Background.

Цели и основные задачи медико-социальной работы, направленные на поддержание физической, психической, функциональной и социальной составляющих жизнедеятельности лиц пожилого и старческого возраста, в т.ч. при профилактике, лечении и реабилитации различных состояний и болезней, в настоящее время определены достаточно четко [1]. Также разработаны меры по продлению активного периода жизни пожилого человека как основы всего комплекса медико-социальной помощи лицам старшего возраста [2]. Вместе с тем в системе социального обслуживания пожилого населения остается целый спектр нерешенных проблем. По данным прогноза ООН доля граждан в возрасте 60 лет и более в мире увеличится с 12,3% в 2015 г. до 14,9% в 2025 г. и 21,5% в 2050 г. В Российской Федерации – с 20% в 2015 г., до 23,9% в 2025 г. и 28,8% в 2050 г.1, что коррелирует с прогнозами Федеральной службы государственной статистики: часть граждан РФ, превысивших трудоспособный возраст, увеличится от 24,6% в 2016 г. до 27% в 2025 г. и достигнет 39,9 млн человек. Сложившаяся ситуация, вызванная увеличением в стране количества граждан старшего возраста, предъявляет медицинским и социальным службам новые, повышенные требования.

Анализ организационно-правовых аспектов оказания медико-социальной помощи гражданам пожилого возраста в Российской Федерации выявил необходимость улучшения взаимодействия между учреждениями здравоохранения и социальной защиты, а также реализации комплекса мер медицинского, психологического, социального и правового характера [4, 5].

В условиях возрастающей потребности в надомных медико-социальных услугах гражданам старшего возраста актуальным является развитие государственно-частного партнерства, поскольку бюджетные ассигнования в ряде случаев могут быть недостаточными по многим причинам [5].

Цель исследования

Изучить основные нормативные правовые акты, регламентирующие методологию, организацию и методику оказания гериатрической помощи и медико-социальных услуг на дому.

Материалы и методы

Материалами исследования явились положения основных федеральных законов РФ, распоряжения Правительства РФ, приказы Минздрава России и Минтруда России, раскрывающие содержание и организацию надомного медико-социального обслуживания граждан старшего поколения. В работе использовался метод контент-анализа.

Результаты и обсуждение

Современная законодательная база геронтологической надомной помощи в России была заложена еще в начале 1990-х гг. и в настоящее время представлена следующими нормативными правовыми актами:

Федеральным законом от 22.07.1993 № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (далее – Закон № 5487-1);

Федеральным законом от 10.12.1995 № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» (далее – Закон № 195-ФЗ);

Федеральным законом от 02.08.1995 № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» (далее – Закон № 122-ФЗ).

Положения ст. 9 Закона № 195-ФЗ обеспечивали предоставление помощи на дому в виде социально-бытовых, социально-медицинских услуг и иной помощи гражданам, частично утратившим способность к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью, инвалидностью. Глава III Закона № 122-ФЗ была посвящена социальному обслуживанию граждан пожилого возраста и инвалидов: в ст. 17–18 прописаны детали социального и социально-медицинского обслуживания на дому. В частности, отмечено, что «социальное обслуживание на дому является одной из основных форм социального обслуживания, направленной на максимально возможное продление пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов в привычной социальной среде в целях поддержания их социального статуса, а также на защиту их прав и законных интересов». Обращают на себя внимание положения п. 4 ст. 17 Закона № 122-ФЗ о том, что кроме бесплатных гарантированных государством надомных социальных услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам предусмотрены дополнительные услуги на условиях полной или частичной оплаты.

Несмотря на то, что Закон № 195-ФЗ и Закон № 122-ФЗ утратили силу с 01.01.2015, они создали основу для дальнейшего развития в России системы медико-социального обслуживания на дому гражданам пожилого возраста.

