Background.

Рак шейки матки (РШМ) в течение долгого времени является актуальной проблемой общественного здоровья.

В 2020 г. Всемирная организация здравоохранения приняла Глобальную стратегию по раку шейки матки, которая предполагает достижение трех промежуточных целевых показателей «90-70-90», в том числе «высококачественный скрининг 70% женщин в возрасте 35 лет и повторно в возрасте 45 лет»1.

В целях реализации указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», в Республике Бурятия ведется активная профилактика и борьба с онкологическими заболеваниями.

Следует отметить, что на сегодняшний день развитые страны достигли значительных успехов в профилактике, ранней диагностике и лечении рака шейки матки (РШМ). Это главным образом связно с тем, что в отличие от других злокачественных заболеваний, заболеваемость РШМ контролируема, поскольку данная болезнь с понятной этиологией, продолжительной предраковой стадией и явной тенденцией к местному распространению.

Проблемам организации и проведения скринингов рака шейки матки посвящены статьи И.А. Аполихиной с соавторами [1] Л.А. Ашрафяна с соавторами [2], А.Д. Каприна с соавторами [10], В.И. Новик [14], диссертационное исследование Л.К. Башировой [3] и др.

Мы разделяем мнение В.И. Новика, который отмечает, что при включении цитологического скрининга РШМ в национальные системы здравоохранения во многих случаях утрачивался элемент организации скрининга и контроля за его проведением, что являлось основной причиной снижения его эффективности. При этом, в такой большой стране, как Россия, организованный цитологический скрининг РШМ целесообразно создавать на отдельных территориях, в которых имеются канцер-регистры, с учетом эпидемиологической обстановки, местных этнических и финансовых условий, а также сложившейся медицинской и лабораторной практики [14].

Как отмечает большинство исследователей [3, 8, 14], в настоящее время государственные программы скрининга РШМ в Российской Федерации не проводятся. Приказами Министерства здравоохранения РФ регламентированы лишь общие положения о целесообразности ежегодных профосмотров женщин, начиная с 18 лет и старше, с выполнением цитологического исследования мазков с экто- и эндоцервикса. В то же время фактически в нашей стране осуществляется «оппортунистический скрининг», которым охватывается до 30% женского населения. При этом величина межскринингового интервала составляет от 1 до 5 лет, вследствие чего эффект такого рода мероприятий в отношении снижения заболеваемости РШМ и обусловленной им смертности является незначительным. Очевидной представляется необходимость изменения парадигмы рассматриваемого комплекса мероприятий в сторону интеграции региональных противораковых программ, базирующихся на современных представлениях о канцерогенезе, факторах риска, мероприятиях по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с ВПЧ [3].

В ходе исследования нами изучены и использованы научно-методические подходы к построению скринингов РШМ в отдельных регионах РФ, представленные в работах З.М. Гатагажевой с соавторами (Республика Ингушетия) [6], Бурцева Д.В. с соавторами (Ростовская область) [5], Голевой О.П. с соавторами (Омская область ) [7], Ковчур, П.И. (Республика Карелия) [11], Марочко, К.В. с соавторами (Кемеровская область) [12], Росляковой Е.П. с соавторами (Томская область) [15], Уткина Д.О. с соавторами (Рязанская область) [16].

Следует отметить, что частота РШМ неодинакова в различных регионах страны, что определяется организацией скрининга, а также демографическим компонентом. В России наиболее проблематичными регионами по данному заболеванию являются: Магаданская область, Забайкальский край, Республика Тыва, Республика Бурятия.

В России заболеваемость злокачественными опухолями шейки матки не имеет тенденции к снижению. В общей структуре онкологической заболеваемости женского населения РШМ составляет 5,3%, занимая шестое ранговое место, а среди органов репродуктивной системы – третье (14%) после рака молочной железы (54,5%) и эндометрия (19,3%) [17].

В Республике Бурятия РШМ занимает соответственно пятое место (7,2%), а среди органов репродуктивной системы – второе место (13,4%) после рака молочной железы.

Смертность и заболеваемость от рака шейки матки в последние десятилетия в Республике Бурятия стабильно высока. Данные показатели в 2–2,5 раза превышают российские (табл. 1).

По данным рис. 1, заболеваемость РШМ в Республике Бурятия с 2009 по 2020 гг. возросла более чем в 2 раза.

Анализ заболеваемости показал, что в Бурятии за период исследования у большей части женщин (n = 1245) РШМ был диагностирован в возрастной период от 35 до 54 лет, в этот период удельный вес больных РШМ составил 65,7% с максимумом в возрастной период 40–44 года (n = 282 (14,9%). При анализе заболеваемости РШМ в зависимости от возраста отмечен наибольший удельный вес заболеваемости в возрастном цензе с 40–44 лет. Это трудоспособная часть женского населения, это возраст, который является самым продуктивным периодом в жизни женщин. [2].

