Вступление

С декабря 2019 г. сначала Китай, а в последующем европейские страны, страны американских континентов, Австралия и Азия столкнулись с появлением и быстрым распространением совершенно новой респираторной вирусной инфекции, отличающейся длительным инкубационным периодом (до 2 недель), высокой контагиозностью, тяжелым течением, значительной смертностью. Системам здравоохранения развитых стран, в которых отмечалось быстрое распространение инфекции, был брошен беспрецедентный вызов на проверку эффективности и устойчивости функционирования в условиях нарастающей эпидемии1.

Трехуровневая система оказания медицинской помощи в Российской Федерации, всеобщий бесплатный охват населения медицинской помощью, ее доступность в большинстве крупных городов и населенных пунктов, своевременное и быстрое принятие необходимых нормативно-правовых актов как на уровне Правительства РФ, так и на уровне Министерства здравоохранения РФ, федеральных и региональных органов исполнительной власти, позволили в кратчайшие сроки предпринять исчерпывающие меры для сдерживания распространения новой коронавирусной инфекции в стране2,3,4,5,6,7,8.

Организация перепрофилирования ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации на оказание специализированной медицинской помощи больным COVID-19

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 17.09.2008 № 1370 на Управление делами Президента Российской Федерации возложены задачи по оказанию первичной медико-санитарной, специализированной, в т.ч. высокотехнологичной и скорой медицинской помощи прикрепленному контингенту силами подведомственных медицинских организаций. В условиях нарастающей пандемии ведомственной системе необходимо было решить две проблемы:

1) немедленное перепрофилирование подведомственных круглосуточных стационаров с развертыванием инфекционных коек для приема пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19);

2) приведение учреждений в соответствие с требованиями к минимальному стандарту медицинской организации для лечения пациентов с COVID-19 при сохранении доступности всех видов медицинской помощи прикрепленному контингенту по иным профилям9,10.

В кратчайшие сроки был создан оперативный штаб, осуществляющий координацию деятельности всех подведомственных медицинских организаций по оказанию амбулаторной и стационарной помощи, скорой и неотложной медицинской помощи в условиях пандемии. Проводился мониторинг заболеваемости и смертности среди прикрепленного контингента, оказывалось содействие медицинским организациям в финансовом и материально-техническом обеспечении, было налажено внутриведомственное и межведомственное взаимодействие, а также работа с федеральными и региональными органами государственной власти.

На основании анализа динамики заболеваемости и с учетом половозрастной структуры прикрепленного контингента (12% лиц пожилого и старческого возраста) оперативный штаб разработал план мероприятий по частичному перепрофилированию коечного фонда для больных с новой коронавирусной инфекцией и схему внутриведомственного взаимодействия. При этом главным условием для системы являлось сохранение доступности и обеспечение безопасности оказания медицинской помощи для всех других категорий больных. Первой из медицинских организаций, подведомственных Управлению делами Президента Российской Федерации, которая была полностью перепрофилирована на работу с больными с COVID-19 и внебольничными пневмониями, стало ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ.

После анализа совместно с оперативным штабом состояния кадровых и материально-технических ресурсов, учреждению была оказана всесторонняя помощь в рамках внутриведомственного взаимодействия (рис. 1). Учреждению предстояло в кратчайшие сроки провести работы по определению потребности в дополнительном финансировании, изменить штатную и кадровую структуру учреждения, провести организационно-штатные мероприятия, разработать безопасную для персонала и пациентов маршрутизацию с организацией «красных» и «зеленых» зон, санитарных фильтров и обсерватора, организовать и провести обучение персонала для работы с пациентами с COVID-19, решить вопросы безопасности объекта, обеспечения бесперебойной радиосвязью, внутриобъектовым транспортом, питанием пациентов и персонала, утилизации медицинских отходов класса В, создать достаточный запас необходимых медикаментов и расходных материалов, средств индивидуальной защиты и дезинфицирующих средств, срочно закупить недостающее оборудование11, 12, 13. Медицинские организации, которые внедряют систему управления качеством медицинской помощи, начинают с формирования иерархии целей, которая включает стратегические, оперативные и тактические цели. Срочное перепрофилирование учреждения и оказание помощи больным с новой коронавирусной инфекцией относится к категории тактических целей, которая, в свою очередь, разделятся на ряд оперативных задач по направлениям деятельности14. Для решения этих непростых задач, предусматривающих участие всех служб и структурных подразделений, а также сжатые до 5 суток сроки исполнения, в ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ была применена система постановки целей SMART15. Управленческая стратегия, включающая SMART-целеполагание, предусматривает формулирование конкретной, измеримой, достижимой, актуальной и ограниченной во времени цели (таблица) [1,2,3].

