниз по позвоночнику на фронтальных рентгенограммах.

Классическим рентгенологическим обнаружением на поздней стадии AС является «знак бамбукового позвоночника», который относится к слиянию тела позвонка в виде синдесмофитов. Бамбуковый позвоночник обычно включает в себя грудопоясничные или пояснично-крестцовые соединения, именно это приводит к прогрессирующей ригидности спины.

В клинических рекомендациях в разделе «лечение» подробно рассмотрены лекарственные препараты, влияющие на облегчение боли и уменьшение скованности, для поддержания осевого движения позвоночника и функциональной способности, предотвращение осложнений со стороны позвоночника. Кроме того, указано на назначение немедикаментозных вмешательств с включением регулярных физических упражнений, постуральных тренировок и физиотерапии. Из-за поражения легких при АС рекомендуется отказаться от курения.

Медикаментозная терапия первой линии, как следует из клинических рекомендаций, должна проводиться с использованием долгосрочного ежедневного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Внеаксилярные поражения и внескелетные поражения являются показанием к назначению метотрексата или сульфасалазина. Если базисная терапия не обеспечивает адекватного эффекта к лечению, то, согласно клиническим рекомендациям, следует к лечению добавлять ГИБП (генно-инженерные биологические препараты): ингибиторы фактора некроза опухоли (и-ФНО-а), такие как: адалимумаб, инфликсимаб или этанерцепт и и-ИЛ (интерлейкина) -17А (секукинумаб) и др. Перед началом терапии ГИБП рекомендуется провести тестирование на вирусные инфекции гепатита В и С и скрининг на туберкулез.

Эффективность лечения на фоне приема НПВП следует оценивать через четыре недели; на метотрексат, сульфасалазин и и-ФНО-а результат оценивается через двенадцать недель; при назначении и-ИЛ-17А оценить эффект возможно через 16 недель после начала лечения.

Системные глюкокортикоиды не рекомендованы для лечения, однако, могут быть рассмотрены назначения местных инъекций стероидов в места энтезисов. Направление на консультацию к специалисту (дерматолог, офтальмолог и гастроэнтеролог и др.) показано с учетом клинической картины пациента, потенциальных осложнений и внесуставных проявлений заболевания.

В клинических рекомендациях также изложены вопросы хирургического лечения (эндопротезирование суставов при нарушении их функций и структурных изменениях), в том числе обсуждаются вопросы пролонгирования беременности у этой категории пациентов.

Особое внимание клинические рекомендации уделяют межпрофессиональному подходу, обучению пациентов, которые должны быть проинформированы о долгосрочном характере заболевания и о необходимости приема лекарственных препаратов, токсичности лекарств. Все пациенты должны знать о необходимости занятий физическими упражнениями, в том числе плаванием, это полезно для уменьшения симптомов, улучшения функциональной активности, уменьшения боли и повышения качества жизни. А пациенты репродуктивного возраста должны быть проинформированы о необходимости соблюдения контрацепции на фоне приема базисной терапии.

Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам клинических рекомендаций» с 1 января 2022 года изменил статус клинических рекомендаций – они стали обязательными для исполнения каждым врачом.

Клинические рекомендации по профилю «ревматология», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, в соответствии с действующим законодательством будут обновляться не реже одного раза в три года. Обновление и добавление информации о принципах диагностики и определение лечебной тактики обеспечивает их востребованность и актуальность у клиницистов. Цель клинических рекомендаций – информационная поддержка и помощь врачу для принятия решений в целях оптимизации процесса диагностики и качества оказания медпомощи пациенту с учетом новейших клинических достижений и принципов доказательной медицины. Их применение позволит практическому врачу минимизировать предвзятость, риски и субъективизм в работе. Внесение в клинические рекомендации дополнений с учетом последних научных достижений позволят стандартизировать терапию и достичь оптимальных результатов лечения.

Правительство Российской Федерации утвердило поэтапный переход к обязательному применению клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”»:

• с 1 января 2022 года врачам необходимо руководствоваться теми клиническими рекомендациями, которые размещены на официальном сайте Минздрава России до 1 сентября 2021 года;
• с 1 января 2023 года – применять в работе клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Минздрава России до 1 июня 2022 года, кроме того они же будут учитываться при формировании программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2023 год;
• с 1 января 2024 года – руководствоваться клиническими рекомендациями, размещенными на официальном сайте Минздрава России после 1 июня 2022 года, однако при формировании программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2024 год будут учитываться клинические рекомендации, опубликованные на сайте Минздрава России до 1 июня 2023 года.

Контроль за исполнением клинических рекомендаций в рамках программы обязательного медицинского страхования возложен на экспертов контроля качества медицинской помощи страховых компаний согласно приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения». Вне программы обязательного медицинского страхования, согласно приказу Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании», контроль за исполнением клинических рекомендаций будет осуществляться экспертами ФОМС, ТФОМС, Росздравнадзора, а также в ходе проведения ведомственного и внутреннего контроля.

