Background.

Во всем мире управление здравоохранением основывается на данных заболеваемости и смертности населения. Данные показатели определяют направленность организационных и профилактических мероприятий. Статистическим инструментарием кодирования диагнозов заболеваний является МКБ. Несомненно, что в основе достоверной регистрации заболеваемости – правильная диагностика заболеваний. Но пренебрежение такими компонентами регистрации заболеваемости, как корректное формулирование, структурирование (при коморбидных состояниях) и кодирование диагнозов заболеваний может «свести на нет» все усилия медицинского персонала в части формирования адекватной картины эпидемиологического процесса [1–7].

В системе российского здравоохранения медико-социальная и экономическая значимость достоверности регистрации заболеваний повышается по мере все большей и большей ориентации развития ресурсной базы на приоритеты в заболеваемости и смертности населения. Оно определяется наличием нормативно-правовых документов, регламентирующих развитие ресурсной базы здравоохранения, исходя из объемов медицинской помощи, условий оказания и их структуризации в разрезе профилей и диагнозов.

Так, в соответствии с Методикой планирования ресурсов при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы1 одним из основных показателей при расчете коечного фонда и его ресурсной обеспеченности является число койко-дней по каждому профилю патологии.

Цель работы

Целью данного исследования является научное обоснование целесообразности формирования и использования эталонных развернутых диагнозов на основе клинических рекомендаций.

В соответствии с проектом постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении порядка поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ2 с 2022 года начинается поэтапный переход медицинских организаций к лечебно-диагностической работе на основе клинических рекомендаций. Переход закончится не позднее 1 января 2024 года. Медицинская организация будет обязана обеспечивать оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций.

Материалы и методы

Анализ клинических рекомендаций показывает, что они включают полный перечень характеристик нозологических форм, необходимый и достаточный при формулировании развернутого диагноза. Следовательно, клинические рекомендации позволяют сформировать эталонные развернутые диагнозы, т.е. диагнозы, удовлетворяющие современным требованиям к их формулировке [1, 3, 8, 9–15]. Данная совокупность может быть названа библиотекой эталонных развернутых диагнозов.

Также в клинических рекомендациях указаны рубрики МКБ-10, в соответствии с которыми следует кодировать диагноз, сформулированный с указанием всех характеристик заболевания, содержащихся в утвержденной классификации. Такой принцип кодирования обеспечит однозначную («один-к-одному») взаимосвязь между формулировкой эталонного развернутого диагноза и рубрикой МКБ-10, что значительно снизит возможность ошибочного присвоения буквенно-цифрового кода по МКБ-10. Сформированная библиотека эталонных развернутых диагнозов может быть интегрирована в качестве составной части в автоматизированную медицинскую информационную систему и использоваться в качестве справочника развернутых клинических диагнозов. Именно такой подход обеспечивает точное кодирование развернутого диагноза (не краткой рубрики МКБ-10) с использованием информационных технологий. Важно также, что данный подход обеспечивает автоматическое, а не автоматизированное кодирование, т.е. полностью исключает «человеческий фактор» при кодировании.

Основными принципами формирования развернутых эталонных диагнозов на основе клинических рекомендаций можно определить следующие:

• формирование перечня характеристик нозологических форм, представленных в клинических рекомендациях;
• формирование полного списка возможных развернутых диагнозов (без учета клинической обоснованности);
• экспертная оценка полного списка возможных развернутых диагнозов на предмет их клинической обоснованности;
• формирование списка клинически обоснованных – эталонных – развернутых диагнозов для последующего их использования в качестве справочника при формировании развернутых диагнозов, в т.ч. в медицинской информационной системе.

В процессе исследования была сформирована библиотека развернутых эталонных диагнозов на основе четырех клинических рекомендаций:

• клинические рекомендации «Острый холецистит»3;
• клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы»4;
• клинические рекомендации «Острый аппендицит у взрослых»5;
• клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых»6.

Для экспертной оценки клинической обоснованности диагнозов привлекались врачи медицинской организации, имеющие высшую и первую категории, кандидаты медицинских наук по профилю рассматриваемых клинических рекомендаций.

