Всемирной организацией здравоохранения объявлена пандемия коронавируса SARS-CoV-2 (2019-nCOV) с 11 марта 2020 г. Помимо международных клинических исследований, направленных на выявление методов диагностики и лечения заболевания, крайне важным видится анализ организации оказания медицинской помощи1. В настоящей статье представлен опыт учреждений здравоохранения Федеративной Республики Германия (ФРГ, Германия), в которой на 21 апреля 2020 г. зарегистрировано 143 457 инфицированных и 4 598 смертей, а показатель общей кумулятивной смертности составляет 55,1 на 1 млн населения. Так, число зараженных находится между (в европейском регионе) показателями Франции (114 657) и Италии (181 228), показатели общей кумулятивной смертности в которых значительно выше и составляют 311,1 и 398,2, соответственно2. С объявлением пандемии впервые в истории Германии был применен Закон о чрезвычайном положении (статья Основного Закона Art. 91 GG), принятый 24 июня 1968 г. В соответствии с распоряжением Федерального правительства (Bundesregierung) были забронированы для использования в целях обустройства госпиталей и карантинных зон помещения и земельные участки, находящиеся в собственности земель и муниципалитетов, извещены владельцы складских площадей, торговых центров и иных объектов о том, что в связи с объявленным чрезвычайным положением помещения, находящиеся в частной собственности, могут быть временно заняты для обеспечения карантинных мероприятий [1, 2].

Таким образом, под госпитали и изоляторы были перепрофилированы места временного содержания просителей убежища и нелегальных эмигрантов, построенные в 2015 г. во время непрогнозируемого роста миграционного потока из регионов Ближнего Востока и Северной Африки. Многие владельцы торговых центров сами вышли к властям с предложениями использовать свои площади для нужд борьбы с пандемией. Таким образом, строительство отдельных госпиталей под COVID-19 по примеру Китая признано в Германии нецелесообразным.

В целях настоящего исследования авторами проведен анализ деятельности четырех клиник в различных землях Германии: Университетской клиники Charit (Берлин), Ганноверской высшей школы медицины (Medizinische Hochschule Hannover – MHH), Клиники Мюнхенского университета им. Людвига и Максимилиана (Ludwig-MaximiliansUniversit t Klinikum – LMU KLINIKUM), Университетской клиники города Аугсбург (Universit tklinikum Augsburg). Перечисленные больницы выбраны на том основании, что они являются одними из крупнейших в стране и находятся в различных регионах. Распределение коек на дату 18.04.2020 в период пандемии COVID-19 приведено в таблице. В статье анализируются данные из официальных источников: министерства здравоохранения (Bundesministerium f r Gesundheit) и подведомственных ему учреждений, а также медицинских организаций.

Положительным фактором готовности работы в условиях пандемии является обеспеченность реанимационных отделений всем необходимым оборудованием, включая аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), расходными материалами, лекарственными препаратами. В Германии, благодаря хорошо выстроенному механизму государственно-частного партнерства не только с коммерческими, но и с общественными и благотворительными организациями, была решена проблема дефицита средств индивидуальной защиты медиков, а период дефицита наблюдался лишь в течение первых 2–3 недель эпидемии.

Основой методического сопровождения медицинской деятельности являются регулярно обновляемые рекомендации Института Роберта Коха (текущая версия от 14.04.2020)3, которыми, несмотря на отсутствие статуса нормативного документа, пользуется большинство провайдеров медицинской помощи в Германии. Кроме того, во время пандемии работу больницы курируют специалисты профильных инфекционных отделений4: в Университетской клинике Charit – Институт вирологии; в Ганноверской высшей школе медицины – инфекционная станция; в Клинике Мюнхенского университета им. Людвига и Максимилиана – Институт тропической и инфекционной медицины; в Университетской клинике города Аугсбург – отделение инфекциологии Клиники № 3.

Первое, что было сделано в госпиталях – это разделение на «чистые» и «грязные» зоны. Были полностью изолированы отделения онкологии и гематологии, трансплантологии, а также неонатологии. Отдельные меры предосторожности (полное разделение потоков) были предприняты в отношении ВИЧ-инфицированных пациентов. В целом во всех клиниках проведено изменение внутренней маршрутизации таким образом, чтобы пути персонала и пациентов «грязных» и «чистых» зон не пересекались.

Во всех госпиталях приняты усиленные гигиенические протоколы, – от мытья полов до дезинфекции систем вентиляции. Вентиляционные контуры «грязных» зон были отделены от контуров «чистых» зон. Фильтры в системах вентиляции меняются каждые 7 дней, в то время как нормальных условиях фильтры менялись каждые 90–120 дней. Установлены выходные фильтры, наподобие очистных в биолабораториях.

