Background.

Необходимость повышения удовлетворенности гражданского общества качеством медицинской помощи в XXI в. обусловила ряд перемен в системе здравоохранения в Российской Федерации. В целях ее совершенствования в последние десятилетия в стране были реализованы несколько проектов. Так, в 2006–2007 гг. стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье», направленный на укрепление ресурсной базы отрасли, формирование новых организационных технологий и стимулирование деятельности работников амбулаторно-поликлинического звена, совершенствование высокотехнологичных (дорогостоящих) видов лечения и, как следствие, улучшение демографических показателей страны. В 2011–2012 гг. началась реализация программ, направленных на реформирование системы здравоохранения субъектового уровня, в процессе которой шло формирование новых подходов к управлению системой регионального здравоохранения. В настоящее время вопросы повышения эффективности функционирования как системы здравоохранения в целом, так и каждой конкретной медицинской организации в отдельности, также остаются наиболее актуальными. Главной целью системы здравоохранения на современном этапе становится организация качественно новых моделей инфраструктуры и схем управления, основывающихся на применении инновационных технологий и используемых в соответствии с основными стратегическими целями и задачами организации [1, 2]. В соответствии с современной государственной политикой в сфере здравоохранения важнейшими направлениями развития отрасли на ближайшие годы следует считать мероприятия, направленные на снижение смертности от предотвратимых причин, в первую очередь, среди трудоспособного населения, оптимизацию структуры здравоохранения путем создания рациональной системы оказания медицинской помощи на всех этапах, совершенствование системы профессиональной подготовки работников отрасли и информатизацию здравоохранения. Именно такой подход к осуществлению модернизации региональной системы здравоохранения был применен в Самарской области. Его концептуальное изложение и ожидаемые результаты представлены в данной статье.

Первичная медико-санитарная помощь как основное звено системы здравоохранения

Принятая в 1998 г. всемирным сообществом глобальная политика достижения здоровья для всех в XXI столетии основана на взглядах и позициях, системно сформулированных на Всемирной ассамблее здравоохранения в 1977 г. и впервые провозглашенных на Алма-Атинской конференции в 1978 г. В соответствии с этой политикой совершенствование систем здравоохранения, включая общественное здравоохранение, должно быть основано на опережающем развитии первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). ПМСП является центральным звеном всей системы здравоохранения, основным, наиболее доступным, экономически и социально приемлемым видом массовой медицинской помощи, обеспечивающим ее качество и эффективность, и составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества. Рост вложений в ПМСП улучшает доступ к помощи, что ассоциируется со снижением смертности и заболеваемости. Так, например, исследование, посвященное оценке влияния систем первичной медицинской помощи на различные показатели здоровья населения в 18 экономически преуспевающих странах ОЭС1 на протяжении трех десятилетий, выявило негативную ассоциацию между уровнем развития системы первичной помощи в стране и такими показателями, как смертность от всех причин, преждевременная смертность от всех причин, а также преждевременная смертность от основных заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы [3–5]. К 2020 г. службы ПМСП во всех государствах-членах содружества должны удовлетворять основные потребности населения в области здравоохранения путем предоставления широкого спектра услуг по укреплению здоровья, лечению, реабилитации и оказанию поддержки, а также путем активного содействия отдельным лицам, семьям и группам в их деятельности по оказанию самопомощи2. В Российской Федерации реформа ПМСП, являясь ключевым звеном структурной реформы, еще не определилась в своих основных направлениях и не набрала необходимые темпы проведения действенных преобразований. Это связано не только с нестабильностью финансовой ситуации, частой рокировкой кадров и значительным снижением управляемости на всех уровнях руководства здравоохранением, но и с отсутствием четкой научной доктрины преобразования амбулаторно-поликлинической помощи, полиморфизмом взглядов на задачи и методологию деятельности системы здравоохранения на различных ее этапах, включая первичную медицинскую помощь. Одной из актуальных задач современных отечественных исследований является проработка направлений и научный поиск альтернативных моделей системы здравоохранения, разработка оптимальных вариантов структурных преобразований для достижения максимальной социальной эффективности системы здравоохранения конкретного региона, управления медицинской организацией, ее структурным подразделением, их изучение и выработка научных методов (организационных технологий) управления такими системами. На практике часто слишком большие надежды возлагаются на отдельные мероприятия, считая, что они способны устранить существующие изъяны. С нашей точки зрения, необходим комплексный подход к реформам с учетом сложных взаимосвязей между отдельными составляющими системы здравоохранения. Необходимо кардинально менять структуру отрасли, искать внутрисистемные источники экономии, сохраняя при этом приемлемый уровень социальных гарантий для населения [6].

