Вступление

В условиях развития пандемии в Российской Федерации [1–4] возникла необходимость организации доступной и качественной медицинской помощи, что можно было осуществить с помощью перепрофилирования коечного фонда медицинских учреждений, включая высокотехнологичные федеральные центры.

Цель работы

Обобщение опыта перепрофилирования федерального перинатального центра для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях.

В соответствии с распоряжением Правительства РФ1, ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (далее – ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, Институт) был включен в предварительный перечень медицинских организаций, которые перепрофилируются для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях по особому указанию в объеме до 300 коек с 1 мая 2020 г.

Этап формирования рабочей группы и проведения самообследования

Директором Института был утвержден оперативный штаб, в состав которого вошли эпидемиолог, главная акушерка, заведующие акушерской и педиатрической клиниками, ведущие специалисты Института. Был намечен план работы, который включал в себя самообследование на предмет соответствия Института минимальным требованиям к осуществлению медицинской деятельности, направленной на профилактику, диагностику и лечение COVID-192. План включал в себя также внешний осмотр территории и строений Института с целью определения возможности выделения отдельного корпуса, который мог бы использоваться только для лечения пациентов с COVID-19. Возможность использования для этих целей акушерского корпуса была исключена в связи с отсутствием отдельного входа и полной изоляции от других помещений, а также необходимостью сохранения основного вида деятельности Института по профилю «акушерство» и «неонатология». После осмотра территории было решено выделить для лечения пациентов с COVID-19 отдельно стоящий 6-этажный корпус детской клиники 1972 г. постройки, соединенный подземным переходом с акушерским корпусом. В детской клинике имеется центральный вход и три отдельных входа/ выхода. Один вход через бокс на 1 этаже был запланирован для входа сотрудников в санпропускник «чистой зоны», один вход/выход – для аптеки и один выход «грязный» – для вывоза отходов. Подземный переход, ведущий в акушерский корпус, был полностью перекрыт. В первую очередь, были разработаны маршруты потоков медицинского персонала и пациентов с учетом разделения на «чистую» и «грязную» зоны. Для пациентов выделен центральный вход. Под перепрофилирование коек для пациентов с COVID-19 были выделены 2, 3, 4 и 5 этажи здания. Второй этаж «сортировочный» – для размещения пациентов с неопределенным COVID-статусом в отдельных палатах и боксах. В случае подтверждения заболевания пациенты должны будут переводиться на 4 и 5 этажи в двухместные палатные блоки по 4 палаты с единым шлюзом. Третий этаж, на котором в детской клинике располагалось отделение реанимации новорожденных, должен быть перепрофилирован для лечения тяжелых пациентов, требующих неинвазивной и инвазивной вентиляции легких. На первом этаже планировался санпропускник, приемное отделение, помещения для отдыха медицинского персонала («чистая зона»). При этом возникла необходимость строительства двух шлюзов в коридорах отделений.

Централизованную вентиляцию в корпусе планировалось перекрыть. Вентиляция помещений должна будет осуществляться естественным способом (через окно). В соответствии с минимальными требованиями6, определена коечная мощность инфекционного госпиталя для лечения детей с COVID-19, – всего 70 коек, структура которых представлена 21 койкой, не обеспеченной кислородом; 28 койками для тяжелых пациентов, не требующих ИВЛ; 11 койками для тяжелых пациентов, требующих неинвазивной вентиляции легких, и 10 койками для тяжелых пациентов, требующих инвазивной вентиляции легких.

Для определения обеспеченности кислородом была проведена экспертиза кислородно-газификационной станции Института и выявлена необходимость ее модернизации.