Администрации больниц в Германии отдают предпочтение одноразовым средствам индивидуальной защиты, так как на стерилизацию и без того дорогостоящих многоразовых средств индивидуальной защиты тратится слишком много материальных, финансовых, человеческих и временных ресурсов.

Такая тактика позволила не допустить превращения лечебных учреждений в очаги распространения коронавирусной инфекции, поэтому в Германии не пошло распространение инфекции по итальянскому сценарию, где клиники фактически превратились в кластеры инфицирования. Повсеместно соблюдаются рекомендации Института Роберта Коха о ношении лицевых масок (не оговаривается обязательное применение респиратора в этом случае) в местах вынужденного скопления людей как служащими клиник, так и посетителями. Маски обычно выдаются при входе в клинику. Для персонала общественных мест обязательно ношение нитриловых смотровых перчаток с обязательной их заменой через каждые 2 часа. С 27 апреля 2020 г. в Германии введено обязательное ношение масок во всех общественных местах.

Для пациентов, персонала и врачей организованы отдельные входы в клинику. Один вход для пациентов, второй – для персонала и медицинского персонала «чистой» зоны, третий – для медицинских работников и обслуживающего персонала «грязной» зоны. Чтобы попасть в больницу через любой вход, необходимо пройти через санпропускник, конструкция которого определяется условиями работы в зоне.

Для работы внутри «чистой» зоны для персонала не предусмотрено специальных средств защиты. Пациенты «чистых» зон с ослабленным иммунитетом снабжаются масками KN95 (Ludwig-MaximiliansUniversit t Klinikum, Universit tklinikum Augsburg) или респираторами FFP2 (Medizinische Hochschule Hannover, Charit ). При вынужденных контактах с пациентами «грязных» зон медперсоналу «чистой» зоны при нахождении вне «грязной» зоны предписано пользоваться респиратором FFP2, средствами защиты глаз и одноразовым халатом.

Для работы в «грязной» зоне всему персоналу и при контакте с экстренными пациентами с неопределенным SARS-CoV-2статусом для медицинского персонала обязательно применение респираторов FFP3, защитных комбинезонов с одобрением СЕ KAT.3, высоких бахил с одобрением CE KAT.1, средств защиты кожи лица и глаз. При использовании перчаток в «чистой» и «грязной» зонах руководствуются рекомендациями ВОЗ.

Тестирование персонала больницы проводится 1 раз в день перед началом смены. Тестирование персонала «грязной» зоны проводится 2 раза в день – перед и после смены (госпитали Medizinische Hochschule Hannover, Сharit ). Если у врача выявлен вирус SARS-CoV-2, земельная врачебная палата официально отстраняет его от практики на 2 недели.

В Германии широко развернуто тестирование населения (1,3 млн тестов или 1573 теста на 100 тыс. населения), страна занимает третье место в мире по числу проведенных тестов (после США и России).

Тестирование обычно проводит семейный врач, в некоторых землях развернуты специальные службы с участием волонтеров. По рекомендациям Института Роберта Коха тестирование проводится максимально индивидуализировано во избежание скопления людей в очередях. Тестирование бесплатно для граждан, все расходы земли покрывает Федеральное правительство. С 10 апреля 2020 г. одобрены к массовому применению экспресс-тесты, которые позволяют получить результат в течение 15 минут.

Пациенты без острой симптоматики, как с подозрением, так и с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, не госпитализируются. Носители вируса SARS-CoV-2 находятся под наблюдением своего семейного врача, который отчитывается в земельное ведомство здравоохранения о количестве инфицированных, которые, в свою очередь, передают актуальные данные в федеральное министерство здравоохранения.

Госпитализируются исключительно пациенты с неотложными и экстренными состояниями, либо пациенты, нуждающиеся в медицинском вмешательстве, без которого будет нанесен непоправимый вред здоровью, или нуждающиеся в плановой медицинской помощи по жизненным показаниям. По тем же правилам ограничена работа поликлинических и амбулаторных служб.

Таким образом, немецкие больницы избегают перегрузки отделений интенсивной терапии.

Отдельный доступ в больницу для машин скорой помощи и пациентов приемного отделения организован таким образом, что сортировка происходит вне помещения больницы, в специально развернутом вентилируемом и отапливаемом временном сооружении на расстоянии 30–50 метров от входа в больницу.