Реформирование первичного звена здравоохранения в Самарской области

В реформировании здравоохранения следует опираться на современные методы и научные выводы, не на поверхностное, а глубокое их понимание, а также на международный и собственный практический опыт. Поэтапная реорганизация первичного медицинского звена, в т.ч. развитие стационарзамещающих видов медицинской помощи и внедрение общей врачебной практики (ВОП) осуществляется в Самарской области с 1992 г.3 Однако неравномерная плотность населения, значительная удаленность некоторых населенных пунктов от станций скорой медицинской помощи, дефицит транспортных средств и высокая степень их износа – все это создавало значительные трудности по обеспечению сельских жителей (25,7% населения области) необходимой медицинской помощью. В целях повышения эффективности, доступности и качества оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению в сельских районах области, увеличения объема оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе Правительством Самарской области было принято постановление от 22.06.2005 № 61 «Об утверждении мероприятий по развитию скорой и неотложной медицинской помощи населению сельских районов Самарской области на 2006–2010 гг.». Создание сети офисов общей врачебной практики – это организационная технология, позволяющая повысить эффективность первичной помощи. Не случайно эта форма организации медицинской помощи получила одобрение на заседании президиума Государственного совета и была рекомендована к внедрению в субъектах Российской Федерации с учетом социально-экономических факторов и природно-климатических условий конкретного региона.4 В сельских районах Самарской области была создана разветвленная сеть офисов общей врачебной практики (построены и оснащены медицинским оборудованием 138 офисов ВОП), обучены медицинские работники по специальностям «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и «Общая практика» для работы в офисах ВОП, проведено обучение врачей общей практики и медицинских сестер методам оказания неотложной медицинской помощи. В целом за прошедшие годы было подготовлено 1 800 врачей общей практики. Показатель обеспеченности ВОП существенно увеличился и составил в 2007 г. 2,3 на 10 тыс. населения5. Повышение доступности первичной медицинской помощи в сельских районах области требовало постоянного внимания со стороны Министерства здравоохранения Самарской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования, которые осуществляли контроль за работой поликлиник, проводили мониторинги доступности и качества помощи в первичном звене здравоохранения. Отметим, что эта работа проводилась в соответствии с полномочиями, которые отнесены к компетенции региональных органов управления здравоохранением. Как и во всей стране, в регионе постоянно проводился анализ состояния ПМСП, разрабатывались и реализовывались мероприятия по ее развитию в соответствии с задачами программ развития здравоохранения Самарской области6. С января 2019 г. Министерство здравоохранения Самарской области приступило к реализации федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» (региональный проект), который является одним из ключевых составляющих Национального проекта «Здравоохранение»7. Определены цель и основные показатели регионального проекта: обеспечение оптимальной доступности для населения медицинских организаций, оказывающих ПМСП (в т.ч. для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях); обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год; оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих ПМСП, сокращение времени ожидания в очереди при обращении граждан в указанные медицинские организации, упрощение процедуры записи на прием к врачу; формирование системы защиты прав пациентов. В октябре 2019 г., во исполнение Пе реч ня поручений по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения от 02.09.2019, утвержденного Президентом Российской Федерации, и реализации принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 09.10.2019 № 1304 «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения», Министерство здравоохранения Самарской области разработало и приступило к выполнению проекта по созданию новой интегрированной модели организации первичной медико-санитарной помощи в регионе (рис. 1).

