Background.

Распространение новой коронавирусной инфекции COVID-19, определенное ВОЗ 11 марта 2020 г. как пандемия, предъявляет особые требования к системам здравоохранения стран мира в целом и к медицинским организациям в частности [1, 2]. Учитывая темп роста заболеваемости COVID-19, главной целью для здравоохранения становится возможность быстрого развертывания резервных коек инфекционного профиля с соблюдением санитарно-противоэпидемических требований, по степени ограничений и уровню защиты персонала сравнимых с требованиями при особо опасных инфекциях; бесперебойное оснащение инфекционных стационаров кислородным и реанимационным оборудованием и лекарственными препаратами; обеспечение медицинского и иного персонала больниц средствами индивидуальной защиты; привлечение к работе в экстремальных условиях достаточного количества медицинских и немедицинских специалистов и их быстрое и эффективное обучение особенностям диагностики и лечения COVID-19 [3-5]. В данной статье нами представлен собственный опыт работы в условиях пандемии COVID-19.

Цель статьи

Обобщить опыт медицинской организации травматолого-ортопедического профиля, прошедшей путь от временных ограничений до перепрофилирования в инфекционный стационар для лечения больных коронавирусной инфекцией.

Материалы и методы

При работе над статьей использованы данные государственной статистической отчетности1, материалы федерального информационного ресурса стопкоронавирус.рф2, собственные статистические данные ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Чебоксары), (далее – Центр).

Внесение Центра в список резервных

учреждений

На момент написания статьи коечный фонд инфекционного профиля в Чувашской Республике требовал привлечения дополнительных койко-мест в стационарах. Одной из резервных медицинских организаций являлся Центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования в г. Чебоксары – медицинская организация федерального уровня, предназначенная для оказания плановой высокотехнологичной, в т.ч. специализированной, медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия».

Учреждение открыто в 2009 г., имеет в своей структуре консультативную поликлинику на 150 посещений в смену, коечный фонд мощностью 150 коек для взрослых и 15 – для детей, 6 операционных залов, отделение анестезиологии и реанимации на 17 коек, диагностические отделения и отделение медицинской реабилитации. В Центре получают лечение жители 76 из 85 регионов России, ежегодные объемы лечебно-консультативной помощи составляют около 44 тыс. амбулаторных посещений, 8,8 тыс. госпитализаций, 8,4 тыс. высокотехнологичных операций на суставах конечностей и позвоночнике. Операционная активность врачей составляет около 400 операций в год – объем, достаточный для поддержания высокого уровня оказываемой помощи. Хирургическое лечение проводится с использованием реконструктивно-пластических, миниинвазивных операционных методик, аддитивных технологий, компьютерного и навигационного оборудования. При этом более 52% составляют уникальные операции и операции повышенной сложности. Центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования был включен в перечень резервных учреждений для оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией в Чувашской Республике с численностью населения 1,2 млн человек как имеющий ряд преимуществ:

локация в пригородной зоне на достаточном расстоянии от общественных, промышленных, коммунальных организаций, в отдельно стоящем здании модульного блочного типа с обособленной и охраняемой территорией;

непроходной тип подразделений с асептическим режимом и наличием шлюзов; отдельно стоящая кислородная станция (газификатор холодный криогенный гхк3/1,6-200м);

поточность технологических процессов и исключение перекрещивания потоков;

соответствие помещений и оборудования санитарно-эпидемиологическим и санитарно-гигиеническим нормативам при оказании помощи в условиях особо опасных инфекций;

наличие центральных стерилизационного и дезинфекционного отделений, прачечной, системы безведерной уборки (клининг-система);

наличие столовой, мощности которой позволяют обеспечить питанием одновременно пациентов и дежурную смену персонала;

однои двухместные палаты для максимальной разобщенности инфицированных больных, оборудованные функциональными кроватями, прикроватными консолями с подачей газов, облучателями-рециркуляторами закрытого типа («Дезар»), дозаторами с раствором антисептика для обеззараживания рук, санузлом с душем;

анестезиолого-реанимационная служба высокого уровня организации (изолятор на одну койку, дублированные системы подачи медицинских газов и энергообеспечения, система видеонаблюдения, мониторное слежение за жизненными функциями пациентов с центральной станцией мониторирования, достаточная оснащенность аппаратами ИВЛ);

достаточное количество рентгенодиагностической аппаратуры;

клинико-диагностическая лаборатория, имеющая санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с микроорганизмами III-IV групп патогенности, с использованием метода, не предполагающего выделение возбудителя;

наличие специалистов соматического профиля (терапевты, неврологи);

высокопрофессиональные кадры.