Таким образом, поставленная цель – полное перепрофилирование медицинской организации на работу с пациентами с новой коронавирусной инфекцией – целиком соответствовала критериям SMART. Достижение этой цели потребовало участия всех основных служб больницы. Прежде всего, был разработан план мероприятий по переводу учреждения на работу с пациентами с COVID-19, созданы необходимые для работы локальные нормативные акты, определены ответственные за каждое мероприятие. Кроме того, было обеспечено взаимодействие с Главным медицинским управлением и между группами специалистов, задействованных в мероприятиях по перепрофилированию, налажен оперативный контроль за исполнением плана мероприятий.

Управленческий аппарат был разделен на пять оперативных групп:

медицинскую;

кадровую;

информационно-аналитическую;

финансово-экономическую;

административно-хозяйственную.

Группы тесно взаимодействовали между собой по всем поставленным руководством задачам (рис. 2). В целях профилактики распространения коронавирусной инфекции взаимодействие осуществлялось посредством видеоконференций, электронной почты, радиои телефонной связи. Плановое взаимодействие осуществлялось два раза в сутки с отправкой срочных донесений руководству Главного медицинского управления УДП РФ.

Главными задачами медицинской группы являлись:

анализ работы медицинских организаций всех форм собственности по оказанию специализированной медицинской помощи больным с COVID-19;

определение потребности в укреплении медицинских кадров (врачи-инфекционисты, врачи-педиатры), определение оптимальной продолжительности смены с учетом обеспечения переносимости и комплаентности персоналом использования средств индивидуальной защиты, а также оптимизации количества медицинских специалистов для работы в особых условиях;

организация потоков пациентов, персонала и биологических материалов с разделением на «красные» и «зеленые» зоны;

формирование заявок на закупку лекарственных средств, медицинских изделий, дезинфицирующих средств и средств индивидуальной защиты;

создание и актуализация локальных нормативных актов по вопросам диагностики, лечения и маршрутизации.

Наиболее важной задачей было обучение всех работников учреждения схеме маршрутизации, правилам использования средств индивидуальной защиты. С медицинским персоналом отдельно проводилось обучение принципам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции в соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» с постоянным закреплением и актуализацией после выхода каждой новой версии.

В результате этих мероприятий была определена схема работы персонала, которая была бы физически переносима, наиболее безопасна и экономически оправдана. Учреждение перешло на сменный график работ по 8 часов со сменами через сутки. Кроме того, была обеспечена доставка сотрудников на работу и с работы, учитывалось время на прохождение фильтра, переодевание на входе и выходе из «красной» зоны. После окончания смены персонал обеспечивался питьевой водой и горячим питанием.

В обязанности информационно—аналитической группы входил мониторинг публикаций новых нормативных и методических документов по вопросам оказания медицинской помощи больным новой коронавирусной инфекцией и санитарно-эпидемиологического благополучия; создание и актуализация локальных нормативных актов; создание алгоритмов, памяток, чек-листов, видеоинструкций и других наглядных пособий, позволяющих оптимизировать работу. К моменту завершения перепрофилирования группой было создано 42 алгоритма, 12 инструкций по безопасному обращению с потенциально загрязненными инфекционным агентом объектами, 7 обучающих видеоматериалов и слайдшоу, 3 схемы взаимодействия при возникновении внештатных ситуаций (резкое ухудшение состояния больного, смерть, самовольный уход из стационара). Кроме того, группа обеспечивала организацию обучения и контроль знаний по вопросам диагностики и лечения, инфекционной безопасности, маршрутизации с допуском работников к работе в особых условиях труда, организацию ведения статистического учета и отчетности. Помимо непосредственной подготовки к приему больных с новой коронавирусной инфекцией, учреждению необходимо было временно оптимизировать количество работников до необходимой численности в соответствии с трудовым законодательством и с учетом обстоятельств, препятствующих помещению работников во вредные и опасные условия труда (лица, имеющие тяжелые заболевания, лица старше 65 лет, лица с двумя и более детьми и др.). Эти функции были возложены на кадровую группу.

Финансово-экономическая группа занималась определением потребности в дополнительных финансовых средствах на заработную плату и проведение мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции, включая организацию медицинской помощи; анализом и временной приостановкой действующих договоров с поставщиками и подрядчиками в условиях сложившейся эпидемиологической ситуации, формированием нового штатного расписания, изучением рынка и экстренным проведением закупочных процедур, а также анализом обоснованности и мониторингом расходования денежных средств.