Учитывая необходимость обработки канализационных стоков из корпуса, где развернуты койки для лечения COVID-19, была проведена экспертиза сетей хозяйственно-бытовой канализации здания. В настоящее время обработка стоков осуществляется путем внесения дезинфектантов в стоки, находящиеся в герметичном колодце (емкости) для накопления и последующей разблокировки (открывают вентиль или заслонку) колодца (емкости) и слива стоков в канализацию. Заключение экспертов свидетельствует о возможности установления станции фильтрации и обеззараживания сточных вод при условии блокировки работы здания не менее чем на 6 месяцев в связи с рядом мероприятий, включающих в себя разработку проектносметной документации с последующим ее согласованием с различными организациями. В связи с этими обстоятельствами и рекомендательным характером минимальных требований6, было решено от блокировки стоков отказаться.

Площадка для обработки санитарного транспорта была выделена возле корпуса детской клиники и требовала нанесения разметки в соответствии с путями навигации.

Обследование внутри здания было направлено на проверку наличия диагностического оборудования. Проверка показала, что в наличии имеется передвижной рентген-аппарат, требующий модернизации, транспортный аппарат ультразвуковой диагностики, лаборатория с возможностью выполнения общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, газов крови со стационарным картрижным анализатором. При этом ПЦР-диагностика в корпусе отсутствует. Необходимо было также восстановить компьютерный томограф, у которого лучевая трубка находилась в нерабочем состоянии, приобрести бронхоскоп, портативные пульсоксиметры, автоклавы и заключить договор на вывоз отходов класса В.

В соответствии с минимальными требованиями1 к структуре коек, 70% коек должны иметь кислородную подводку с возможностью монтажа клапанной коробки или консоли. Данные требования были соблюдены. Для организации 21 койки для тяжелых пациентов, требующих неинвазивной и инвазивной вентиляции легких, необходима была закупка аппаратов ИВЛ. Нерешенными вопросами оставались организация питания, приобретение средств индивидуальной защиты, средств для санитарной обработки транспорта в достаточном количестве и наличие оборудования для нанесения дезинфектантов, охрана (полиция и/или «Росгвардия») и добровольная помощь МВД России. Кроме того, предстояло сформировать штатное расписание инфекционного госпиталя с последующим подбором кадров и заключением трудовых договоров со специалистами. При этом в клинике в отделении реанимации новорожденных и на втором этапе выхаживания находились дети, которые требовали перевода в другие лечебные учреждения. В последующем был разработан план переезда этих отделений в акушерский корпус без прекращения основной деятельности при условии необходимости сохранения акушерской и педиатрической помощи в объеме 14 коек реанимации для новорожденных, 8 коек реанимации для женщин, отделения патологии беременности на 80 коек, родового и послеродового отделения, 25 коек патологии новорожденных, 20 коек гинекологического отделения. В результате перепрофилирования было сокращено 4 койки реанимации новорожденных, 30 коек патологии беременности, 45 коек второго этапа выхаживания новорожденных, 25 коек реабилитации детей, 25 коек гинекологического отделения. Таким образом, в соответствии с «Обходным листом самообследования ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России при развертывании дополнительных инфекционных коек для лечения пациентов с COVID19», выявлены проблемы и определилась частичная (на 46,2%) готовность Института к открытию инфекционного госпиталя к 14 мая 2020 г. Основная задача стояла в приведении Института к соответствию минимальным требованиям6.

Планирование и реализация мероприятий перепрофилирования коечного фонда

Штабом был сформирован план перепрофилирования Института, определены ответственные исполнители и сроки для организации инфекционного госпиталя в оптимальные сроки. Кроме того, из федерального бюджета Институту предоставлена субсидия, позволившая решить финансовый вопрос перепрофилирования учреждения. Затруднение вызвало проведение закупок белья, средств индивидуальной защиты ввиду отсутствия товаров у поставщиков.

С учетом нерешенных задач, требующих времени, распоряжением Правительства РФ6 были скорректированы сроки перепрофилирования института. Распоряжением Правительства Свердловской области, приказами Министерства здравоохранения Свердловской области инфекционный госпиталь ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России включен в маршрутизацию для оказания медицинской помощи детям в возрасте от 0 до 17 лет с симптомами ОРВИ и внебольничными пневмониями3,4,5, что снимало задачу разворачивания коек для тяжелых пациентов, требующих неинвазивной и инвазивной ИВЛ, а, следовательно, дополнительного приобретения аппаратов ИВЛ.