Для внедрения была избрана интегрированная модель организации ПМСП, предусматривающая координацию услуг первичной медицинской помощи первого уровня трехуровневой системы здравоохранения региона. Ее разработка была осуществлена с применением таких организационных технологий, как оптимизация организационной структуры ПМСП по единым подходам к планированию сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения, их структурных подразделений с учетом транспортной доступности населенных пунктов; создание оптимальных условий для оказания ПМСП путем дальнейшего переоснащения медицинских организаций первичного звена здравоохранения; применение единых принципов работы медицинских организаций, в т.ч. координация медицинской помощи врачами первичного звена и профилактика заболеваний; утверждение модели оценки деятельности и постоянный мониторинг состояния ПМСП. Поскольку сложившаяся традиционная система оказания ПМСП имеет ряд повсеместно распространенных недостатков и противоречий, особую актуальность приобретает разработка модели на основе единых принципов работы медицинских организаций первичного звена с применением системного подхода с учетом практического опыта и данных научных исследований. В интегрированной модели организации первичного звена Самарской области применен единый подход к оказанию медицинской помощи на первом этапе трехуровневой системы здравоохранения региона. Это позволяет обеспечить возможность получения «долговременной и непрерывной помощи» и преодолеть один из самых весомых недостатков ПМСП – отсутствие целостного подхода к медицинскому обслуживанию населения. Принцип доступности и качества ПМСП и медпомощи, оказываемой в сельской местности, рабочих поселках, поселках городского типа и малых городах с населением до 50 тысяч человек, реализуется путем формирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения региона с использованием геоинформационной системы, определения необходимости строительства врачебных амбулаторий (ВА), фельдшерских и фельдшерскоакушерских пунктов (ФАП) в населенных пунктах с учетом численности прикрепленного/обслуживаемого населения и транспортной доступности: до 50 человек – выездные мобильные бригады и мобильные комплексы; до 100 человек – домовое хозяйство (в настоящее время их 28); от 100 человек – фельдшерско-акушерский пункт, оснащенный жилым модулем для медперсонала и автомобилем высокой проходимости для оказания неотложной помощи; от 1500 человек – офис врача общей практики (ОВОП) с жилым модулем и легковым автомобилем высокой проходимости, автомобилем для оказания неотложной помощи и транспортировки пациентов на следующий этап оказания медицинской помощи. Детское населения обслуживается участковыми педиатрами, закрепленными за ОВОП с выездом в офис; от 20 000 человек – центральная районная больница (ЦРБ). ЦРБ области оценены по транспортной доступности, исходя из территориальной приближенности к населению района таким образом, что если доступность медицинской помощи будет отсутствовать, то в удаленном районе будет размещен офис ВОП или семейного врача. ЦРБ должны оказывать неотложную помощь и располагать клинико-диагностическим центром, участковой службой, а также единым цифровым контуром для проведения телемедицинских консультаций с медицинской организацией третьего уровня. Изучив опыт других регионов по организации первичной медико-санитарной помощи населению по принципу семейной медицины, министерством здравоохранения региона было принято решение о возможности внедрения в области модели оказания первичной медико-санитарной помощи семейными врачами при численности населения от 1500 человек. ОВОП и офис семейного врача оснащаются: помещением с жилым модулем; санитарным автомобилем для эвакуации пациентов на следующий этап оказания медицинской помощи; автомобилем высокой проходимости для обеспечения доступности первичной медицинской помощи населению; телемедицинским информационным каналом в рамках единой медицинской электронной платформы (ЕМЭП) для передачи результатов обследования пациентов (ЭКГ, УЗИ) в ЦРБ или медицинскую организацию 3 уровня для расшифровки и анализа полученных результатов; Консультативную помощь будет дополнительно осуществлять врач-педиатр (по графику). Самарская область принимала активное участие в разработке методики и модели оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации на базе городских поликлиник. Организационные формы ВОП городских округов региона представлены на рисунке 2.

