Background.

В настоящее время в центре внимания системы здравоохранения – пациент и его потребности в медицинской помощи. Понятие «качество», долгое время имевшее достаточно широкий и абстрактный смысл, на сегодняшний день получило конкретное наполнение посредством законодательного закрепления понятия «качество и безопасность медицинской деятельности» [1].

Система здравоохранения реагирует на глобальные вызовы по обеспечению безопасности пациентов и медицинского персонала не только при работе в условиях стационаров и поликлиник, но и при выполнении выездных форм работ, что проверено на практике при работе как в режиме повседневной деятельности, так и в условиях многочисленных ЧС различного характера, в том числе при эпидемии COVID-19.

Выездные формы работ включают:

• оказание скорой, скорой специализированной медицинской помощи вне стационара;
• проведение медицинской эвакуации различными видами транспорта;
• работу бригад экстренного реагирования, мобильных медицинских формирований, полевых госпиталей, трассовых медицинских пунктов, эвакуационных приемников в зоне ЧС (приаэродромного, прирельсового) и др. [2, 3].

Существует ряд отличий медицинской деятельности при проведении выездных форм работ:

• компетенции медицинских работников должны включать знания и умения в области оказания медицинской помощи вне стационара, с портативным оборудованием, в условиях ограниченного времени, возможно большого количества пострадавших, при различных погодных условиях, с учетом специфики применяемого санитарного наземного и воздушного транспорта и пр.;
• использование различных видов транспорта и связанные с этим особенности: оснащение медицинским оборудованием (портативным), санитарная обработка салона медицинского транспорта, оборот горюче-смазочных материалов, регламенты работы с водителями, ремонтными базами, пилотами и пр.;
• необходимость устойчивой взаимосвязи между медицинскими организациями различных уровней как в догоспитальном, так и в госпитальном периоде (межбольничные эвакуации) – для обеспечения преемственности оказания медицинской помощи, возможного уменьшения числа этапов медицинской эвакуации и пр.

Можно отметить, что при проведении выездных форм работ актуальным является обеспечение безопасности при выполнении медицинских вмешательств; применении медицинских изделий, лекарственных препаратов; профилактике инфекций; создании безопасной среды, идентификации пациентов; определении транспортабельности пациентов, проведении медицинской эвакуации и пр. Вместе с тем и в этих условиях необходимо выстраивать пациентоориентированную систему менеджмента качества оказания медицинской помощи, направленную прежде всего на безопасность пациента и медицинского персонала, выявление, предотвращение и профилактику рисков при оказании медицинской помощи [4].

Цель исследования

Разработка, научное обоснование позиций и критериев контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании скорой, скорой специализированной медицинской помощи и проведения медицинской эвакуации, а также механизмов их практического применения с учетом пациентоориентированного, процессного подходов, методик профилактики и минимизации рисков.

Объект и предмет исследования

В качестве объекта исследования были использованы организационно-методические основы организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании скорой, скорой специализированной медицинской помощи и проведения медицинской эвакуации (МЭ), в том числе при ЧС (выездные формы работ). В качестве предмета исследования определены позиции и критерии контроля качества и безопасности медицинской деятельности при проведении выездных форм работ.

Метод исследования

В качестве основного метода для выработки положений и критериев оценки качества применен метод многоэтапной экспертной оценки. Анализ и статистическая обработка полученных данных позволили сделать выводы о существующем порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности при проведении выездных форм работ, а также условиях, влияющих на его организацию и проведение. К методу экспертных оценок предъявлялись следующие требования: возможность комплексной оценки изучаемого объекта; возможность применения не только в научной, но и в практической деятельности лечебных медицинских организаций (ЛМО); отсутствие больших временных затрат для сбора исходной информации и проведения статистической обработки полученных данных.

Results.

На первом этапе анкетирования принимали участие 105 экспертов из числа руководящего состава ЛМО, в обязанности которых входит организация и проведение выездных форм работ наземным или воздушным транспортом. Из них по должности 40,0% – главные врачи, 30,0% – директора, 20,0% заведующие отделениями, 10,0% – заместители главного врача. По специальности: 70,0% – организаторы здравоохранения, 30,0% – врачи-специалисты. Экспертам было предложено решить вопрос о включении в перечень ряда базовых позиций, разработанных автором, таких, как: своевременность проведения медицинской эвакуации; подготовка к ней пациента; выбор тактики оказания медицинской помощи в процессе медицинской эвакуации; ее маршрутизация; состояние пациента после проведения медицинской эвакуации; состав бригады медицинских специалистов; набор медицинского оборудования выездных бригад; организация проведения медицинской эвакуации.