Цель исследования

Обсудить аспекты применения и значение клинических рекомендаций в практической работе врача-ревматолога.

Материалы и методы

Авторами рассмотрен клинический случай: пациент с анкилозирующим спондилитом (АС), верификация диагноза и лечение заболевания проведено в соответствии с клиническими рекомендациями.

Пациент 1985 г.р. в 20-летнем возрасте впервые отметил появление болей в нижней части спины воспалительного характера (по ВАШ 2-3 балла), ситуационно принимал НПВС (нимесулид – 100 мг, внутрь) с хорошим эффектом. За медицинской помощью не обращался.

Results.

В сентябре 2018 года пациент впервые был проконсультирован ревматологом в связи с усилением болей в спине (ВАШ 5-6 баллов), появлением периферического артрита лучезапястных и мелких суставов кисти (ВАШ 5-6 баллов) и высокой лабораторной активностью (СОЭ по Вестергрену – 41 мм/ч, СРБ – 12,5 мг/л). Для верификации диагноза и подбора базисной терапии пациент был госпитализирован в ревматологическое отделение. Результаты МРТ крестцово-подвздошных сочленений выявили двухсторонний активный сакроилеит, рентгенологическая стадия 2. На УЗИ кистей обнаружены множественные тендовагиниты.

Пациенту был поставлен диагноз «Анкилозирующий спондилоартрит, активность высокая по ASDAI – срб 3,19 баллов, двухсторонний активный сакроилеит рентгенологическая стадия 2; с внеаксиллярными проявлениями: дактилиты, энтезиты; с внескелетными поражениями: псориаз кожи, индекс PASI 31,3 баллов; ФНС 2-3».

В соответствии с клиническими рекомендациями назначено лечение – НПВС в режиме «non stop» и метотрексат в начальной дозе 15 мг в неделю подкожно с последующей эскалацией дозы до 25 мг в неделю. В феврале 2019 года связи с сохранением боли в нижней части спины (ВАШ 5– 6 балов), появлением альтернирующих болей в ягодичных областях произведена динамика МРТ крестцово-подвздошных сочленений. Заключение: двухсторонний активный сакроилеит 3 стадии.

Одновременно отмечалось прогрессирование проявлений псориаза кожи видимых участков лица, ушных раковин, верхних конечностей, волосистой части головы (индекс PASI 33,1 баллов). Все это указывало на неэффективность проводимой терапии. При повторной госпитализации в ревматологическое отделение пациенту инициирована терапия ГИБП ингибитором ФНО– инфликсимабом из расчета 5 мг/кг массы тела по схеме: 0, 2, 6, далее – каждые 8 недель. Продолжена терапия метотрексатом, препарат вводился парентерально в дозе 25 мг/неделю, НПВП в среднесуточных дозах в постоянном режиме.

На фоне терапии инфликсимабом через 3 месяца отмечена положительная динамика в виде уменьшения интенсивности болей в области позвоночника (ВАШ 3 балла), купированы артриты межфаланговых суставов кистей, увеличился объем активных движений в суставах, уменьшилась утренняя скованность в суставах и позвоночнике до 15 минут, отмечен регресс проявлений кожного псориаза (PASI 30,4), уменьшение энтезисов. Нормализовались острофазовые показатели крови (СОЭ 14 мм в час, СРБ – 3,9 мг/л).

В январе 2020 года отмечено выраженное усиление болей в спине и обострение периферического артрита лучезапястных и мелких суставов кисти (ВАШ 6-7 баллов). При осмотре выявлена болезненность при пальпации, дефигурация в области локтевых суставов, левого лучезапястного и межфаланговых суставах кистей, ограничение подвижности в позвоночнике (симптом «подбородок-грудина» 4 см, экскурсия грудной клетки 2 см, проба Шобера 4,5 см, боковые наклоны туловища 8,5 см с обеих сторон, проба Форестье отрицательная, симптом Кушелевского-1 положительный, болезненность при пальпации в проекции энтезисов), индекс PASI 34,2 баллов. В анализах крови наблюдалась высокая лабораторная активность (СОЭ 46 мм в час, СРБ 24 мг/л). На рентгенограммах суставов кистей: суставные щели дистальных межфаланговых суставов, первых пястно-фаланговых суставов, лучезапястных суставов правой и левой кисти неравномерно сужены, костные разрастания суставных краев. По данным МРТ-исследования крестцово-подвздошных сочленений выявлен двусторонний сакроилеит III стадии с признаками активного воспаления, это было расценено как проявление вторичной резистентности к инфликсимабу, в связи с чем пациенту инициирована терапия секукинумабом в дозе 300 мг/неделю в виде подкожных инъекций каждую неделю в течение первые 5 недель, далее каждые 4 недели подкожно; введение метотрексата 25 мг / нед в/м было продолжено. Переносимость препарата была удовлетворительная.