Распоряжение Правительства РФ от 05.02.2016 № 164-р «Об утверждении Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года»2 регламентирует оказание медико-социальной помощи на дому лицам пожилого возраста. В частности, в нем отмечено, что «…ключевым приоритетом Стратегии является развитие гериатрической службы как комплексной межведомственной системы предоставления индивидуальных медико-социальных услуг лицам старшего поколения на основе оценки потребностей и нуждаемости…», а также: «…именно сейчас возникает потребность не только в определении направлений государственной политики, касающейся оказания помощи гражданам старшего поколения, их семьям, социальным институтам, взаимодействующим с указанной категорией граждан, но и в активном вовлечении граждан старшего поколения в жизнь общества…». Одним из приоритетных социальных направлений Стратегии является «…развитие форм надомной, временной, гибкой и дистанционной занятости для граждан старшего поколения…».

Медицинская помощь на дому гражданам пожилого возраста в России осуществляется в рамках первичной медико-санитарной помощи согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»3, и которая в соответствии со ст. 33 данного Закона является основной в системе оказания медицинской помощи населению, подразделяясь на доврачебную, врачебную и специализированную первичную медико-санитарную помощь. С 1 января 2015 г. вступил в силу Федеральный закон от 23.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»4 (далее – Закон № 442-ФЗ). В ст. 4 одним из декларируемых принципов социального обслуживания является «…сохранение пребывания гражданина в привычной благоприятной среде», что значительно расширяет понятие «система социального обслуживания», задавая направление для развития государственной социальной политики в отношении граждан пожилого возраста. Положения ст. 19 закрепляют предоставление социальных услуг в форме надомного социального обслуживания, т.к. для пожилого человека место его постоянного проживания является привычной благоприятной средой. Безусловно, качественные социально-медицинские услуги, оказываемые на дому в форме долговременного ухода и систематического наблюдения с целью выявления отклонений в состоянии здоровья, позволят поддержать и сохранить здоровье лиц старших возрастных групп.

Статьей 28 Закона № 442-ФЗ вводятся положения о межведомственном взаимодействии при организации социального обслуживания в субъекте Российской Федерации на основании регламента межведомственного взаимодействия исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации при предоставлении социальных услуг, что важно в контексте данного исследования в части оказания медико-социальной помощи на дому.

Таким образом, основные направления государственной политики в отношении граждан старшего поколения, предусмотренные законодательством Российской Федерации, содержат систему правовых, организационных и экономических мер по обеспечению достойного уровня жизни, доступности социальных услуг и медицинской помощи по профилю «гериатрия». Далее необходимо рассмотреть нормативные акты по гериатрической помощи в историографическом аспекте, начиная с советского периода.

1. Приказ Минздрава СССР от 02.07.1985 № 875 «О дальнейшем совершенствовании медицинской помощи лицам старших возрастов» обозначил меры по усилению заботы об одиноких престарелых гражданах и улучшению их социально-бытового обслуживания, утвердил введение в министерствах здравоохранения союзных (автономных) республик, областных (краевых) и городских органах здравоохранения главных внештатных специалистов по геронтологии и гериатрии5.
2. Приказ Минздрава СССР от 17.03.1987 № 375 «О мерах по дальнейшему улучшению обслуживания престарелых и инвалидов» утвердил дополнительные меры к широкому развитию новых форм организации обслуживания престарелых и нетрудоспособных граждан с созданием отделений социальной помощи на дому для предоставления им необходимых услуг и расширением патронажной службы для оказания медицинской и социально-бытовой помощи ветеранам войны и труда и одиноким нетрудоспособным гражданам.
3. «Методические рекомендации по организации форм и методов «частичной госпитализации» в лечебно-профилактических учреждениях», утвержденные Минздравом СССР от 20.07.1990, созданы с учетом положительного зарубежного опыта служб помощи на дому лицам старшего возраста и инвалидам. Они детализируют организацию работы стационаров на дому, особенно с целью реабилитации, что «может стать реальным путем значительного снижения затрат на одного пролеченного больного при условии обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи». Вместе с тем в рекомендациях указано, что медицинские работники должны обучать членов семьи пожилого пациента правилам ухода за ним6.
4. Приказ Минсоцзащиты РФ от 15.09.1995 № 218 «О порядке и условиях зачисления на социальное обслуживание на дому» определил организационные основы социального обслуживания на дому:

«Социальным обслуживанием на дому обеспечиваются лица пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалиды, нуждающиеся в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной утратой возможности самостоятельного удовлетворения основных жизненных потребностей вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению». В документе отмечен заявительный характер зачисления на социальное обслуживание, а также говорится о необходимости наличия заключения лечебно-профилактического учреждения о состоянии здоровья и отсутствии у заявителя медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому7.