В данной статье приведены эталонные развернутые диагнозы, сформированные на основании клинических рекомендаций «Острый холецистит».

Результаты и обсуждение

Клиническими рекомендациями для острого холецистита предложено использовать классификационные признаки, основанные на:

• этиологии;
• патогенезе;
• клинико-морфологических формах;
• тяжести течения (табл. 1).

Применяемые рубрики и коды МКБ-10: K80.0 – камни желчного пузыря с острым холециститом; K81.0 – острый холецистит; K82.2 – прободение желчного пузыря. Полный список возможных развернутых диагнозов насчитывает 108 позиций. Библиотека эталонных развернутых диагнозов насчитывает 71 позицию. В таблице 2 приведен список (библиотека) эталонных диагнозов острого калькулезного холецистита. Как видно из таблицы, выбор развернутого диагноза однозначно определяет его кодирование, т.е. определяет возможность автоматического кодирования развернутого диагноза в автоматизированной информационной системе.

Conclusion.

Формирование библиотек эталонных развернутых диагнозов на основе клинических рекомендаций обеспечивает: выполнение современных требований к формулированию диагноза заболевания; достоверность кодирования практически на уровне 100% за счет однозначной взаимосвязи эталонного диагноза и кода МКБ-10; в автоматизированных информационных системах (АИС) может применяться автоматическое кодирование, которое в настоящее время применяется только для кодирования выбранных врачом рубрик МКБ-10.

Формирование инструментария библиотек эталонных развернутых диагнозов соответствует требованиям нормативных документов о применении клинических рекомендаций как основного документа для принятия лечебно-диагностических решений и оценки качества медицинской помощи. Также анализ клинических рекомендаций показывает, что применение эталонных диагнозов способствует оценке качества медицинской помощи, т.к. в отдельные клинические рекомендации включены требования по составу диагностических мероприятий, обосновывающих тот или иной диагноз.

Учитывая вышеизложенное, целесообразно включать перечень эталонных развернутых диагнозов в состав клинических рекомендаций.

_______________________________________________________________________

1 Письмо Минздрава России № 11-7/И/2-12330 от 24.12.2019 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 года».

2 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3 Клинические рекомендации «Острый холецистит», утв. Минздравом России, год утверждения/пересмотра – 2021. URL: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-ostryi-kholetsistit-utv-minzdravom-rossii/ (дата обращения 30.08.2022).

4 Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России, год утверждения/пересмотра – 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/157_4 (дата обращения 30.08.2022).

5 Клинические рекомендации «Острый аппендицит у взрослых», утв. Минздравом России, год утверждения/пересмотра – 2020. URL: http://общество-хирургов.рф/upload/appendicitis_nkr_2020.doc (дата обращения 30.08.2022).

6 Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», утв. общественной организацией «Российская Ассоциация Эндокринологов, год утверждения/пересмотра – 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/290_2 (дата обращения 30.08.2022).

