Background.

В соответствии со статьей 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждая медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 № 787н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» предусматривает использование медицинской документации при проверке качества медицинской деятельности.

В соответствии со статьей 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья.

Многими авторами уделяется особое внимание грамотному и добросовестному ведению медицинской документации, как неотъемлемому показателю качества работы любого врача [1], правильности оформления первичной медицинской документации [2, 3, 4]. Отмечается также важность экспертизы качества медицинской помощи по медицинской документации [5] и контроля со стороны органов власти за качеством оказания медицинской помощи [6].

К сожалению, при оформлении медицинской документации врачами допускаются многочисленные ошибки [7, 8], в том числе, касающиеся терминологии [9, 10]. Не всегда реализуется право пациента на знакомство с медицинскими документами, их копиями и выписками из медицинских документов.

В настоящее время нет общепринятой методики проверки качества оформления первичной медицинской документации для целей медицинской статистики, в связи с чем возникает необходимость ее разработки для получения достоверной статистической информации, необходимой для формирования государственной статистической отчетности.

Цель исследования

Разработать основные принципы контроля проверки качества оформления первичной медицинской документации для целей медицинской статистики при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях и условиях дневного стационара.

Материалы и методы

Использованы порядки заполнения первичной медицинской документации, утвержденные приказами Минздрава России от 13.05.2025 № 274н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения» и от 05.08.2022 №530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения», а также Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее – МКБ-10).

Результаты и обсуждение

Первичная медицинская документация ведется во всех медицинских организациях и выполняет следующие функции:

• необходима для проведения анализа и оценки деятельности медицинской организации; служит основанием для решения вопросов организации медицинской помощи и качества ее оказания;
• необходима для фиксирования лечебно-диагностического процесса и контроля за качеством оказания медицинской помощи; является юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства) и первичным документом при формировании реестров для оплаты медицинской помощи;
• является основой для формирования государственной статистической отчетности. В настоящем исследовании изучены учетные формы первичной медицинской документации, заполняемые по итогам оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, стационарных условиях и условиях дневного стационара.

К учетным формам первичной медицинской документации, являющимся источником информации для государственной статистической отчетности, относятся:

• «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее – Карта) – учетная форма № 025/у, утвержденная приказом Минздрава России от 13.05.2025 № 274н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения» (зарегистрировано в Минюсте России 30.05.2025 № 82433);
• «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее – Медкарта) – учетная форма № 003/у, утвержденная приказом Минздрава России от 05.08.2024 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения» (зарегистрировано в Минюсте России 18 октября 2022 г. № 70594).

В вышеуказанных формах для анализа нами отобраны только наиболее важные пункты, имеющие значение для включения в отчетные формы государственной статистической отчетности (отчетные формы федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» и № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях»), произведено сопоставление учетных и отчетных форм медицинской документации.

Правильное оформление первичной медицинской документации с соблюдением порядков заполнения и правил МКБ-10 имеет большое значение для обеспечения достоверности статистической информации в государственной статистической отчетности.

Нами проведено выборочное исследование базы данных (БД) первичной медицинской документации по качеству и полноте заполнения различных учетных форм первичной медицинской документации на примере медицинских организаций Тульской области.

Общая БД, взятая за основу выборочного исследования, содержит 781 запись по обращениям, госпитализациям и летальным исходам от болезней системы кровообращения за 2021–2023 годы, включающую информацию об оказании медицинской помощи пациентам в амбулаторных условиях (учетные формы №025/у и №025-1/у), условиях круглосуточного стационара (учетные формы №003/у и №066/у).

Анализ сведений, содержащихся в первичных медицинских документах, проводился на основании документов на бумажном носителе медицинских организаций города Тулы и в форме электронного документа региональной информационной системы здравоохранения Тульской области (РИСЗ ТО). Оценка первичной медицинской документации проводилась по разработанной нами методике с бальной оценкой полноты и качества ведения первичной медицинской документации.

Исследовались основные признаки, влияющие на формирование данных для статистики заболеваемости и смертности, включенные в формы федерального статистического наблюдения № 12 и № 14. Анализ проверки первичной медицинской документации при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях показал, что удельный вес неправильно заполненной первичной учетной документации составил 14,9%. Наиболее низкий результат заполнения учетных форм первичной медицинской документации № 025/у и № 025-1/у по следующим пунктам:

• пункт «Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение» (форма №025/у) заполнен в 76,6% от числа проанализированных учетных форм;
• пункт «Клинический диагноз» (форма №025/у) разбивка на разделы: основное заболевание, осложнения, сопутствующие болезни – 78,3%;
• отсутствие указания о Посмертном эпикризе в форме № 025/у – 70,5%;
• указаны другие (конкурирующие, фоновые) заболевания – 73,6% от числа проанализированных учетных форм.