5. Приказ Минздрава РФ от 28.07.1999 № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в РФ»8, по сути, впервые сформировал в России многоуровневую структуру оказания медицинской и медико-социальной помощи лицам пожилого и престарелого возрастов, профилактики преждевременного старения, утвердил организацию в амбулаторно-поликлинических учреждениях отделения медико-социальной помощи для проведения больным старших возрастных групп и инвалидам лечебно-реабилитационных мероприятий, в т.ч. на дому.

Из числа действующих ведомственных нормативных правовых актов по оказанию гражданам старшего поколения медицинской помощи на дому в рамках исследования были проанализированы следующие документы.

1. Приказ Минтруда России от 24.11.2014 № 939н «Об утверждении Примерного порядка предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому»9 устанавливает перечень видов услуг ветеранам и инвалидам Великой Отечественной войны:

социально-бытовых, направленных на поддержание жизнедеятельности в быту;

социально-медицинских – по организации ухода, содействии в проведении оздоровительных мероприятий, систематическом наблюдении для выявления отклонений в состоянии здоровья;

социально-психологических – в виде помощи в коррекции психологического состояния для адаптации в социальной среде;

социально-педагогических, включающих организацию досуга, помощь в воспитании детей;

социально-трудовых – в виде помощи в трудоустройстве и в решении других проблем, связанных с трудовой адаптацией;

социально-правовых – в получении юридических услуг.

2. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»10 регламентирует организацию мероприятий по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и патологических состояний с максимальным приближением к месту жительства (пребывания) пациента, что способствует повышению доступности помощи благодаря деятельности мобильных медицинских бригад и стационаров на дому.
3. Порядок организации медицинской реабилитации, утвержденный приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н11, устанавливает в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи проведение медицинской реабилитации на третьем этапе выездными бригадами на дому пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры).
4. Приказ Минздрава России от 13.03.2019 № 124н утверждает обновленный порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения в рамках обязательного медицинского страхования12. Документом предусмотрен ряд мероприятий для граждан в возрасте 65 лет и старше, в т.ч. не находящихся под диспансерным наблюдением, в целях «…коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении». Положения данного приказа расширены и детально освещены в методических рекомендациях Минздрава России13.
5. Приказ Минздрава России от 29.03.2019 № 173н14 предусматривает сроки взятия под наблюдение и утверждает перечень заболеваний и состояний, при которых устанавливается диспансерное наблюдение взрослого населения.
6. Приказ Минздрава России и Минтруда России от 31.05.2019 № 345н/372н15 регламентирует Порядок организации деятельности отделения выездной патронажной помощи для динамического наблюдения и оказания паллиативной специализированной медицинской помощи взрослым на дому.
7. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия», утвержденный приказом Минздрава России от 29.01.2016 № 38н16, предусматривает организацию гериатрической службы как единой системы долговременной медицинской и социальной помощи за счет преемственности ведения пожилого пациента между различными уровнями системы здравоохранения, а также между службами здравоохранения и социальной защиты. Согласно этому акту, пациентом, нуждающемся в гериатрической помощи, является лицо пожилого (60–74 года) и старческого (75 лет и старше) возраста со старческой астенией (код R-54, международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра)17.
8. Стандарт специализированной медицинской помощи при старческой астении, утвержденный приказом Минздрава России от 02.04.2019 № 190н18, определяет перечень медицинских услуг для диагностики и лечения состояния, спектр методов исследования, перечень лекарственных препаратов со средними суточными и курсовыми дозами. Важно отметить, что новым этапом развития гериатрической службы в России как единой многоуровневой системы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи по профилю «гериатрия» стала разработка и утверждение порядка оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 29.01.2016 № 38н.