В сложившихся обстоятельствах трудно переоценить вклад административно—хозяйственной группы в обеспечение перепрофилирования учреждения. В крайне сжатые сроки была проведена консервация всех вентиляционных систем, обеспечено герметичное разделение «красных» и «зеленых» зон с помощью временно возводимых конструкций, разработано материально-техническое и транспортное обеспечение, организована площадка для дезинфекции санитарного транспорта, обеспечен сбор и утилизация отходов класса В, отработаны вопросы хранения и транспортировки трупов. Важным аспектом явилось проведение последовательного обучения немедицинского персонала правилам инфекционной безопасности, работы с медицинскими отходами класса В, маршрутизацией. К работе в опасных условиях допускались только лица, успешно прошедшие проверку знаний и навыков.

Руководство учреждения понимало, что медицинский и немедицинский персонал оказался в стрессовой ситуации, поэтому с первых часов было начато формирование максимально комфортных психологических и социально-бытовых условий для коллектива. Была организована профилактика стрессов (как групповая, так индивидуальная) силами команды штатных психологов и психотерапевтов. Активно выявлялись лица с высоким уровнем ситуационной тревожности и фобиями. Таким сотрудникам предлагались альтернативные должности без работы в условиях «красной» зоны. Стоит отметить, что психологическая адаптация коллектива к новым условиям труда проводилась в течение всего периода работы с пациентами с новой коронавирусной инфекцией и будет продолжаться дальше для профилактики посттравматических стрессовых расстройств.

Conclusion.

Всеми оперативными группами были своевременно выполнены поставленные перед ними задачи. Через пять суток после получения соответствующего указания мероприятия по перепрофилированию многопрофильного стационара на 443 койки в инфекционный стационар на 188 коек для оказания специализированной медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) были завершены благодаря двум главным факторам: тесному внутриведомственному и межведомственному взаимодействию и использованию современной управленческой стратегии целеполагания SMART. Эффективное внутриведомственное и межведомственное взаимодействие в целях кадрового, методического, материально-технического обеспечения учреждения позволило осуществить перепрофилирование в кратчайшие сроки, в полном объеме, в соответствии с минимальным стандартом медицинской организации для лечения пациентов с COVID-19 . Следует отметить, что благодаря комплексному подходу к решению поставленных задач в учреждении не зарегистрировано ни одного тяжелого случая заболевания среди медицинского персонала учреждения, связанного с оказанием медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией.

1 Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Версия 7. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2020.

2 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3 Распоряжение Правительства РФ от 28.02.2013 № 267-р «Об утверждении комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации “Развитие здравоохранения”».

4 Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

5 Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.01.2020 № 2 «О дополнительных мероприятиях по недопущению завоза и распространению новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV».

6 Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 31.01.2020 № 3 «О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV».

7 Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 02.03.2020 № 5 «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространению новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)».

8 Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13.03.2020 № 6 «О дополнительных мерах по снижению рисков распространения COVID-2019».

9 Письмо Минздрава России от 24.03.2020 №30-1/10/2-24 «О минимальных требованиях к зданиям и помещениям, где планируется организация дополнительных инфекционных коек».

10 Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

11 Распоряжение Правительства РФ от 02.04.2020 № 844-р «Об утверждении перечней организаций и их структурных подразделений, осуществляющих медицинскую деятельность, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, и частных медицинских организаций, которые перепрофилируются для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях».

12 СанПиН 2.1.3.2630-10. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность.

13 Рациональное использование средств индивидуальной защиты от коронавирусной болезни (COVID-19) и рекомендации при острой нехватке. Временное руководство. Всемирная организация здравоохранения. 06.04.2020.

14 Приказ Минздрава России от 07.06.2019 № 381 «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

15 SMART — это мнемоническая аббревиатура, используемая в менеджменте и проектном управлении для определения целей и постановки задач (Википедия).

1. Public health and healthcare. National Guideline. Ed. Starodubov V.I., Schepin O.P. / M.: GEOTAR-Media. – 2014. – 624 р. (In Russ.)
2. Korablev V.N. Setting goals and results of a medical institution functioning // Dal’nevostochniy meditsynskiy journal (Far Eastern Medical Journal). – 2016. –№3. – P. 120–123. (In Russ.)
3. Livshits S.A., Gurov A.N. Main directions of forming of effective management and leadership styles by the medical organization // Menedger zdravookhraneniya (Health Manager). – 2017. – №3 – P. 55–62. (In Russ.)