По итогам первого этапа анкетирования определены базовые позиции контроля качества, представленные в таблице 1.

В перечень проанализированных позиций контроля качества экспертами были внесены две новые базовые позиции: «наличие осложнений состояния пациента в ходе медицинской эвакуации» – предложили 75,0% экспертов; «защита медицинского персонала при проведении медицинской эвакуации» – предложили 64,5% экспертов.

На втором этапе приняли участие 683 эксперта из числа членов профильной комиссии по медицине катастроф, профильной комиссии по скорой медицинской помощи, специалистов региональных органов управления здравоохранением, Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» (ВЦМК «Защита»), руководителей территориальных центров медицины катастроф (ТЦМК), региональных центров скорой медицинской помощи и медицины катастроф (РЦ СМП и МК) и отделений экстренной консультативной медицинской помощи (ЭКМП), профессорско-преподавательского состава высших и средних медицинских образовательных организаций и пр. Данные по распределению экспертов по должности представлены в таблице 2.

В качестве инструмента второго этапа экспертной оценки использовались материалы анкетирования, содержащего сведения о позициях и критериях контроля качества выездных форм работ в догоспитальном и госпитальном периодах в повседневном режиме и в режиме ЧС.

Анализ оценок экспертов показал, что в основе контроля качества выездных форм работ в догоспитальном периоде в режиме повседневной деятельности определяются представленные в таблице 3 позиции (согласно их значимости). Проведение выездных форм работ в догоспитальном периоде в режиме ЧС имеет свои значимые особенности, что влияет на формирование приоритетных направлений оценки качества: одновременное возникновение большого числа пострадавших, труднодоступность к пострадавшим в завалах, удаленность района ЧС от ЛМО, транспортная доступность и др.

Данные оценки позиций контроля качества выездных форм работ в режиме ЧС представлены в таблице 4. Их анализ выявил существенные различия как в последовательности десяти основных позиций, так и в порядке расположения критериев по каждой позиции по сравнению с повседневным режимом деятельности.

Наиболее актуальными позициями для управления качеством выездных форм работ в догоспитальном периоде в режиме ЧС, по мнению большинства экспертов, являются:

1) своевременность медицинской эвакуации, включающей в первую очередь такие критерии, как наличие достаточного количества санитарного транспорта, быстрота начала проведения эвакуации и соблюдение сроков ее продолжительности;

2) организация медицинской эвакуации с учетом своевременного принятия решений о необходимости ее проведения и достаточного количества санитарного автои авиационного транспорта;

3) защита медицинского персонала;

4) маршрутизация медицинской эвакуации с обоснованием выбора ЛМО для дальнейшего лечения пациента.

Медицинская эвакуация пациентов в госпитальном периоде в режиме ЧС носит характер межбольничной, что имеет свои характерные особенности. Выездная бригада медицинских специалистов забирает пациента из ЛМО, что сразу исключает влияние неблагоприятных факторов внешней среды на пациента: осадки, низкая либо высокая температура воздуха, антисанитарные условия и др. и облегчает работу выездной бригады, к моменту прибытия которой пациент находится под наблюдением медицинского персонала ЛМО, где гарантированно должны оказывать экстренную медицинскую помощь и проведение мероприятий по стабилизации жизненно важных функций. Эти и другие особенности обуславливают ряд закономерностей для формирования критериев контроля качества выездных форм работ в госпитальном периоде при ЧС. Степень значимости позиций для оценки контроля качества в госпитальном периоде в режиме ЧС по данным анализа оценок экспертов представлена в таблице 5. В сравнении с аналогичными распределениями в догоспитальном периоде в повседневном режиме и режиме ЧС есть ряд различий как в последовательности позиций, так и критериев.

Уровню качества выездных форм работ в госпитальном периоде при ЧС во многом способствуют мероприятия, проведенные в догоспитальном периоде в режиме ЧС:

1) своевременность и правильная организация медицинской помощи и проведения медицинской эвакуации пострадавших в ЛМО, позволяющие сократить сроки от возникновения поражения до госпитализации в профильную лечебную организацию;

2) правильно организованная эвакотранспортная медицинская сортировка в районе ЧС, в результате которой возможна реализация маршрутизации, в том числе с применением санитарно-авиационной эвакуации;

3) единое руководство организацией оказания скорой, скорой специализированной медицинской помощи и медицинской эвакуации, начиная от момента возникновения ЧС до госпитализации всех пострадавших по назначению с определением вариантов маршрутизации для групп пострадавших, исходя из их лечебно-эвакуационной характеристики.