Выраженное улучшение отмечалось уже после 4-й недели лечения в виде уменьшения болей (ВАШ 2-3 балла) в КПС позвоночника и в суставах кистей, уменьшение утренней скованности в суставах до 20 минут. Количество псориатических бляшек на туловище и конечностях заметно уменьшилось (по индексу PASI 5, 3 баллов). В лабораторных показателях снижение СОЭ до 10 мм/ч, СРБ – до 6, 1 мг/л. После 8 недель от начала терапии отмечен полный регресс патологических высыпаний на коже (по индексу PASI 0 баллов).

Discussion.

При лечении возникла необходимость в коррекции схем лечения с использованием ГИБП на фоне базисной терапии с целью достижения ремиссии. С 2020 года и по настоящее время у пациента зарегистрирована стойкая ремиссия АС, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии на основе клинических рекомендаций. Клинических и лабораторных показателей активности АС и поражения кожи не отмечено. В ОАК лейкоциты – 4.4 10 9/л, гемоглобин – 149 г/л, лимфоциты – 1.6 10 9/л, п/я нейтрофилы – 4, с/я нейтрофилы – 48, эозинофилы – 1, лимфоциты – 35, моноциты – 12, СОЭ – 6.00 мм/ч. Биохимические анализы: С – реактивный белок – 0,5 мг/л, кальций – 2.44 ммоль/л, общий белок – 73.0 г/л, глобулин Гамма – 13.90 %.

Улучшилось качество жизни пациента, он продолжает наблюдение и лечение у ревматолога. С учетом ремиссии АС изменена схема ведения секукинимаба: 300 мг подкожно, каждые 6 недель. При этом пациенту продолжается введение метотрексата 25 мг п/к 1 раз в неделю под контролем общих анализов крови и мочи, трансаминаз АЛТ, АСТ 1 раз в месяц; прием фолиевой кислоты по 5 мг через сутки введения метотрексата; ситуационный прием НПВС на фоне приема антисекреторов.

На сегодняшний день на диспансерном учете у ревматолога БУ «Городская клиническая больница № 1» МЗ ЧР состоят 130 пациентов с диагнозом АС, из них 34 имеют статус инвалида. По данным 2021 года, болезненность на 1 тыс. населения составляет 1,03 %, заболеваемость на 1 тыс. населения – 0,087 %. Все эти пациенты на основе клинических рекомендаций получают НПВС; препарат сульфасалазин – 30 человек, препарат метотрексат – 13 человек; генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) получают 17 пациентов (в том числе: адалимумаб – 4, энбрел – 5, козентикс – 4, голимумаб – 1, инфликсимаб – 2, цертолизумаб – 1).

Conclusion.

Клинические рекомендации – надежный источник подробной информации о современных подходах к диагностике и лечению различных заболеваний, они должны широко применяться врачами всех специальностей в клинической практике для оказания качественной, своевременной, эффективной медицинской помощи пациентам.

Представленный в статье клинический случай демонстрирует необходимость использования клинических рекомендаций от момента постановки диагноза до выбора фармакотерапии.

______________________________________________________________________

1 Согласно рекомендациям Международного общества по изучению спондилоартритов ASAS, Аssessment of SpondyloArthritis International Society, 2010 г.

1. Kazakov A.S. , Zyiryanov S.K., Ushkalova E.A. Clinical recommendations in the light of new legislation // Rossijskij medicinskij zhurnal. 2020(6): 15–19 (in Russian).
2. Tumusov F.S. , Kosenkov D.A. Modern trends in the healthcare system of the Russian Federation [Electronic resource]. 2019. Moscow: Publication of the State Duma. URL: http://duma.gov.ru/media/files/otTeY7Kh7 jQrYiz92JbKmBymxb6971xF.pdf (in Russian).
3. Opinion of doctors: federal clinical recommendations // UROWEB Urological information portal: [website]. URL: https://uroweb.ru/poll/mnenie-vrachey-federalnie-klinicheskie-rekomendatsii (in Russian).
4. Federal clinical recommendations: opinion of doctors // Academy of Obstetrics and Gynecology [website]. URL: https://g-academy.ru/news/opros-vrachey-federalnye-klinicheskie-rekomendaciimnenie-vrachey (in Russian).
5. Weisz G., Cambrosio A., Keating P., Knaapen L., Schlich T., Tournay V.J. The Emergence of Clinical Practice Guidelines. Milbank Q. 2007; 85(4): 691–727.
6. Kovaleva M.Y. , Sukhorukikh O.A. Clinical recommendations. The history of creation and development in the Russian Federation and abroad // Remedium. ZHurnal o rynke lekarstv i medicinskoj tekhniki. 2019; (1–2): 6–14 (in Russian).7. Selivanov D.V. Digitalization of healthcare in Russia: problems and prospects. – Vestnik Roszdravnadzora. – 2020. – Vol. 3. – P. 12–19. (in Russian).