Более 80 врачей имеют опыт интенсивной клинической работы при обороте койки 53,1 раза и средним числом работы койки 340 дней в году. В Центре на протяжении последних 3-х лет удерживается нулевой уровень летальности (учитывая сложность проводимых операций, особенности возрастного состава пациентов и их неблагоприятный коморбидный фон). Высокий реабилитационный потенциал учреждения с широким арсеналом специального оборудования и тренажеров позволяет достичь раннего восстановления послеоперационных больных со снижением среднего срока госпитализации до 6,4 дня.

Изменения в график работы Центра с учетом развития эпидемиологической ситуации по COVID-19 вводились в соответствии с развитием эпидемиологической ситуации в стране и Чувашской Республике. Приказом по учреждению от 18.03.2020 введены временные меры по профилактике новой коронавирусной инфекции COVID-19 в соответствии с нормативными документами федерального уровня, включающие общие мероприятия, мероприятия в отношении пациентов и мероприятия в отношении персонала. Система ограничительных мероприятий включала масочный режим в учреждении; санитарную обработку помещений и оборудования; обеспечение доступности для посетителей клиники санузлов и дезинфицирующих средств для обработки рук; коридоры, холлы и палаты стационарных отделений дополнительно оснащены бесконтактными дозаторами дезинфицирующих средств; введен запрет родственникам посещать стационарных пациентов; непрерывный в течение дня медицинский контроль за здоровьем персонала и находящихся в стационаре и поликлинике пациентов.

С 06.04.2020 по возможности ограничена госпитализация пациентов, проживающих за пределами Чувашской Республики. При обращении пациентов в поликлинику и стационар Центра осуществлялся контроль состояния их здоровья: термометрия, сбор эпидемиологического анамнеза (информация о недавних поездках и контактах пациента), клинический осмотр с целью выявления признаков вирусной инфекции и др. Поскольку угроза заражения COVID-19 существует в отношении персонала Центра, контактирующего с потенциальными зараженными или носителями коронавируса, сотрудники ежедневно проходили термометрию и терапевтический осмотр. Были отменены командировки сотрудников и культурно-массовые мероприятия. Проведен дополнительный инструктаж работников по вопросам предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19.

С 14.04.2020 отменены прием пациентов в консультативной поликлинике и госпитализация в дневной стационар. С 13.04.2020 начато планомерное сокращение госпитализации с ее полным прекращением 17.04.2020. Следующим этапом – с 20.04.2020 – существенно ограничена плановая госпитализация пациентов группы риска: проживающих в неблагополучных по COVID-19 регионах, в возрасте старше 65 лет. Сохранялся некоторый – 60–70% от планируемого – объем госпитализации с преимущественным приемом пациентов, проживающих на территории Чувашской Республики. Учитывая необходимость наблюдения на этапе катамнеза пролеченных в Центре пациентов, в т.ч. с очным осмотром, высокую обращаемость за консультативной помощью в поликлинику, было усилено направление работы по оказанию дистанционных консультаций. Проводилась заочная оценка предоставленных контрольных рентгенограмм с учетом состояния пациентов и их жалоб на данный момент. Направлялись рекомендации по плану обследования и лечения гражданам, предоставившим медицинские документы и рентгенограммы по электронной почте или через личный кабинет пациента в медицинской информационной системе Центра. В заочном порядке, также по документам, проводился предварительный отбор пациентов на госпитализацию для оказания плановой высокотехнологичной, в т.ч. специализированной, медицинской помощи с определением дат госпитализации.

Через 5 дней работы в ограничительном режиме плановая госпитализация была сведена к минимуму. Оказывалась неотложная медицинская помощь пациентам с экстренной ортопедической патологией: проведение второго этапа ревизионного хирургического вмешательства, оперативное лечение послеоперационных осложнений (перипротезные переломы, острая перипротезная инфекция и др.), перелома шейки бедра.