Организационные формы использования ОВОП, которые были внедрены и сегодня продолжают работать в городских округах региона в структуре поликлиники для взрослого населения, существуют в виде: самостоятельной общей врачебной практики в отдаленных районах городов, организуемых с целью приближения к месту проживания населения; групповой врачебной практики – кабинеты участковых врачей терапевтов или ВОП и педиатров в микрорайонах с высокой плотностью населения (от 2 000 человек). С целью повышения доступности медицинской помощи пациентам и обеспечения технических условий для повышения эффективности медицинской помощи проводится дооснащение сельских больниц: мобильными медицинскими комплексами (1 комплекс на каждые 10 тыс. населения); передвижными флюорографами (1 на каждые 25 тыс. населения старше 15 лет); передвижными маммографами (1 на каждые 100 тыс. женского населения). Кроме этого проводится: оснащение ФАП, ОВОП, ВА телемедицинскими комплексами, в т.ч. мобильными (электрокардиографами, тонометрами, глюкометрами, аппаратами ультразвуковой диагностики); оснащение рентгенологических кабинетов ЦРБ системами оцифровки и обработки медицинских изображений с возможностью их передачи в специализированные центры; оснащение медицинских организаций медицинскими изделиями для проведения дистанционного мониторинга состояния здоровья пациентов с хроническими заболеваниями (по профилям «кардиология» и «эндокринология»); создание информационного сервиса «Единое окно здоровья» для информирования граждан о параметрах состояния здоровья, диспансеризации, рекомендациях по ведению здорового образа жизни, с напоминаниями о необходимости выполнения рекомендаций врача. На региональном уровне методы по улучшению координирования действий, непрерывности лечения и обмена информацией между учреждениями ПМСП и другими медицинскими организациями строятся на основе информационнокоммуникационных технологий и создания единой медицинской электронной платформы. Повышение доступности медицинской помощи пациентам обеспечивается наличием Интернета во всех структурах первого этапа помощи (фельдшерский пункт, ФАП, ОВОП). Это позволяет производить в рамках ЕМЭП запись на диагностические исследования и консультации узких специалистов, а также осуществлять обмен медицинской информацией (результатов скрининговых исследований, истории болезней, рентгеновских снимков, УЗИ), в целом приближая высококвалифицированную помощь специалистов ведущих медицинских организаций второго и третьего этапов к отдаленным районам посредством телеконсультаций. Кроме того, регулярные телемедицинские консультации, передача результатов обследования пациентов (ЭКГ, УЗИ) в медицинские организации второго и третьего уровней для расшифровки и анализа полученных данных позволяют повысить профессиональный уровень врачей отдаленных районов области. Врачи первичного звена могут решать большинство проблем своих пациентов без направления к узким специалистам в том случае, если снабдить их хорошо разработанными клиническими рекомендациями и четкими протоколами лечения. Это может быть осуществлено путем создания системы поддержки принятия клинических решений в рамках ЕМЭП. Все перечисленное определяет еще одно важнейшее направление деятельности практического здравоохранения – создание системы непрерывного образования кадров здравоохранения, включая развитие профессиональных навыков медицинских работников первичного звена. Известно, что состояние здоровья человека напрямую связано не только с состоянием общественного здравоохранения и его развитием, но и с образом жизни самих людей, экологией, медико-демографической ситуацией, развитием медицинской науки. Низкая культура населения страны проявляется, прежде всего, в отсутствии ответственности за поддержание своего здоровья. Поэтому региональный проект эффективного функционирования системы ПМСП неразрывно связан с профилактической направленностью медицинской помощи с учетом новых потребностей и спроса населения в таких услугах вследствие изменения структуры заболеваемости и доминирующих социальных установок. В Самарской области разработаны и внедряются методики развития интегрированной модели оказания первичной медико-санитарной помощи с уклоном на профилактику заболеваний именно на муниципальном уровне, осуществляется межведомственное взаимодействие между региональными медицинской и социальной службами по обслуживанию лиц пожилого возраста, предусматривающее привлечение к этой работе органов местного самоуправления и работодателей. В настоящее время новый региональный проект Самарской области по развитию системы оказания первичной медико-санитарной помощи находится на начальном этапе своего внедрения: осуществляется планирование и утверждение мероприятий проекта на весь срок его осуществления. Но мероприятия по модернизации первичного звена здравоохранения области, в т.ч. по повышению персональной ответственности граждан за сохранение своего здоровья, уже стартовали. Деятельность медицинских организаций первичного звена и их подразделений, которые являются основой системы здравоохранения Российской Федерации, должна обеспечить для граждан качество и доступность медицинской помощи. Так, по данным социологических опросов, показатель «удовлетворенность населения медицинской помощью» в Самарской области в 2019 г. продемонстрировал стремительную положительную динамику, впервые превысив среднее по Российской Федерации значение. Если в апреле 2019 г. среднее по РФ значение было 37,1%, а в Самарской области – 33,8%, то уже в октябре среднее по РФ значение – 38,1%, а в Самарской области – 39,4% (оценка по 4 вопросам). По оценке граждан доступности медицинской помощи в населенном пункте, в котором они проживают, Самарская область имеет показатель 43,3%, т.е. выше средних по РФ, поднявшись на 24 место в ряду других субъектов (среднее по РФ значение – 38,8%). Эти данные отражают начало кардинальных изменений в восприятии населением качества оказываемой медицинской помощи в Самарской области. Технологический прогресс, повышение уровня образования и профессиональной подготовки медработников, расширение организационных моделей деятельности, функций кадрового состава бригад первичной помощи – все это свидетельствует в пользу того, что первичная помощь в современных условиях сможет играть более важную роль, чем раньше, а перераспределение имеющихся материально-технической ресурсов, в т.ч. информационных, в пользу медицинских организаций первичного звена, безусловно, будет способствовать его развитию. Об этом свидетельствуют некоторые результаты проводимой ранее работы и значительно активизированной в настоящее время. К примеру, такой интегральный показатель как смертность населения в Самарской области снизилась за год на 0,4 промилле – с 13,7 до 13,3 (в сравнении данных за 9 месяцев 2018 г. и 9 месяцев 2019 г.). Необходимо отметить, что в настоящее время отличие в смертности городского и сельского населения незначительны и составили в 2018 г. 7,5% (14,3 случаев на 1 000 населения в сельских районах и 13,3 – в городах), тогда как, в 2004 г. смертность населения сельских районов Самарской области была на 15% выше, чем в городах (18,0 случаев на 1 000 населения в сельских районах и 15,6 – в городах).