Принципы межведомственного взаимодействия при оказании медико-социальной помощи на дому пожилым регламентированы совместным приказом Минтруда России и Минздрава России от 21.12.2017 № 861/103619 «Об утверждении методических рекомендаций по организации социального обслуживания и социального сопровождения граждан, полностью или частично утративших способность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, и оказание им медицинской помощи». В рекомендациях подробно освещены вопросы организации проведения мониторинга выявления и информирования нуждающихся граждан, осуществление систематического наблюдения и проведение диспансеризации, определены критерии качества оказания социально-медицинских услуг.

Выводы

Изучение нормативных правовых актов по оказанию гериатрической и медико-социальной помощи пожилым гражданам Российской Федерации выявило, что, несмотря на их значительное количество, недостатком является слабая реализация на практике межведомственного системного подхода, последовательности и преемственности в оказании помощи на дому лицам пожилого возраста. По нашему мнению, для оптимизации этого вида деятельности необходимо совершенствование системы медико-социальной помощи пожилым с разработкой четкого алгоритма организации адресной помощи с учетом индивидуальных потребностей, преемственности в деятельности медицинских организаций и учреждений социальной сферы; гибкого и конкретного подхода при оказании различных форм предоставляемых медико-социальных услуг.

Разработка и реализация на государственном уровне мер системной поддержки и повышения качества жизни граждан пожилого возраста нашли свое отражение в Федеральном проекте «Старшее поколение», который будет действовать до 2025 г. Основными задачами программного документа определены:

создание эффективной системы профилактики социально значимых заболеваний и предупреждение факторов их развития, в частности, осуществление мероприятий по проведению вакцинации против пневмококковой инфекции граждан старше трудоспособного возраста из групп риска;

создание в регионах РФ системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, включающей сбалансированные социальное обслуживание и медицинскую помощь на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением патронажной службы и сиделок, а также поддержание семейного ухода.

С 1 января 2020 г. вступило в силу постановление Правительства Российской Федерации от 27.12.2019 № 1915 «О реализации в субъектах Российской Федерации пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности», устанавливающее возможность получения медико-социального патронажа на дому лицами пожилого возраста и инвалидами20.

Таким образом, изученные нормативные правовые акты, в которых разработаны принципы организации и деятельности учреждений, оказывающих медико-социальную помощь старшим категориям населения, свидетельствуют о достаточно разработанной правовой базе. При этом организация на дому эффективной медико-социальной помощи лицам пожилого возраста нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Следует отметить, что термины «медико-социальная помощь», «патронаж» в аспекте помощи пожилым в нормативных правовых актах Российской Федерации никак не конкретизированы и нуждаются в правовом обосновании.

Conclusion.

Организация медико-социальной помощи на дому гражданам Российской Федерации старшего возраста регламентирована федеральными нормативными правовыми актами. Проанализированные в данной работе документы свидетельствуют о том, что на законодательном уровне довольно успешно решаются вопросы оказания медико-социальной помощи лицам пожилого возраста. Увеличение числа пожилых граждан в Российской Федерации обусловливает возрастание требований по сохранению или восстановлению оптимальной жизнедеятельности пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих потребность в получении медико-социальных услуг и помощи на дому. Поскольку деятельность по оказанию медико-социальной помощи лицам пожилого возраста имеет выраженный междисциплинарный характер, существует необходимость совершенствования межведомственных аспектов деятельности при организации и реализации мер надомной медико-социальной помощи лицам пожилого возраста.

 

 

1 United Nations [Электронный ресурс] / Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). – Режим доступа: https://www.un.org/en/development/desa/publications/world-population-prospects-2015-revision.htm (дата обращения 12.04.2020).

2 Распоряжение Правительства РФ от 05.02.2016 № 164-р «Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года». Собрание законодательства РФ, 15.02.2016, № 7, ст. 1017.