У поступающих на госпитализацию пациентов собирался эпидемиологический анамнез, проводился опрос о самочувствии и внешний осмотр на предмет выявления признаков ОРВИ, термометрия. Экспресс-диагностика мазка из носоглотки осуществлялась с помощью тест-системы производства России «Изотерм SARSCoV2 РНК скрин» (предел обнаружения набора реагентов составляет 1000 копий РНК коронавируса SARS-CoV-2 на 1 мл образца). Клинико-диагностическая лаборатория Центра проводила также экспресс-диагностику биоматериала по договору с другой медицинской организацией федерального значения. Всего было проведено около 300 тестов, из них в 1 случае выявлен положительный результат. Впоследствии проведенный повторно в специализированной лаборатории Роспотребнадзора тест этот результат не подтвердил. Мероприятия по доклиническому приему и предварительному обследованию пациентов проводились средними медицинскими работниками за пределами Центра, в специально переоборудованных помещениях бюро пропусков. Поскольку больных COVID-19 среди поступающих на госпитализацию выявлено не было, пациентам выдавались маски, проводилась обработка рук дезсредствами, после чего они направлялись в приемное отделение. В рамках предоперационного обследования всем госпитализированным пациентам в день поступления проводился клинический и биохимический анализ крови. При отсутствии клинических проявлений ОРВИ и отрицательных тестах на COVID-19 КТ легких в массовом порядке не проводилась. Это исследование назначалось пациентам, указавшим на наличие бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. По нашему мнению, проводить КТ легких пациентам, поступающим в клинику травматолого-ортопедического профиля, сплошным методом нецелесообразно. При благополучном эпидемиологическом анамнезе, отсутствии клинических признаков ОРВИ и гипертермии, при отрицательном результате теста на COVID-19 и отсутствии воспалительных изменений крови (превышения уровня маркеров воспаления) показаний к КТ легких нет.

Критериями анамнеза для отказа в госпитализации и переноса оперативного лечения считали наличие хронических воспалительных заболеваний и иммуносупрессивных состояний, онкологической патологии, сердечно-сосудистых заболеваний в стадии субкомпенсации и декомпенсации, возраст пациента старше 60 лет [6]. При госпитализации пациент заполнял утвержденную приказом Минздрава Чувашской Республики анкету, содержащую вышеперечисленные вопросы, и лично подписывал этот документ, подтверждая, что не скрыл информацию об имеющихся заболеваниях и контакте с потенциально опасной инфекцией, что предусматривало бы уголовную ответственность. Для минимизации риска контакта и заражения операции по эндопротезированию крупных суставов, на которых специализируется Центр, проводились в день госпитализации при условии, что пациент поступил полностью обследованным и сроки действия результатов исследований актуальны, или же на следующий день. Во всех случаях использовалась спинальная анестезия. Во избежание перевязок и связанного с ними риска проникновения инфекции, послеоперационный уход за раной проводился с помощью адгезивных бактерицидных повязок, не требующих замены вплоть до выписки из стационара (6–7 дней). После операции пациент находился в палате пробуждения, затем переводился в травматолого-ортопедическое отделение. Реабилитационные мероприятия и комплексы ЛФК в раннем послеоперационном периоде проводились в палатах для минимизации контактов пациента. С этой же целью было ограничено перемещение пациентов по отделению. При необходимости выйти в коридор пациенты пользовались масками.

Имелись четкие инструкции для персонала по порядку действий при оказании медицинской помощи и использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ). В условиях подготовки к возможной работе с пациентами, инфицированными COVID-19, проводились ежедневные тренинги персонала по использованию СИЗ. Согласно рекомендациям, персонал был обучен использованию средств защиты в зависимости от взаиморасположения медицинского работника и пациентов в палате. Логистику с точки зрения рекомендованной специалистами 1,5-метровой дистанции в Центре обеспечивали достаточные площади помещений, автоматизированный контроль доступа в отделения, предупреждающие таблички, маркировка помещений, малая мобильность пациентов в связи с профилем их заболевания и возможность контроля дистанции персоналом. При выписке из стационара пациентам давались советы для организации ограничительных противоэпидемических мероприятий в условиях домашнего режима – в устной форме, в выписках из стационара, в изданных Центром брошюрах, через страницу для пациентов на сайте Центра. Пациенты получали информационные материалы по профилактике COVID-19 в печатном виде и через баннер на официальном сайте Центра. Дополнительно проводились беседы с сопровождающими лицами по организации ухода на дому членами семьи, медсестрами или волонтерами, с учетом рекомендаций по профилактике COVID-19. При выбытии из Центра выдавались справки-пропуски для пересечения границ регионов для пациентов и сопровождающих их лиц. Все работающие сотрудники проходили ежедневную двухкратную термометрию, при малейших признаках ОРВИ – отстранялись от работы (отправлялись на самоизоляцию). Сотрудники в возрасте 65 лет и старше также находились в самоизоляции. В связи с минимизацией поступления пациентов и сокращения нагрузки Центра большинство сотрудников оформили очередной отпуск. Обследование персонала на COVID-19 было проведено в отношении всех сотрудников приемного отделения, врачей отделения анестезиологии и реанимации, клинико-диагностической лаборатории. Выявлен случай заболевания ОРВИ средней тяжести у сотрудника администрации Центра, в связи с чем всем контактным лицам в администрации также проведена экспресс-диагностика на COVID-19. Полученные результаты заболевание не подтвердили. В данное время сотрудник выздоровел и приступил к работе.