Анализ динамики заболеваемости и смертности женского населения этой формой рака за 18 лет, начиная с 2000 по 2017 гг. показал ежегодный рост заболеваемости – (37,3%) и снижение смертности – (11,7%) в целом по региону и во всех его субъектах в сравнении с таковыми по Российской Федерации (РФ). Стабильно высокий уровень заболеваемости РШМ за анализируемый период зафиксирован в Бурятии – 23,1 ± 1,9, после Забайкальского края – 29,6 ± 1,7 и Республики Тыва – 27,7 ± 2,3. [17]

По данным рис. 2 показатели смертности РШМ в Республике Бурятия с 2009 по 2020 гг. выросли на 23%, при общероссийской тенденции к снижению этого показателя.

Возникает вопрос: как наиболее эффективно и рационально в краткосрочной перспективе снизить заболеваемость и смертность от данной нозологической формы?

Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала – тест Папаниколау – существенный компонент стратегии профилактики РШМ. В современной диагностике РШМ важное значение имеет организация качественной цитологической диагностики. Вместе с тем, в медицинских организациях республики до начала проекта не было четкой организации проведения цитологических исследований.

При проведении диагностического аудита в медицинских организациях республики регистрировалась низкая доля больных злокачественными новообразованиями шейки матки, выявленных в стадии in situ; допускалось взятие до 26,3% неинформативных/неадекватных мазков в ряде медицинских организаций, отмечалась слабая подготовка медицинских кадров: акушерок, фельдшеров, акушеров-гинекологов по правилам подготовки и взятия мазков на цитологическое исследование, отсутствовала единая интерпретация цитологического исследования.

Материалы и методы

В 2020-2021 гг. реализован пилотный проект по активному выявлению предраковой патологии и рака шейки матки в Республике Бурятия. В соответствии с распоряжением МЗ РБ, был определен контингент – целевая группа – женщины 18–69 лет, подлежащие скринингу и прошедшие его. Для обеспечения управляемости цитологическим скринингом и оперативного решения организационных вопросов создана рабочая группа под руководством министра здравоохранения Бурятии, доктора медицинских наук Е.Ю. Лудуповой. В состав рабочей группы вошли главные и ведущие специалисты, сотрудники кафедры акушерства и гинекологии МИ ФГБОУ ВО «Бурятский государственный университет», специалисты по клинической лабораторной диагностике, определены врачи – кураторы за каждой медицинской организацией первичного звена здравоохранения республики.

В 2020 году всего обследовано 170 562 женщин в возрасте 18–69 лет, что составило от числа запланированных 94,6%, а от числа женщин в этом возрасте – 54,6%. Отбор материала для исследования осуществлялся при проведении профилактических осмотров, при активном обращении женщины за медицинской помощью. Предварительно было проведено масштабное обучение медицинского персонала методологии правильного забора материала на цитологическое исследование. Исследование проводилось централизованно в ведущих лабораториях республики по методике Бетесда. Забор материала осуществлялся с шейки матки с помощью стандартных цервикальных щеток, согласно клиническим рекомендациям «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции рака» от 2017 года. Цитологические исследования соскобов эпителия цервикального канала, кольпоскопия и биопсия проводились согласно приказу по маршрутизации пациенток в женских консультациях города № 2, 4, 6. Гистологический анализ биопсийного материала осуществлялся в Республиканском паталогоанатомическом бюро.

Выделяются следующие этапы внедрения проекта:

1. Стандартизация преаналитического этапа (долабораторного этапа) – обучение по разработанным СОПам и контроль полученных навыков акушерок, акушеров-гинекологов.
2. Совершенствование стандартизации аналитического этапа: подготовка врачей цитологов, цитотехников, разработка и внедрение СОПов по окраске мазков с шейки матки и цервикального канала; интерпретация цитологических исследований по Бетесда.
3. Стандартизация и преемственность постаналитического этапа цитологического исследования: разработка и внедрение СОПа по передаче патологических результатов; взаимодействие всех звеньев скрининга: гинекологов, цитологов, гистологов, онкологов со своевременной маршрутизацией пациентов.