Экстренных пациентов (жизнеугрожающие острые состояния с «красным кодом») не тестируют, а по умолчанию относятся к ним как к инфицированным, чтобы начать немедленные мероприятия по стабилизации пациента. Применяются специальные меры для защиты пациента от возможного инфицирования: отдельный бокс, при транспортировке – противоинфекционный саркофаг. Тестирование пациента проводят после стабилизации его состояния.

Пациентов с проявившимися респираторными симптомами изолируют от остальных, но не переводят в «грязную» зону до получения результатов теста на COVID-19.

Большинство немецких больниц не пошло по пути перепрофилирования отделений, а разгрузило профильные отделения и больницы от несрочных видов помощи, что позволило сохранить эти отделения «чистыми» для предотвращения повторных вспышек коронавирусной инфекции и сложностей с оказанием плановой помощи после окончания пандемии. Единственным исключением являются отделения внутренних болезней, в которых, по объективным причинам, большинство пациентов составляют инфицированные с COVID-19: в них размещено дополнительное реанимационное оборудование, привлечены дополнительные специалисты, в т.ч. реаниматологи. Сложности возникают в связи с тем, что в специализированных реанимационных отделениях автоматизировано слежение за состоянием пациентов, информация с приборов передается на пост медсестры. В отделениях внутренних болезней, несмотря на наличие вакуумных, кислородных линий, телекоммуникационных и электрических точек у каждой койки, систему автоматического мониторинга состояния пациентов в тяжелом состоянии в большинстве госпиталей наладить не удается, и медицинский персонал вынужден визуально контролировать состояние каждого пациента по показаниям приборов, что уменьшает эффективность ведения пациентов, нуждающихся в интенсивном лечении.

Существующие реанимационные отделения немецкие больницы стараются сохранить «чистыми».

Проведены мероприятия по инвентаризации клинических мощностей (помещения, оборудование), находящихся в частной собственности, с извещением собственников, что при необходимости они будут обязаны оперативно предоставить их в распоряжение властей. Результаты инвентаризации отражены в регистре DIVI5 (Deutsche Interdisziplin re Vereinigung f r Intensivund Notfallmedizin – Немецкое междисциплинарное общество интенсивной и неотложной медицины). Этот регистр позволяет отслеживать ситуацию обеспеченности реанимационными койками по всей стране в режиме онлайн: в нем отражены данные занятости коек интенсивной терапии, количестве пациентов с COVID-19 на койке, количестве пациентов с COVID-19 в расчете на 1 койку. Данные приведены для каждой земли отдельно. Данные в регистр приходят ежедневно из всех отделений интенсивной терапии Германии.

По данным регистра DIVI на 16, 18, 20 апреля 2020 г. все четыре исследуемых в настоящей статье лечебных учреждения были отмечены зеленым маркером, это означает, что пропускная способность клиники не снижена и больнице хватает клинических мощностей, чтобы выполнять свои функции.

Эффективность принятых мер как внутри больницы, так и законодательно на федеральном уровне иллюстрирует тот факт, что ни одна из приведенных больниц не работала на грани возможностей с момента объявления карантина.

1 Коронавирус COVID-2019. Всемирная организация здравоохранения. URL: https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 [Дата обращения: 20.04.2020].

2 Ситуация с COVID-19 в Европейском регионе ВОЗ. URL: https://who.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/a19d5d1f86ee4d99b013eed5f637232d [Дата обращения: 21.04.2020].

3 Empfehlungen des RKI zu Hygienema nahmen im Rahmen der Behandlung und Pflege von Patienten mit einer Infektion durch SARS-CoV-2. Robert Koch Institut https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Hygiene.html [Дата обращения: 21.04.2020].

4 Здесь можно провести аналогию с введённым в Российской Федерации аналогичным механизмом постоянного взаимодействия с подразделением Роспотребнадзора, которая является единой вертикально-интегрированной структурой, в отличии от институтов Германии.

5 DIVI – Deutsche Interdisziplin re Vereinigung f r Intensiv- und Notfallmedizin. – URL: https://www.intensivregister.de/#/intensivregister

1. Tagirov Z.I. International experience in the development of national emergency management systems // Improving the professional and physical training of cadets, students of educational organizations and employees of law enforcement agencies. Irkutsk, July 16-17, 2016. – Academy of the Ministry of Internal Affairs of Russia. – S. 387–396.

2. Bullock J., Haddow G., Coppola D. Introduction to Emergency Management. 6th Edition. Amsterdam. – Butterworth- Heinemann. – 2017. – 518 p.