Согласно Форме № 1 «Отчет о соответствии медицинской организации требованиям, установленным приложением №1 к Правилам оценки готовности медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, их структурных подразделений и частных медицинских организаций, к оказанию медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях», и на основании нормативных документов, обозначенных в Форме № 2 «Предложения по заполнению Формы оценочного листа готовности медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, их структурных подразделений и частных медицинских организаций, к оказанию медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях», утвержденными приказом Минздрава России6, проведена реконструкция помещений с установкой шлюзов, заклеена централизованная вентиляция, приобретено необходимое медицинское оборудование, средства индивидуальной защиты, дезсредства, сформирован запас лекарственных препаратов. Учитывая отсутствие в корпусе ПЦР-диагностики, заключен договор на проведение данного исследования с другими медицинскими организациями. Заключен договор на утилизацию отходов класса В. Проведена разметка площадки для автомобилей скорой медицинской помощи и санитарного транспорта, а также площадки для дезинфекции автотранспорта согласно навигации с учетом эпидемиологических требований. Управлением вневедомственной охраны по городу Екатеринбургу – филиалом Федерального государственного казенного учреждения «Управление вневедомственной охраны войск национальной гвардии Российской Федерации по Свердловской области» организована «тревожная кнопка» и усиленный дополнительный маршрут для патрулирования полка патрульной службы.

Сформировано и утверждено штатное расписание в объеме 103 должностей, на основании которого произведен отбор персонала и заключены дополнительные соглашения, трудовые договоры. При подборе кадров учитывалась возможность заболевания медицинского персонала. В связи с этим были подготовлены дублеры основных должностей инфекционного госпиталя. Для организации графика работы специалистов и формирования состава бригады применялись принципы взаимозаменяемости с учетом специализации врачей и оказания медицинской помощи. Перевод бригад с «грязной» зоны в «чистую» зону определяется многими факторами, в т.ч. погодными условиями с сокращением рабочего дня из-за высокой температуры воздуха в помещениях7. Согласно Приложению 9 приказа Минздрава России6, в рамках дополнительного профессионального образования проведен обучающий семинар «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» для врачей и среднего медицинского персонала в объеме 36 часов с последующим получением удостоверения государственного образца. Весь персонал инфекционного госпиталя прошел обучение по использованию средств индивидуальной защиты. Сформирован пакет нормативных документов, включающий оперативный план, схемы оповещения, функциональные обязанности медицинских работников, памятки по коронавирусной инфекции и приказы директора Института «О перепрофилировании корпуса детской клиники ФГБУ «НИИ ОММ» МЗРФ на оказание медицинской помощи пациентам с ОРВИ и пневмонией с подтвержденным COVID-19». Таким образом, за 10 дней удалось решить поставленные задачи, связанные с перепрофилированием коек на оказание медицинской помощи пациентам с COVID-19. К 22 мая 2020 г. готовность Института к приему пациентов с новой коронавирусной инфекцией составляла 95,9%.

Деятельность Института в период работы инфекционного госпиталя

В соответствии с редакцией приказа о временной маршрутизации пациентов5, приказами Министерства здравоохранения РФ8 и Министерства здравоохранения Свердловской области9, ФГБУ «НИИ ОММ» Мин здрава России был перепрофилирован для оказания медицинской помощи детям в возрасте от 0 до 17 лет с симптомами ОРВИ и внебольничными пневмониями. Согласно указу губернатора Свердловской области10, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России стал получателем гранта как учреждение, оказывающее медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией. За месяц работы пролечено более 150 пациентов, в т.ч. детей и сопровождающих взрослых с подтвержденным статусом COVID-19.