1. Vasil'eva I.A. , Belilovskij E.M., Borisov S.E. Incidence, mortality and prevalence as indicators of the burden of tuberculosis in WHO regions, countries of the world and in the Russian Federation. Part 1, 2. / I.A. Vasil'eva, E.M. Belilovskij, S.E. Borisov [et all] // Tuberkulez i bolezni legkix. – 2017. – T. 95, № 7. – P. 8–16 (in Russian).
2. Vajsman D.Sh. How to avoid errors in primary medical documentation and statistical reporting // D.Sh. Vajsman // Zamestitel' glavnogo vracha. – 2017. – № 3. – P. 14–21 (in Russian).
3. Ivanov I.V., Berseneva E.A., Mixajlov D.Yu. Improving the processes of formulating and coding diagnoses based on the use of information technology as an integral element of quality management: Monograph. – M.: OOO «Svetlica», 2022. – 264 p. (in Russian).
4. Ivanov I.V., Berseneva E.A., Mixajlov D.Yu., Savostina E.A. Formation of libraries of reference detailed diagnoses based on clinical recommendations: Educational and methodological manual / Ivanov I.V., Berseneva E.A., Mixajlov D.Yu., Savostina E.A. — M.: OOO «Svetlica», 2022. – 80 p. (in Russian).
5. Kakorina E.P. , Kazakovcev B.A., Golland V.B. Mortality from mental disorders and mortality due to mental disorders / Kakorina E.P., Kazakovcev B.A., Golland V.B. // Psixicheskoe zdorov'e. – 2015. – T. 13, № 3 (106). – P. 22–27 (in Russian).
6. Kasymova M.K. , Boboxodzhaeva M.O. The incidence of sexually transmitted infections and HIV among female commercial sex workers / M.K. Kasymova, M.O. Boboxodzhaeva // Vestnik poslediplomnogo obrazovaniya v sfere zdravooxraneniya. – 2016. – № 1. – P. 17–22 (in Russian).
7. Samorodskaya I.V. , Andreev E.M., Zarat'yanc O.V. Mortality rates of the population over 50 from cerebrovascular diseases over a 15-year period in Russia and the USA / I.V. Samorodskaya, E.M. Andreev, O.V.Zarat'yanc [et all] // Nevrologiya, nejropsixiatriya, psixosomatika – 2017. – T. 9. № 2. – P. 15–24 (in Russian).
8. Drapkina O.M. , Irtyuga O.B., Villeval'de S.V., Mixajlov E.N. Results of the ESC Congress. European clinical guidelines, what's new? / O.M. Drapkina, O.B. Irtyuga, S.V. Villeval'de, E.N. Mixajlov // Rossijskij kardiologicheskji zhurnal – 2021. – T. 26. № S3. – P. 9–14 (in Russian).
9. D'yakonov S.A. Clinical guidelines: When will they become mandatory? / S.A. D'yakonov // Statuspraesens. Ginekologiya, akusherstvo, besplodnyj brak – 2021. – № 5 (81) – P. 27–29 (in Russian).
10. Zajrat'yanc O.V. , Kakturskij L.V. Basic rules for the formulation of clinical and pathoanatomical diagnoses in accordance with the requirements of the ICD-10 / O.V. Zajrat'yanc, L.V. Kakturskij // Klinicheskaya i e'ksperimental'naya morfologiya. – 2012. – № 1. – P. 54–59 (in Russian).
11. Zajrat'yanc O.V. , Kakturskij L.V., Mal'kov P.G. Modern requirements for the formulation of the diagnosis in accordance with the legislation of the Russian Federation and the International Statistical Classification of Diseases of the 10th revision / O.V. Zajrat'yanc, L.V. Kakturskij, P.T. Mal'kov // Sudebnaya medicina. – 2015. – T. 1, № 4. – P. 14–20 (in Russian).
12. Zajrat'yanc O.V. , Mal'kov P.G., Mal'kov P.G. Unification of the requirements for the formulation of the diagnosis is a key link in improving the statistics of morbidity and causes of death in the population / O.V. Zajrat'yanc, P.G. Mal'kov, L.V. Kakturskij // ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. – 2015. – № 2 (2). – P. 78–86. (in Russian).
13. Kislov N.V. , Nesterov P.V., Belonogov S.B. Practical aspects of the application of clinical guidelines in oncology / N.V. Kislov, P.V. Nesterov, S.B. Belonogov // Medicinskie texnologii. Ocenka i vybor – 2020. – № 2 (40) – P. 43–49 (in Russian).
14. Rozanov A.V., Romanov I.D., Gabaj P.G. Medical and legal aspects of compliance with the clinical recommendations of the Ministry of Health of Russia in outpatient practice (interviews with experts) // A.V. Rozanov, I.D. Romanov, P.G. Gabaj //RMZh – 2022. – T. 30. № 3. – P. 64–69. (in Russian).
15. Yakushin M.A., Gorenkov R.V., Aleksandrova O.Yu., Vasil'eva T.P., Yakushina T.I., Yarockij S.Yu., Malaxova A.R. Clinical guidelines: from letter to number / M.A. Yakushin, R.V. Gorenkov, O.Yu. Aleksandrova, T.P. Vasil'eva, T.I. Yakushina, S.Yu. Yarockij, A.R. Malaxova // Problemy standartizacii v zdravooxranenii – 2020. – № 5–6. – P. 31–36 (in Russian).