Background.

Курс на повышение качества и безопасности деятельности всех уровней и звеньев национальных систем здравоохранения становится важным политическим приоритетом и имеет в современном обществе широкую международную поддержку, в том числе со стороны Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, WHO) [1]. Многие страны мира уже приступили к реализации национальных стратегий, призванных гарантировать высокое качество и безопасность функционирования медицинской отрасли. Перспективы развития здравоохранения Российской Федерации также требуют поиска комплексных решений для формирования национальной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности1, предусматривающей единый методологический, правовой, организационный и цифровой контур.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее – внутренний контроль) является самой распространенной формой контроля в отечественном здравоохранении, а обязанность по его организации и осуществлению распространяется на все без исключения медицинские организации нашей страны и затрагивает интересы широкого круга специалистов из числа медицинских работников [2].

С 2019 года в правовом поле РФ [3, 4] внутренний контроль осуществляется всеми медицинскими организациями в соответствии с едиными обязательными требованиями к его организации и проведению (далее – Требования) [5]. Вместе с тем, выходу единых Требований предшествовал достаточно долгий этап развития внутреннего контроля, не содержащий формализованных организационных норм и обусловивший наличие большого количества различающихся научных, методических и практических подходов к данному виду деятельности, которые были рассмотрены ранее [6]. Данные подходы нашли свое отражение, в том числе, и в отдельных нормативных правовых документах, что требует их анализа на предмет соответствия действующим Требованиям.

Отмечено, что многие утвержденные в сфере здравоохранения профессиональные стандарты, содержащие в себе характеристику необходимой медицинскому работнику квалификации, прямо связаны с трудовыми действиями, знаниями и умениями по организации и проведению внутреннего контроля. Указанные положения профессиональных стандартов интегрируются в должностные инструкции медицинских работников [7] и применяются в технологиях оценки их деятельности [8], используются при разработке образовательных программ [9]. Вместе с тем присутствующие в профессиональных стандартах формулировки, относящиеся к внутреннему контролю, не только многообразны и не системны, но и могут вступать в противоречие с действующими обязательными требованиями в данной области, что обуславливает актуальность настоящего исследования.

Материалы и методы

С использованием электронного периодического издания Правовая система «КонсультантПлюс»2 и данных Реестра профессиональных стандартов Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации3 проведен контентанализ, а также последующая сравнительная оценка содержания 85 профессиональных стандартов в сфере здравоохранения (без учета профессиональных стандартов: специалист по организации здравоохранения и общественному здоровью; специалист по организации сестринского дела).

Все профессиональные стандарты, с учетом обобщенных в них трудовых функций, при анализе условно распределены на 4 категории:

1) «врачи» (врачи, врачи-специалисты и др.);

2) «средний медицинский персонал» (медицинские сестры, фельдшера, акушерки и др.);

3) «младший медицинский персонал»;

4) «другие специалисты».

По результатам анализа сформированы сравнительные аналитические таблицы и сформулированы унифицированные квалификационные характеристики.

Результаты и обсуждение

По состоянию на 01.02.2022 в области профессиональной деятельности «Здравоохранение» Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации утверждено 87 профессиональных стандартов (2015 – 1; 2016 – 5; 2017 – 15; 2018 – 23; 2019 – 14; 2020 – 15; 2021 – 14), 12 из которых вступают в законное действие с 01.03.2022. Профессиональные стандарты для специалиста по организации здравоохранения и общественному здоровью и специалиста по организации сестринского дела были исключены из данного исследования, как имеющие глубокую интеграцию во внутренний контроль и требующие отдельного рассмотрения и научного анализа на предмет отражения актуальных требований.

Проведенный анализ 85 остальных профессиональных стандартов в сфере здравоохранения показывает, что 67 из них (78,8%) содержат в себе отдельные квалификационные характеристики (трудовые действия, знания и умения), относящиеся к вопросам организации и проведения внутреннего контроля.

Закономерно не содержат в себе указанных квалификационных характеристик профессиональные стандарты для фармацевтических работников (в том числе, для специалистов фармацевтических производств, провизоров и фармацевтов), технического персонала, отнесенного в данном исследовании к категории «другие работники» (например, сурдоакустик, специалист по изготовлению медицинской оптики) и младшего медицинского персонала.