3 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Собрание законодательства РФ от 28.11.2011. № 48. Ст. 6724 (ред. 08.06.2020).

4 Федеральный закон от 23.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации». Собрание законодательства РФ от 30.12.2013. № 52 (часть I). Ст. 7007 (ред. 01.05.2019). 5 Приказ Минздрава СССР от 02.07.1985 № 875 «О дальнейшем совершенствовании медицинской помощи лицам старших возрастов». URL: https://consultant.ru/document/cons_doc. Дата обращения 12.04.2020.

6 «Методические рекомендации по организации форм и методов “частичной госпитализации” в лечебно-профилактических учреждениях» (утв. Минздравом СССР, ГУЗМ 20.07.1990). URL: https://consultant.ru/document/cons_doc. Дата обращения 12.04.2020.

7 Приказ Минсоцзащиты РФ от 15.09.1995 № 218 «О порядке и условиях зачисления на социальное обслуживание на дому». URL: https://consultant.ru/document/cons_doc. Дата обращения 12.04.2020.

8 Приказ Минздрава России от 28.07.1999 № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации». URL: https://consultant.ru/document/cons_doc. Дата обращения 12.04.2020.

9 Приказ Минтруда России от 24.11.2014 № 939н «Об утверждении Примерного порядка предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому». Российская газета, № 299, 31.12.2014.

10 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, № 52, 24.12.2012 (ред. 18.02.2020).

11 Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации». Российская газета (специальный выпуск), № 90/1, 25.04.2013.

12 Приказ Минздрава России от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Опубликован на официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru 25.04.2019 (ред. 28.10.2019).

13 Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». – М., 2019. – 165 с.

14 Приказ Минздрава России от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Опубликован 26.04.2019 на официальном. интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru.

15 Приказ Минздрава России и Минтруда России от 31.05.2019 № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья». – Российская газета, № 140, 01.07.2019.

16 Приказ Минздрава России от 29.01.2016. № 38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия». Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 17.03.2016. ред. от 20.12.2019 (с изм., вступившими в силу с 11.01.2020).

17 Клинические рекомендации «Старческая астения». МКБ-10: R-54. Возрастная группа: 60 лет и старше. Профессиональные ассоциации: Российская ассоциация геронтологов и гериатров, 2018 г.

18 Приказ Минздрава России от 02.04.2019 № 190н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при старческой астении» Опубликован 26.04.2019 на официальном. интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru.

19 Приказ Минтруда России и Минздрава России от 21.12.2017 № 861/1036 «Об утверждении методических рекомендаций по организации социального обслуживания и социального сопровождения граждан, полностью или частично утративших способность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, и оказание им медицинской помощи». Бюллетень трудового и социального законодательства Российской Федерации, № 2, 2018 г.

1. Gnatyuk O.P. Medical care for the elderly and senile people. Problems and mechanisms of the strategy implementation at the regional level/Vestnik Roszdravnadzora – 2016. – №4. – S. 25–30. (In Russ.)
2. Karukhin E.V. Some ways of gerontology help at home/ Klinicheskaya gerontologiya. – 2006. – №4. – S. 27–31. (In Russ.)
3. Horkova O.V., Karasaeva L.A. Unresolved issues in the provision of medical-social assistance to disabled elderly persons/ Mediko-socialnaya ekspertiza i reabilitaciya. – 2017. – №20(4). – S. 172–175. (In Russ.) DOI:10.18821/1560-9537-2017-20-4-172-175
4. Shurgaya M.A. Older generation: medical and social problems/ M.A. Shurgaya, S.S. Memetov, L.V. Silenko// Mediko-socialnaya ekspertiza i reabilitaciya. – 2017. – №20(2). – S.86–88. (In Russ.) DOI:10.18821/1560-9537-2017-20-2-86-88
5. Zainasheva Z.G. Main form of public private partnership in the social sphere/ Z.G. Zainasheva, Z.E. Sabirova// Vestnik USUES. Nauka. Obrazovanie. Ekonomika. – 2013. – № 3(5). – S. 88–93. (In Russ.)