В рамках данного проекта был издан приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 29.11.2019 № 714-ОД «О проведении скрининга рака шейки матки у женского населения Республики Бурятия», который утвердил:

1. Методику и алгоритм цитологического скрининга рака шейки матки женского населения Республики Бурятия.
2. Форму направления на цитологическое исследование эпителия шейки матки и цервикального канала.
3. Форму журнала контроля цитологического скрининга шейки матки.
4. Алгоритм обследования и ведения пациенток с патологией шейки матки, выявленной при скрининговом исследовании.
5. Форму отчета скрининга на рак шейки матки у женщин на территории Республики Бурятия.
6. Форму ведения отчета по регистру выявленных женщин с предраковыми заболеваниями.
7. Список кураторов цитологического скрининга МО.
8. Критерии оценки качества медицинской помощи.
9. Индикаторы оценки качества цитологического скрининга рака шейки матки для среднего персонала (акушерки, фельдшера) и для врачей акушеров-гинекологов Республики Бурятия.
10. Чек-лист оценки качества цитологического исследования на рак шейки матки для акушерок, фельдшера или медицинской сестры кабинета доврачебного приема (смотрового кабинета).
11. Чек-лист оценки качества цитологического исследования на рак шейки матки для врача акушера-гинеколога женской консультации.

Была определена целевая группа – женщины 18–69 лет. В данном проекте приняли участие все медицинские организации первичного звена, включая частные и негосударственные – от уровня ФАПов, смотровых кабинетов до женских консультаций городских поликлиник, центральных районных больниц.

На 1 этапе рабочая группа провела анализ заболеваемости, кадрового состава в республике: оценка компетенций врачей акушеров-гинекологов, акушерок смотровых кабинетов, фельдшеров врачебных амбулаторий, ФАПов. Проведен аудит используемых ресурсов: наличие рекомендованного расходного материала – предметных стекол, цитощеток, контейнеров для транспортировки материала, бланков-направлений. Осуществлен аудит лабораторий медицинских организаций первичного звена по внутрилабораторному контролю качества. Кафедрой акушерства и гинекологии БГУ и Ассоциацией средних медицинских работников подготовлены обучающие ролики, презентации по методике забора материала на цитологическое исследование с шейки матки. Активно на платформе ZOOM специалистами рабочей группы, сотрудниками медицинских колледжей организовано тотальное обучение персонала, участвующего в данном проекте. Каждый куратор провел обучающие мастер-классы по обучению, контролю результатов и соблюдению маршрутизации пациентов при выявлении патологии с курируемыми МО. Утверждены единые требования в регионе по стандартизации процесса скрининга: СОП по правилам взятия мазков, алгоритмы по ведению единой утвержденной документации и др. В каждой МО был определен ответственный за проведение скрининга – заведующий ЖК или районный акушер-гинеколог.

На следующем этапе проводилась оптимизация процесса, мониторинг аналитического этапа. Осуществлялся контроль за качеством цитологической диагностики в лабораториях МО республики, мониторинг неинформативных\неадекватных мазков. Приказом определено цитологическое исследование как традиционным методом – в 90%, так и (при наличии показаний) – методом жидкостной цитологии – 10%. Был введен мониторинг за своевременностью передачи результата цитологического исследования согласно принятой классификации Бетесда в МО. Кураторами проводился контроль за выполнением плана цитоскрининга подшефными медицинскими организациями.

Рабочей группой осуществлялся еженедельный контроль за выполнением проекта и анализ показателей по раннему выявлению рака шейки матки, контроль за маршрутизацией пациенток с выявленной патологией с учетом сроков ожидания медицинской помощи согласно Программе государственных гарантий республики.

В процессе проекта были выделены лучшие практики по организации цитологического скрининга с последующим тиражированием, введен ежемесячный рейтинг медицинских организаций по выполнению скрининга и оценкой качества.

Большое внимание было уделено широкому информированию населения, как посредством социальных аккаунтов, в муниципальных чатах, СМИ, так и на сельских сходах, о необходимости и возможности цитологического обследования в женской консультации или в смотровом кабинете по месту жительства бесплатно каждой женщины в возрасте от 18 до 69 лет, получающей медицинские услуги по ОМС в Бурятии. К проведению данного проекта на селе были привлечены главы сельских поселений, администраций, женсоветы. Средним медицинским персоналом проведены подворовые обходы, выступления на сельских сходах. Совместно с центром медицинской профилактики созданы листовки, ролики, «прямые эфиры» с врачами-онкологами, акушерами-гинекологами. Во многих МО увеличены часы работы смотрового кабинета в будние дни и организована работа в выходные дни, в том числе с привлечением мобильных комплексов.