Выводы

Таким образом, создание интегрированной модели оказания первичной медико-санитарной помощи способствует решению таких основных проблем, как низкая доступность медицинской помощи в первичном звене наряду с выраженным дефицитом кадров, что, безусловно, негативно сказывается на показателях здоровья, продолжительности жизни и уровне смертности населения, главным образом, сельского. Представленный в исследовании опыт проектного управления системой здравоохранения помогает региональному министерству, при поддержке федеральных органов власти, решать ряд задач, позволяющих: сохранять и укреплять управляемость отраслью в целом; обеспечивать преемственность и этапность оказания медицинской помощи, в первую очередь, сельским жителям региона, и за счет этого улучшать состояние здоровья населения; эффективнее использовать финансовые, кадровые и материальные ресурсы. Своевременная реализация такого рода мер позволяет существенно повысить эффективность деятельности системы здравоохранения, перенацелить государственные инвестиции с расширения сети лечебно-профилактических учреждений на ее техническое переоснащение, отдавая приоритет амбулаторному звену; сформировать прозрачный и относительно простой механизм государственного финансирования общедоступной медицинской помощи, стимулируя выбор, при прочих равных условиях, наиболее экономичных вариантов.

1. Knyazyuk N.F., Kitsul I.S. The methodology of building an integrated management system of medical organizations. – M.: Publishing. House “Health Manager”, 2013. – 311 p.
2. Lyutsko V.V., Stepanyan A.Zh., Karimova D.Yu. Optimization of quality management of medical care in the context of healthcare reform // Basic research. 2013. No. 12 (part 2). P. 257 – 259.
3. Maynard A, Bloom K. Primary Care and health care reform: the need to reflect before reforming. Health policy, 1995, 31:171–181.
4. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970–1998. Health services research, 2003, 38(3):831–865.
5. Ettelt S., Nolte E., Mays N., Thomson S., McKee, International Healthcare Comparisons Network M.:Реал Тайм, 2009. – 96 с.
6. Kalininskaya A.A. Stukalov A.F., Alikova T.T. Hospital-replacing forms of medical care: organization and efficiency // Health of the Russian Federation. 2008. No. 6. P. 5–8.