Анализ проверки первичной медицинской документации по блоку «Круглосуточный стационар» показал, что удельный вес неправильно заполненной первичной учетной документации в формах № 003/у и № 066/у составил небольшую долю – 11,3%. Наиболее низкий результат заполнения учетных форм первичной медицинской документации (№ 003/у и № 066/у) по следующим пунктам:

• пункт «Дополнительные сведения о других заболеваниях» (конкурирующие, фоновые заболевания)» в Медицинской карте пациента (форма № 003/у) содержит информацию в 61,8% от числа проанализированных учетных форм;
• пункт «Предварительный диагноз» разбит на разделы (основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания)» (форма № 003/у) заполнен в 62,6%;
• в диагнозе клиническом «Основное заболевание» указана одна нозологическая единица в форме № 003/у в 73,3%;
• в диагнозе клиническом все формулировки нозологических единиц достаточны для кодирования в 75,6% от числа проанализированных учетных форм.

По итогам проведенного анализа первичной медицинской документации с учетом изучения учетных и отчетных форм нами предлагаются следующие основные принципы проверки специалистами службы медицинской статистики и экспертами для выявления ошибок при оформлении медицинской документации:

1. I. Проверка правильности оформления учетной формы № 025/у, предназначенной для использования при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
2. Паспортная часть (наличие сведений о поле и возрасте).
3. Проверка заполнения пункта Карты «Хронические заболевания, функциональные расстройства, иные состояния, при наличии которых осуществляется диспансерное наблюдение»:

2.1. Наличие сведений о дате начала и прекращения диспансерного наблюдения (с учетом данных, содержащихся в дневниковых записях Карты, выписных эпикризах из стационара, результатах проведения профилактических мероприятий, медицинских свидетельствах о смерти).

2.2. Соответствие кода МКБ-10 формулировке диагноза заболевания/состояния.

2.3. Наличие форм № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», их соответствие пункту «Хронические заболевания, функциональные расстройства, иные состояния, при наличии которых осуществляется диспансерное наблюдение» Карты.

3. Проверка заполнения пункта «Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» Карты:

3.1. Наличие записей о диагнозе: если острое (+) заболевание/состояние или хроническое, установленное впервые в жизни (+), то учет всех случаев заболевания как впервые установленные (1); если хроническое заболевание, установленное ранее (-), то учет

один раз в текущем году как повторно установленное (2).

3.2. Наличие аналогичных кодов МКБ-10 заболеваний/состояний со знаком (–) в предыдущих периодах.

4. Проверка оформления диагнозов:

4.1. Соответствие нозологического компонента клинической формулировки заболевания/состояния перечню, включенному в том 3 МКБ-10 Алфавитного указателя болезней, травм, внешних причин.

4.2. Наличие неуточненных диагнозов (коды МКБ-10 с четвертым знаком .9).

4.3. Проверка структуры диагноза:

4.3.1. Основное заболевание – наличие более одной нозологической единицы.

4.3.2. Неправильно выбранное основное состояние (несоблюдение правил МКБ-10).

4.3.3. Отсутствие осложнений основного заболевания.

4.3.4. Наличие прочих заболеваний (фоновых, конкурирующих, сопутствующих), их соответствие анамнезу жизни и пункту «Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» Карты.

4.3.5. Отсутствие формулировки внешней причины и ее кода МКБ-10 при травмах и отравлениях (при наличии в основном заболевании состояний из класса XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин»).

5. Наличие ошибок кодирования:

5.1. Наличие трехзначных кодов МКБ-10.

5.2. Не соответствие кода МКБ-10 формулировке заболевания/ состояния.

5.3. Наличие запрещенных кодов МКБ-10 в статистике заболеваемости или смертности.

6. Наличие выписного/посмертного эпикриза из стационара в Карте.
7. Проверка оформления Карты на умерших (снятие с диспансерного наблюдения, наличие посмертного эпикриза).
8. Проверка соответствия сведений Карты данным формы №025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».
9. II. Проверка правильности оформления учетной формы № 003/у, предназначенной для использования при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара
10. Паспортная часть (наличие сведений о поле и возрасте).
11. Проверка оформления диагнозов в Медкарте:

2.1. Не соответствие клинических формулировок заболеваний/состояний тому 3 МКБ-10 «Алфавитный указатель к Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем».

2.2. Наличие неуточненных диагнозов.

2.3. Проверка структуры диагноза:

2.3.1. Основное заболевание – наличие более одной нозологической единицы.

2.3.2. Неправильно выбранное основное состояние (несоблюдение правил МКБ-10).

2.3.3. Отсутствие осложнений основного заболевания.

2.3.4. Наличие прочих заболеваний (фоновых, конкурирующих, сопутствующих), их соответствие анамнезу жизни и п. 20.