Что касается тестов на коронавирус, то полученные на начальном этапе тесты не обладали должной чувствительностью и специфичностью к SARS-CoV-2 и не могли быть использованы в качестве экспресс-диагностики коронавирусной инфекции. В данный момент мы используем отечественные тесты с достаточными для диагностики характеристиками. Поскольку эндопротезирование – довольно серьезное для пациента решение, и сложная операция оказывает огромное воздействие на психику и тело человека при замене сустава, возникает снижение резистентности организма с большей уязвимостью пациента к инфекциям. При этом, в случае заражения COVID-19, ожидаемым является более значительное воздействие инфекции на пациента. Для поддержания положительного психологического и эмоционального статуса пациента считаем важной психологическую работу врачей и медсестер с пациентами при непременной помощи и контроле со стороны медицинского психолога – его роль в сложившейся ситуации возрастает многократно. По состоянию на 24.04.2020 положительных тестов на COVID-19 у поступающих в стационар пациентов не выявлено. В случае, если бы они были получены, госпитализация была бы невозможна. Операция, как мы считаем, должна была быть отложена с учетом срока лечения инфекции (до 2-х месяцев в зависимости от выраженности клинических проявлений и степени тяжести состояния), контрольного двукратного тестирования на COVID-19 с интервалом в 1 день (около 1 недели), восстановительного периода (1–3 месяца), профилактики вторичного заражения и оценки иммунного статуса (4–5 месяцев). Таким образом, назначить дату операции по эндопротезированию коленного или тазобедренного суставов было бы возможно не ранее чем через 6 месяцев после получения положительного результата теста на COVID-19.

Переход Центра в режим работы инфекционной больницы

К маю 2020 г. Чувашия вошла в тройку лидеров по показателю заболеваемости и в пятерку – по показателю летальности при коронавирусной инфекции в Приволжском Федеральном округе (ПФО) (табл.). Как видно из таблицы, заболеваемость коронавирусной инфекцией в Чувашской Республике составляла 6,528 на 10 тыс. населения. Чувашия является одним из 14 регионов ПФО, численность населения которого составляет 20% от всех жителей России. Заболеваемость COVID-19 на 04.05.2020 составляла в ПФО 4,103, в Российской Федерации – 9,90 на 10 тыс. населения. Не вполне благополучно обстояло дело и с летальностью от коронавируса: в расчете на 100 заболевших она составляла в Чувашии 1,01%, в ПФО – 0,80%, по Российской Федерации в целом – 0,93%. Назрела необходимость введения дополнительных мер по привлечению резервного коечного фонда для приема и лечения больных коронавирусной инфекцией.