Для пациенток с патологией шейки матки, выявленной при скрининговом обследовании определена маршрутизация: они направляются в кабинеты патологии шейки матки городских женских консультаций для дообследования (кольпоскопия, исследование на ВПЧ), после чего врач-эксперт принимает решение о дальнейшей тактике ведения пациенток. Далее нуждающиеся в хирургических методах лечения шейки матки определяются в дневной стационар женских консультаций № 2, 4, 6. При предраковых состояниях хирургическое лечение проводится в дневном либо в круглосуточном стационаре гинекологического профиля. В случае обнаружения рака женщина направляется на лечение в Республиканский онкологический диспансер в регламентированные сроки.

Results.

В рамках пилотного проекта контролируемым цитологическим скринингом охвачено 170 562 женщин, что составило 94,6% из числа подлежащих (180 299), и превышает рекомендуемый индикатор – 80% в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».

По итогам проведенного скрининга увеличены показатели раннего выявления РШМ; так, у 166 женщин установлен диагноз РШМ, что составляет 0,1% от числа обследованных, в 73,8% случаях – ранние стадии (I и II) и на 4,9% выше показателя 2019 года. Удельный вес ЗНО шейки матки в III-IV стадии опухолевого процесса имеет тенденцию к снижению (в 2020 году – 25%, в 2019 году – 29,2%). Пациенты без патологии (NILM) составили 89%.

Одним из значимых результатов цитологического скрининга РШМ в республике является увеличение в 1,5 раза по сравнению с прошлым годом выявления преинвазивного рака. Карцинома in situ была обнаружена в 114 случаях, что составило 0,06% от числа обследованных. В целом общий процент выявленной патологии шейки матки в республике составил 2,4%, что выше уровня 2019 года в 1,6 раза. Также отмечается рост компетенций, вовлеченности медицинского персонала. Так, процент неинформативных мазков при заборе материала снизился с 7,4% в 2019 году до 2,8% в 2020 году в результате проведенного проекта.

Заключение и выводы

Таким образом, применение методов проектного и процессного подходов при проведении контролируемого цитологического скрининга способствует активному выявлению предопухолевых состояний и рака шейки матки за счет информированности населения, повышения компетенций, особенно среднего медицинского персонала, стандартизации, взаимодействия всех заинтересованных сторон, соблюдения маршрутизации пациентов, преемственности на всех этапах оказания медицинской помощи, увеличения охвата до 94% во всех медицинских организациях первичного звена, включая негосударственные.

Важную роль в достижении положительных результатов при скрининге играет командный подход, который был успешно реализован в деятельности рабочей группы, а также организация постоянного мониторинга утвержденных показателей с проведением ежемесячного рейтинга медицинских организаций, определением лучших практик и последующим их тиражированием.

_______________________________________________________________________

 

1 Проект глобальной стратегии по ускорению ликвидации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения. URL: https://www.who.int/docs/default-source/cervical-cancer/cervical-cancer-elimination. strategy.ru3dd2d08e282d4419b13330ec8fc3db303dd2d08e282d4419b13330ec8fc3db30.pdf?sfvrsn=b8690d1a_22 (дата обращения: 12.09.2021).

2 Источник: Злокачественные новообразования в России в 2010 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России. М.; 2012: 260.
Злокачественные новообразования в России в 2019 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. М.; 2020: 252.

3 Источник: Злокачественные новообразования в России в 2010 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России. М.; 2012: 260.
Злокачественные новообразования в России в 2019 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. М.; 2020: 252.

4 Источник: Злокачественные новообразования в России в 2010 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России. М.; 2012: 260.
Злокачественные новообразования в России в 2019 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. М.; 2020: 252.