2.3.5. Отсутствие формулировки внешней причины при травмах и отравлениях и ее кода (при наличии в основном заболевании состояний из 19 класса МКБ-10).

3. Наличие ошибок кодирования:

3.1. Наличие трехзначных кодов МКБ-10.

3.2. Не соответствие кода МКБ-10 формулировке заболевания/состояния.

3.3. Наличие запрещенных кодов МКБ-10 в статистике заболеваемости или смертности.

4. Наличие выписного/посмертного эпикриза.
5. Проверка соответствия сведений Медкарты данным формы № 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара».

При проверке правильности оформления первичной медицинской документации необходимо обращать внимание на отсутствие ошибок в каждом вышеперечисленном пункте, так как это влияет на достоверность статистических данных.

При выявлении ошибок первичная медицинская документация должна быть возвращена врачу для исправления. Неправильно оформленная первичная медицинская документация искажает статистику и не может быть использована при составлении отчетных форм.

Выводы

1. Разработаны основные принципы контроля ведения первичной медицинской документации специалистами службы медицинской статистики и экспертами для выявления ошибок ее оформления при оказании медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и условиях дневного стационара для целей медицинской статистики.
2. Контроль ведения первичной медицинской документации позволит выявить ошибки ее оформления, влияющие на достоверность статистических данных отчетных форм федерального статистического наблюдения.
3. Методика может быть использована специалистами службы медицинской статистики, а также экспертами фондов обязательного медицинского страхования и Росздравнадзора.

1. Molkov M.V., Garin L.Yu. The Problem of the Quality of Medical Documentation and Deficiencies in the Design of Outpatient Records. Collection of Scientific Papers of the Fourth All-Russian Scientific and Practical Conference. Volume XIV. Vol. I. General editors I.A. Pereslegina, V.M. Levanov. Nizhny Novgorod, 2021. pp. 20–26. (In Russian).
2. Vashchenko I.M. Registration of medical documentation // Glavvrach (Chief physician). – 2020. – №7. – P. 68–74. (In Russian).
3. Korchagina M.S., Postnikov M.A., Burds G.K., Simanovska O.E., Ratnikova A.S. Evaluation of the quality of medical documentation according to retrospective analysis // E`ndodontiya today (Endodontics Today). – 2023. – № 21(2). – P. 154–158. – DOI: 10.36377/1683-2981-2023-21-2-154-158. (In Russian).
4. Larchenko I.A. Organization of internal quality control in a multidisciplinary polyclinic // Vestnik Rossijskoj akademii estestvenny`x nauk (Vestnik RAYEN). – 2021. – № 3. – С. 86–89. – DOI: 10.52531/1682–1696–2021–21–3–86–89. (In Russian).
5. Shlyk S.V., Memetov S.S., Zakharchenko Yu.I., Makarenko A.S., Sharkunov A.N., Grishin D.V. A new form of the medical record of a patient receiving medical care in inpatient conditions, in a day hospital as a criterion for the quality and safety of medical activity // Medicinskij vestnik Yuga Rossii (Medical Herald of the South of Russia). – 2024. – № 15(3). – P. 115–121. – DOI: 10.21886/2219-8075-2024-15-3-115-121. (In Russian).
6. Izmailova Z.M., Vagner V.D., Kuzin A.V. Analysis of medical records as an element of quality control and safety of medical activities // Stomatologiya (Stomatology). – 2022. – № 101(2). – P. 100–105. – DOI: 10.17116/stomat2022101021100. (In Russian).
7. Kolotilshchikova E.V. Five fatal errors in epicrises (analyses of jurisprudence) // Medicinskoe pravo: teoriya i praktika. – 2023. – Vol. 9. – № 3–4 [21–22]. – P. 55–61. (In Russian).
8. Kuzmina Yu.I., Sukhaya Yu.V. Errors in the medical history as a defect in medical care. In the collection: Forensic Medicine: History and Modernity (on the 225th Anniversary of the Department of Forensic Medicine of the Military Medical Academy). Proceedings of the All-Russian Scientific and Practical Conference. St. Petersburg, 2024. pp. 113–115. (In Russian).
9. Barbasheva S.S., Rozhkova T.V. Abbreviations in medical records: arguments for and against // Vestnik Samarskogo universiteta. Istoriia, pedagogika, filologiia (Vestnik of Samara University. History, pedagogics, philology). – 2024. – Vol. 30. – № 1. – P. 186–191. – DOI: 10.18287/2542-0445-2024-30-1-186-191. (In Russian).
10. Dadabaev V.C., Rasulova V.V. Forensic aspects of medical documentation maintenance // Tverskoj medicinskij zhurnal (Tver medical journal). – 2024. – № 2. – P. 78–83. (In Russian).