При оценке качества выездных форм работ целесообразно рассматривать догоспитальный и госпитальный периоды не изолированно, а как звенья одной цепи, особенно при ЧС с большим числом пострадавших и вынужденной по складывающимся условиям необходимой многоэтапности при медицинской эвакуации.

Качество и безопасность медицинской деятельности при проведении выездных форм работ в госпитальном периоде в повседневном режиме определяется характерными особенностями, которые необходимо учитывать: отсутствие фактора одномоментности возникновения большого числа пострадавших; наличие у медицинского персонала достаточного времени на диагностику, стабилизацию состояния пациента, определение дальнейшей тактики лечения, решение вопросов транспортабельности, подготовку пациента к эвакуации и выбор маршрутизации медицинской эвакуации и пр.

Степень значимости позиций для оценки качества и безопасности медицинской деятельности при проведении выездных форм работ в госпитальном периоде в повседневном режиме представлена в таблице 6.

В сравнении с аналогичными распределениями в догоспитальном периоде в повседневном режиме и режиме ЧС и в госпитальном периоде в режиме ЧС есть различия экспертных оценок последовательности позиций. Разделяя точку зрения экспертов, считаем необходимым выделить наиболее значимые позиции и критерии контроля качества выездных форм работ, которые можно применять на практике в настоящее время. Для третьего этапа экспертной оценки разработанная авторами анкета содержит 10 позиций, из которых экспертам предлагалось выбрать не более 3–4.

Принимая во внимание важность каждой позиции и критериев контроля качества, раскрывающих предложенную позицию, анализ полученных статистических данных выявил четыре наиболее значимые позиции (с критериями), которые можно применить на практике в догоспитальном периоде, особенно при ЧС (табл. 7).

При проведении статистического анализа обращает на себя внимание факт равномерного распределения величин, что говорит о достаточно единодушной экспертной оценке всех специалистов. Критерии Р (Пи) – уровень значимости везде меньше 0,05, что позволяет судить о статистической значимости (достоверности) полученных результатов.

Выявленные по итогам 3-го этапа экспертных оценок четыре основные позиции и критерии для контроля качества и безопасности медицинской деятельности при проведении выездных форм работ, а именно: своевременность проведения и организация медицинской эвакуации, защита медицинского персонала и маршрутизация медицинской эвакуации – проверены на практике при анализе лечебно-эвакуационного обеспечения ЧС с большим числом пострадавших, медицинской эвакуации пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и др. и стали основой создания Предложений (практических рекомендаций) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании скорой, скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации (далее – Практические рекомендации) [5,6].

В этой связи в 2019 году была создана рабочая группа, в состав которой вошли главные внештатные специалисты Минздрава России по скорой медицинской помощи и медицине катастроф, а также специалисты ВЦМК «Защита» ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА, ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова», ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Разработанные специалистами рабочей группы Практические рекомендации прошли апробацию в условиях станции ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» г. Тюмень и утверждены на совместном заседании профильных комиссий по скорой медицинской помощи и медицине катастроф в 2021 году.

Основываясь на результатах проведенного научного исследования (мнения в общей сложности 788 экспертов по итогам четырех этапов экспертной оценки) в Практических рекомендациях определены и статистически обоснованы основные направления внутреннего контроля качества выездных форм работ, в том числе при проведении медицинской эвакуации пострадавших в ЧС:

1. Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
2. Управление персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции.
3. Идентификация личности пациента при оказании скорой, скорой специализированной медицинской помощи вне стационара.
4. Эпидемиологическая безопасность, профилактика инфекций, связанных с оказанием скорой, скорой специализированной медицинской помощи вне стационара.
5. Лекарственная безопасность. Фармаконадзор.
6. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности при обращении медицинских изделий.
7. Критерии контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании скорой, скорой специализированной медицинской помощи вне стационара.
8. Организация работы оперативного отдела в медицинских организациях, в задачи которых входит проведение выездных форм работ, эффективная коммуникация участников взаимодействия.
9. Обеспечение безопасности медицинских работников и пациентов при работе вне медицинской организации.
10. Транспортное обеспечение.
11. Безопасность среды.
12. Организация оказания скорой, скорой специализированной медицинской помощи вне стационара на основании данных доказательной медицины.