На основании распоряжения Правительства Российской Федерации с 14 мая 2020 г. Центр перепрофилирован в инфекционную больницу для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией. В экстренном порядке осуществляется перенос плановой госпитализации предварительно на осень 2020 – зиму 2021 гг. с информированием пациентов о новых датах. К 14 мая в Центре проведены необходимые организационные, технические, санитарно-противоэпидемические подготовительные мероприятия. Проведено зонирование помещений с выделением «чистых» и «грязных» зон, проработан маршрут пациентов и персонала при оказании медицинской помощи. Для пациентов инфекционного профиля подготовлены палаты на 90 коек в трех травматолого-ортопедических отделениях Центра, в т.ч. в отделении анестезиологии и реанимации (17 коек). Решены вопросы организации питания и проживания сотрудников в период дежурств, порядок обеспечения персонала СИЗ, графики и режим дезинфекционных мероприятий, работы прачечной с зонированием помещений на «чистую» и «грязную» зоны. Маски, респираторы, хирургические костюмы, перчатки, бахилы, защитные экраны приобретены в достаточном количестве, персонал обеспечен СИЗ в соответствии с потребностью. Сформировано временное штатное расписание, в которое включены врачи всех специальностей, прошедшие дополнительную подготовку по диагностике и лечению COVID-19 в объеме 36 часов со сдачей сертификационных тестов. К работе привлечены 2 врача-ординатора по специальности «Травматология и ортопедия». Утвержден график работы инфекционного стационара, предусматривающий круглосуточную ротацию 6-часовых рабочих смен по 1 неделе с недельным перерывом, с еженедельным обследованием персонала на COVID-19 (мазок из носоглотки). Процессы взаимодействия медицинских и прочих работников Центра в период работы в качестве инфекционного стационара будут обеспечиваться с помощью медицинской информационной системы, электронных историй болезни, систем видеоконференцсвязи и раций. Технически подготовлено обеспечение телемедицинских консультаций. В зоне ответственности врачей-методистов – контроль ведения электронной медицинской документации, обеспечение информационной поддержки пациентов и их родственников, учет проделанной работы и мониторинг статистики работы Центра. Административный аппарат Центра переведен на круглосуточный режим работы с чередованием 12-часовых смен и выходных дней. Профессиональная и человеческая готовность коллектива Центра травматологии и ортопедии к работе в условиях угрозы распространения коронавирусной инфекции позволяет надеяться, что меры для замедления распространения вируса COVID-19 и защиты наших пациентов от заражения в будущем окажутся эффективными.

Заключение и выводы

Перепрофилирование Центра позволило увеличить оснащенность Чувашской Республики инфекционными койками, повысив возможности регионального здравоохранения в обеспечении доступности и своевременности оказания специализированной медицинской помощи в соответствии с уровнем заболеваемости населения COVID-19. Принятые организационные меры обеспечили высокую степень готовности Центра к приему, размещению, диагностике и лечению пациентов с COVID-19. Отработанные в процессе подготовки и в ходе тренировок схемы маршрутизации пациентов, полученные персоналом знания и приобретаемый опыт работы в чрезвычайных условиях повысят профессиональный уровень сотрудников учреждения как в настоящее время, так и в случае возникновения подобных ситуаций в будущем.

1 Официальный сайт Территориального органа Федеральной службы государственной статистики. URL: https://chuvash.gks.ru/statistic (дата обращения 04.05.2020).

2 Сайт информационного ресурса стопкоронавирус.рф URL: https://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/ (дата обращения 04.05.2020).

1. Sohrabi C., Alsafi Z., O’Neill N., et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) [published correction appears in Int J Surg. 2020 May;77:217]. Int J Surg. 2020;76:71-76. doi:10.1016/ j.ijsu.2020.02.034
2. Nussbaumer-Streit B., Mayr V., Dobrescu A.I., et al. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID-19: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4(4):CD013574. Published 2020 Apr 8. doi:10.1002/14651858.CD013574
3. Nicola M., O’Neill N., Sohrabi C., Khan M., Agha M., Agha R. Evidence based management guideline for the COVID-19 pandemic – Review article. Int J Surg. 2020;77:206-216. doi:10.1016/ j.ijsu.2020.04.001
4. Fisher D., Wilder-Smith A. The global community needs to swiftly ramp up the response to contain COVID-19. Lancet. 2020;S0140-6736(20)30679-6. 10.1016/ S0140-6736(20)30679-6-DOI-PMC-PubMed
5. Wilder-Smith A., Chiew C.J., Lee V.J. Can we contain the COVID-19 outbreak with the same measures as for SARS? Lancet Infect Dis. 2020;20(5):e102-e107. doi:10.1016/ S1473-3099(20)30129-8
6. Wang B., Li R., Lu Z., Huang Y. Does comorbidity increase the risk of patients with COVID-19: evidence from meta-analysis. Aging (Albany NY). 2020;12(7):6049-6057. doi:10.18632/aging.103000