Отсутствует связь с внутренним контролем в профессиональных стандартах для врача-стоматолога и специалиста в области медико-профилактического дела с высшим медицинским образованием, однако в тех же профессиональных областях данные квалификационные характеристики имеются, например, для гигиениста стоматологического и специалиста медико-профилактического дела со средним образованием (средний медицинский персонал). Среди работников, условно отнесенных к категории «врачи», квалификационные требования к внутреннему контролю отсутствуют у врача-кибернетика, вместе с тем присутствуют для врача-биофизика и врача-биохимика.

Также отсутствуют квалификационные характеристики, относящихся к внутреннему контролю у специалистов клинической лабораторной диагностики, имеющих как высшее (категория – «врачи»), так и среднее медицинское образование (категория – «средний медицинский персонал»). Однако в той же профессиональной области связь с внутренним контролем прослеживается в профессиональном стандарте специалиста в области медицинской микробиологии. Выявленная несогласованность может препятствовать организации внутреннего контроля в медицинской лаборатории (пп. 13–14 п. 17 Требований [5]). Обобщенные данные представлены в табл. 1.

Для всех медицинских работников квалификационные характеристики по внутреннему контролю интегрированы в профессиональные стандарты, главным образом, в рамках выполнения следующих трудовых функций4

1) проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала (в основном – для врачебных должностей);

2) ведение медицинской документации и организация деятельности медицинского персонала (в основном для среднего медицинского персонала);

3) иных вариантов формулировок: внутренний контроль только при ведении медицинской документации предусмотрен для специалиста по медицинскому массажу; для специалиста в области медицинской микробиологии – управление качеством проведения микробиологических исследований.

При анализе отмечено, что с точки зрения выполнения названных трудовых функций, участие во внутреннем контроле для врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового (врач-лечебник), врача скорой медицинской помощи, врача-дерматовенеролога и врача-косметолога сформулировано аналогично квалификационным характеристикам среднего медицинского персонала и отличается от остальных врачебных должностей. Таким же образом включены квалификационные характеристики для врача-биофизика и врача-биохимика.

Среди включенных в профессиональные стандарты квалификационных характеристик реализация трудовых действий по внутреннему контролю не подкреплена необходимыми для их выполнения умениями в 43,4% случаев, а необходимыми знаниями в 32,1% случаев. Отсутствует указание на какие-либо трудовые действия, при необходимых в области внутреннего контроля умениях, у врача-биохимика. Кроме того, в отдельных случаях набор квалификационных характеристик может разниться даже в рамках одного профессионального стандарта (например, для специалистов амбулаторного и стационарного звеньев: врач-уролог, врач-детский хирург). Данные представлены в табл. 2.

Сами формулировки трудовых действий и умений по внутреннему контролю, в рамках выполнения приведенных трудовых функций, реализованы в профессиональных стандартах с большой вариабельностью (трудовые действия – более 15 вариаций; необходимые умения – более 7 вариаций) и в различных комбинациях между собой. Примеры формулировок для отдельных обобщенных трудовых функций категории «врачи» представлены в табл. 3.

Необходимые знания по внутреннему контролю в профессиональных стандартах, как правило, сформулированы унифицировано и заключаются в «требованиях к обеспечению внутреннего контроля». Вместе с тем, в рамках реализации единых подходов к организации и проведению внутреннего контроля, для практической деятельности врачей ключевое значение представляет скорее знание критериев оценки качества медицинской помощи, содержащихся в приказе Минздрава России от 07.05.2018 №203н [6] и клинических рекомендациях, а не только Требований.

Согласно действующим Требованиям (п. 4–6, 8 [5]), в медицинской организации должен быть назначен ответственный за внутренний контроль; сформирована комиссия (служба) или назначен уполномоченный, непосредственно реализующие мероприятия внутреннего контроля; остальные медицинские специалисты находятся с ними во взаимодействии или привлекаются к мероприятиям внутреннего контроля при необходимости по решению руководителя медицинской организации.

Таким образом, у большинства специалистов медицинской организации отсутствует перманентная обязанность в проведении внутреннего контроля, что не должно исключать наличие соответствующих знаний и умений в данной области, а также возможности привлечения к данной трудовой деятельности при необходимости.