1. Apolikhina I.A. , Filippenkova E.V., Dodova E.G. Modern possibilities of organized screening of cervical cancer / I.A. Apolikhina, E.V. Filippenkova, E.G. Dodova // Akusherstvo i ginekologiya (Obstetrics and gynecology). – 2016; 9: 12–19 (in Russian).
2. Ashrafyan L.A. , Kiselev V.I., Kuznetsov I.N., Serova O.F., Uzdenova Z.H., Gerfanova E.V. Cervical cancer: problems of prevention and screening in the Russian Federation / L.A. Ashrafyan, V.I. Kiselev , I.N. Kuznetsov, O.F. Serova, Z.H. Uzdenova, E.V. Gerfanova // Doktor.Ru. (Doctor.Ru). 2019; 11 (166): 50–54 (in Russian).
3. Bashirova L.K. Optimization of cervical cancer screening method 14.01.01 – Obstetrics and gynecology: diss. Candidate of medical sciences: 14.01.01 / Bashirova Lala Kamilovna. – М., 2021. – 135 с. (in Russian).
4. Bezhanova Y.G. , Berlev I.V. Experience of laparoscopic staging of locally advanced cervical cancer / Y. G. Bezhanova Y.G., I.V. Berlev // Opuholi zhenskoj reproduktivnoj sistemy (Tumors of the female reproductive system). – 2018; 1: 71–77 (in Russian).
5. Burtsev D.V. , Kholodnaya Т.О., Pimenova V.V. On screening strategies for cervical cancer in the Rostov region / D.V. Burtsev, T.O. Kholodnaya, V.V. Pimenova et al. // Izvestiya vysshih uchebnyh zavedenij. Severo–Kavkazskij region. Seriya: Estestvennye nauki. (Proceedings of Higher Educational Institutions]. North-Caucasus region. Series: Natural Sciences). – 2014; 6 (184): 94–96 (in Russian).
6. Gatagazheva Z.M. , Dikke G.B., Uzdenova Z.Kh. Organizational and economic aspects of optimization of cervical cancer screening program in the Republic of Ingushetia / Z.M. Gatagazheva, G.B. Dikke, Z.Kh. Uzdenova et al. // Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. (Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology). – 2020. 19 (1): 151–157 (in Russian).
7. Goleva O.P. , Tasova Z.B., Prudnikova O.N. On the problem of timely detection of malignant cervical neoplasms in the Omsk region / O.P. Goleva, Z.B. Tasova, O.N. Prudnikova et al. // Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii (Health Care of the Russian Federation). – 2016. 6: 298–302 (in Russian).
8. Dubrovina S.O. Modern trends in the prevention of cervical cancer using screening programs (literature review) / S.O. Dubrovina // Ginekologiya (Gynecology). – 2015; 17 (6): 46–50 (in Russian).
9. Zhumagalieva A.G. , Izimbergenova G.N. Results of screening studies of cervical cancer / A.G. Zhumagalieva, G.N. Izimbergenova // Medicinskij zhurnal Zapadnogo Kazahstana (Medical Journal of Western Kazakhstan) . – 2016; (50): 44–45 (in Russian).
10. Kaprin A.D. , Novikova E.G., Trushina O.I., Gretzova O.P. Screening of cervical cancer – unresolved problems / A.D. Kaprin, E.G. Novikova, O.I. Trushina, O.P. Gretzova // Issledovaniya i praktika v medicine (Research and practice in medicine). – 2015; 1: 36–41 (in Russian).
11. Kovchur P.I. , Bakhidze E.V. /Effectiveness of the applied model of screening and early diagnosis of cervical cancer in Karelia / P.I. Kovchur, E.V. Bakhidze // Voprosy Onkologii (Oncology Issues). – 2014; 3: 298–305 (in Russian).
12. Marochko K.V. , Artymuk N.V., Fetisova T .I. Problems of cervical cancer diagnosis in Kemerovo region / K.V. Marochko, N.V. Artymuk, T.I. Fetisova // Mat' i ditya v Kuzbasse (Mother and Child in Kuzbass). – 2015. 4: 31–35 (in Russian).
13. Minniakhmetov I.R., Zabelin M.V., Olkov I.G. Khusainova R.I. A pilot project for screening cervical cancer using HPV-testing / I.R. Minniakhmetov, M.V. Zabelin M.V., I.G. Olkov, R.I. Khusainova // Voprosy Onkologii (Oncology Issues) – 2020; 6: 618–624 (in Russian).
14. Novik V.I. Discussion issues of cytological screening of cervical cancer (review of literature) / V.I. Novik // Opuholi zhenskoj reproduktivnoj sistemy (Tumors of the female reproductive system) – 2020; 2: 63–71 (in Russian).
15. Roslyakova E.P. , Kudyakov L.A. Cytological screening of cervical cancer in Tomsk region: problems, solutions / E.P. Roslyakova, L.A. Kudyakov // Novosti klinicheskoj citologii Rossii (News in Clinical Cytology of Russia). – 2015; 1–2: 54–55(in Russian).
16. Utkin D.O., Baranova E.A., Ryazanova M.E. The problem of cervical cancer screening (on the example of the Ryazan region) / D.O. Utkin, E.A. Baranova, M.E. Ryazantsev et al. // Nauka molodyh – Eruditio Juvenium (Science of Young People – Eruditio Juvenium). – 2015; 4: 82-90 (in Russian).
17. Chimitdorzhieva T.N. Cervical cancer in the Republic of Buryatia (morbidity and mortality in comparison with the subjects of SFD and Russia as a whole) / T.N. Chimitdorzhieva // Voprosy Onkologii (Oncology Issues). – 2021; 2: 227-232 (in Russian).