Указанные направления целесообразно дополнять с учетом специфики и особенностей выездных форм работ, выполняемых той или иной медицинской организацией, а также в процессе совершенствования работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности.

Помимо данных направлений, Практические рекомендации содержат подходы к формированию и функционированию системы внутреннего контроля качества и безопасности проведения выездных форм работ, в том числе при ЧС. По каждому направлению определены критерии, являющиеся одновременно целевыми ориентирами для повседневной работы и ее оценки.

Первый аудит контроля качества и безопасности медицинской деятельности проведен специалистами ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора в отношении Центра санитарной авиации и скорой медицинской помощи ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА, получен сертификат соответствия.

Выводы

1. Организация контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании скорой, скорой специализированной медицинской помощи при проведении выездных форм работ требует комплексного научного подхода, в том числе изучения управления процессами, включающими организационную составляющую, обеспеченность медикаментами, кадрами, транспортом, соблюдение техники безопасности медицинскими работниками (защита себя и пациента от различных поражающих факторов); выполнение ряда условий, таких, проведение лечебно-диагностических мероприятий на основе стандартов и клинических рекомендаций и пр. Данный подход позволит выявлять, профилактировать и минимизировать риски и «узкие» места, своевременно проводить корректирующие мероприятия.
2. Проведенный анализ результатов экспертных оценок позволил определить ведущие позиции и критерии контроля качества и безопасности медицинской деятельности при проведении выездных форм работ в догоспитальном и госпитальном периодах повседневного режима работы и в режиме ЧС с учетом организационных и иных особенностей каждого режима и периода.
3. Определение позиций и критериев контроля качества и безопасности медицинской деятельности при проведении выездных форм работ с помощью метода экспертной оценки подтверждает их значимость и разработку на основе данных доказательной медицины, что позволяет их применять на практике, когда прогрессивные методы и технологии (включая информатизацию процессов, возможность быстрого получения необходимой информации, разработку интеллектуальных систем поддержки принятия организационных решений и проведения лечебных мероприятий, разработку современных роботизированных технических средств для МЭ пострадавших, а также пациентов с инфекционными заболеваниями, новых видов медицинского оборудования и пр.) своевременно трансформируются в качественно проводимые организационные и лечебно-эвакуационные мероприятия.
4. Научное обоснование позиций и критериев контроля качества и безопасности медицинской деятельности при проведении выездных форм работ согласуется с выполнением приоритетных направлений системы здравоохранения, а именно: пациентоориентированный подход, стандартизация организационной структуры с применением процессного и риск-ориентированного подходов.
5. Разработанные Практические рекомендации предназначены для внедрения системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях при оказании скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, проведении медицинской эвакуации, в том числе при ЧС.

1. Ivanov I.V. Ensuring the quality and safety of medical activity in Russia. The current state and prospects / I.V. Ivanov, O.R. Shvabsky, A.A. Scheblykina, I.B. Minnullin, D.F. Tut // Quality management in medicine. – 2022. – No. 1. – pp. 14–21. (in Russian).
2. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 388n dated 20.06.2013 “On approval of the procedure for the provision of ambulance, including emergency specialized medical care”. (in Russian).
3. Goncharov S.F. Mobile medical formations of the Disaster Medicine Service of the Ministry of Health of the Russian Federation / S.F. Goncharov, M.V. Bystrov, N.N. Baranova, O.I. Guseva, V.P. Popov, etc. // Disaster Medicine. – 2019. – No. 3. – pp. 5–11. (in Russian).
4. Meshkov M.A. Accounting of undesirable events in organizations providing emergency medical care. Analysis of foreign medical literature / M.A. Meshkov, I.B. Minnullin, N.N. Baranova, I.V. Ivanov, D. F. Tut // Quality management in medicine. – 2021. – No. 3. – pp. 108–112. (in Russian).
5. Goncharov S.F. Criteria for the quality of medical evacuation: justification of assessment and practical application / S.F. Goncharov, N.N. Baranova // Disaster Medicine. – 2019. – No. 4. – pp. 38–42. (in Russian).
6. Suggestions (practical recommendations) on the organization of internal quality control and safety of medical activities outside the medical organization (when providing emergency, emergency specialized medical care) – Access mode: http://www.nqi-russia.ru/upload/doc/Predlozhenija_po_skoroj_v_tom_chisle_skoroj_spetsializirovannoj_meditsinskoj_pomoschi.pdf/ (in Russian).