Присутствующие в профессиональных стандартах разнообразные варианты квалификационных характеристик и их комбинаций (трудовых функций, действий, знаний, умений), использующиеся медицинскими организациями для составления локальных документов и оценки деятельности медицинских работников, а образовательными организациями при подготовке учебных программ, препятствуют формированию единого правого и методического контура в сфере внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

На текущем этапе процесс внедрения и реализации единых требований к внутреннему контролю может быть поддержан разработкой и использованием в профессиональных стандартах для медицинских специалистов единых унифицированных формулировок в области внутреннего контроля.

Авторский вариант унифицированных квалификационных характеристик представлен в табл. 4.

Выводы

1. Большинство профессиональных стандартов в сфере здравоохранения, опубликованных с 2015 по 2021 год, содержат в себе квалификационные характеристики по внутреннему контролю, что подчеркивает актуальность данной деятельности для медицинской организации.
2. Наличие в профессиональных стандартах специалистов здравоохранения вариаций формулировок квалификационных характеристик (трудовых функций, действий, знаний, умений) и их комбинаций препятствует формированию единого правого контура в сфере внутреннего контроля качества медицинской помощи.
3. Формирование системы внутреннего контроля в соответствии с едиными требованиями к его организации и проведению может быть поддержано за счет использования предложенных автором унифицированных формулировок квалификационных характеристик профессиональных стандартов в сфере здравоохранения.

_______________________________________________________________________

1 См. решение коллегии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 17.12.2020, г. Москва.

2 Свидетельство о регистрации СМИ – Эл №ФС77-60188.
3 URL: https://profstandart.rosmintrud.ru/

4 Здесь и далее незначительные расхождения в формулировках квалификационных характеристик при анализе и группировке обобщены автором.

1. Druicа E., Wu B., Cepoi V., Mihаilа V., Burcea M. Testing the Strength of Hospital Accreditation as a Signal of the Quality of Care in Romania: Do Patients’ and Health Professionals’ Perceptions Align? Healthcare (Basel). 2020; Sep 19; 8(3):349. doi: 10.3390/healthcare8030349.
2. Mendel S.A. Medical activity quality and safety internal control organization and implementation based on process approach. – 2020. № 1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/organizatsiya-i-provedenie-vnutrennego-kontrolya-kachestvai-bezopasnosti-meditsinskoy-deyatelnosti-na-osnoveprotsessnogo- podhoda (accessed: 22.02.2022). (in Russian).
3. Federal Law No. 323-FZ dated November 21, 2011 “On the Fundamentals of Protecting the Health of Citizens in the Russian Federation”. (in Russian).
4. Decree of the Government of the Russian Federation of June 1, 2021 No. 852 “On licensing medical activities (with the exception of the specified activities carried out by medical organizations and other organizations that are part of the private healthcare system on the territory of the Skolkovo innovation center”) and the recognition of certain acts of the Government of the Russian Federation as invalid. (in Russian).
5. Order of the Ministry of Health of Russia dated July 31, 2020 No. 785n “On approval of the Requirements for the organization and conduct of internal quality control and safety of medical activities”. (in Russian).
6. Kuchin N.E., Tyukov Yu.A. Retrospective analysis and prospects for the development of the internal quality control and medical activities safety system // Sovremenny`e problemy` zdravoohraneniya i medicinskoj statistiki (Current problems of health care and medical statistics). № 2. 2021. P. 453–484. doi:10.24412/2312-2935-2021-2-453-484. (in Russian).
7. Order of the Ministry of Health of Russia dated May 10, 2017 No. 203n “On approval of criteria for assessing the quality of medical care”. (in Russian).
8. Chililov A.M. About some practical aspects of application of professional standards in the field of health care // Manager Zdravoohranenia. – № 2. – 2019. – P.73–77. (in Russian).
9. Naygovzina N.B., Zimina E.V., Titkova Yu.S., Vasilyeva E.P., Goncharevskaya Z.L., Patrushev M.A. Technology for the integrated assessment of competencies of health care managers // Sovremenny`e problemy` zdravoohraneniya i medicinskoj statistiki (Current problems of health care and medical statistics). – 2021. – № 4. – P. 641–652. (in Russian).
10. Klevno V.A., Romanko N.A., Lysenko O.V. Professional standards for forensic experts: from development to implementation in the healthcare and education system // Sudebnaya medicina (Russian journal of forensic medicine). – 2019. – №5 (S1). – P. 20–21. (in Russian).