Через месяц работы эпидемическая ситуация в Свердловской области диктовала необходимость изменения маршрутизации больных новой коронавирусной инфекцией с госпитализацией в инфекционный госпиталь ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России беременных женщин на любом сроке беременности, рожениц и родильниц без новорожденных детей с положительным статусом COVID-19, кроме тяжелого и крайне тяжелого течения. Маршрутизация была утверждена распоряжением Правительства Свердловской области и приказом Министерства здравоохранения Свердловской области11,12. В течение суток в инфекционном госпитале был развернут операционно-родовой блок на базе отделения реанимации новорожденных, включающий в себя родовой зал, операционную и помещения для изоляции новорожденных с возможностью проведения ребенку реанимационных мероприятий. За 10 дней работы родоразрешено шесть беременных женщин, из которых четыре – способом операции кесарева сечения и две – самостоятельных родов. Все дети родились в удовлетворительном состоянии, были изолированы от матерей и переведены в другие лечебные учреждения. У одной пациентки произошел поздний самопроизвольный выкидыш в 16 недель гестации.

При этом акушерский корпус Института в полном объеме оказывал высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «акушерство», «гинекология» и «педиатрия», включая внутриутробные хирургические вмешательства. За время работы инфекционного госпиталя пролечено 595 беременных и 245 детей, проведено 235 родов, из них 126 способом операции кесарева сечения, проведено 18 операций фетальной хирургии, в т.ч. пациенткам из других субъектов РФ. В соответствии с п. 3. указа губернатора Свердловской области, следовало «обязать граждан, прибывших в Свердловскую область, обеспечить самоизоляцию на дому на срок 14 дней со дня прибытия в Свердловскую область»13. Такая ситуация создала серьезную проблему для беременных женщин группы высокого риска, прибывающих в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (хирургические операции на плоде при тяжелой внутриутробной патологии), которая не может быть оказана в других субъектах Уральского федерального округа (УФО). Данные операции не могут быть отложены, так как возможно быстрое прогрессирование патологии, вплоть до внутриутробной гибели плода. Совместными усилиями с участием полномочного представителя Президента в УФО, Правительства Свердловской области и Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области были определены условия госпитализации таких пациенток при наличии отрицательного анализа на новую коронавирусную инфекцию.

Кроме того, после отмены приостановления приема плановых пациентов в учреждения14,15 возобновлена работа отделения вспомогательных репродуктивных технологий и гинекологического отделения, выполняющего высокотехнологичные методы лечения. В Институте за время пандемии не останавливалась и научно-исследовательская работа, в т.ч. проведено семь апробаций диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. В непрерывном режиме осуществлялась образовательная деятельность, в т.ч. проводились образовательные циклы по вопросам новой коронавирусной инфекции.

Conclusion.

Таким образом, опыт ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России показывает, что перепрофилирование непрофильного учреждения федерального подчинения для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях возможно при реализации следующих этапов:

первый этап – формирование рабочей группы;

второй этап – проведение самообследования;

третий этап – разработка плана мероприятий с постановкой задач и сроков исполнения ответственным лицам;

четвертый этап – реализация мероприятий в соответствии с планом и контролем со стороны руководителя организации;

пятый этап – оценка готовности учреждения к оказанию медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях.

При этом следует учитывать эпидемическую ситуацию в субъекте, в зависимости от которой может возникнуть необходимость изменений маршрутизации с формированием в кратчайший срок на базе инфекционного корпуса новых подразделений, решающих поставленные задачи.

Эпидемическая ситуация в стране и регионах потребовала перепрофилирования федеральных клиник. В ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России это стало возможным при наличии отдельно стоящего здания и было выполнено в сжатые сроки без существенного ущерба основной деятельности с сохранением высокотехнологичной медицинской помощи пациенткам, в т.ч. из других регионов Российской Федерации.

1 Распоряжение Правительства РФ от 24.04.2020 № 1131-р (в ред. распоряжения Правительства РФ от 22.05.2020 № 1362-р).

2 Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (с изменениями на 29.05.2020).

3 Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 14.05.2020 №828-п «О развертывании дополнительного коечного фонда Свердловской области для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с пневмониями и средней степенью тяжести новой коронавирусной инфекции COVID-19».

4 Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 14.05.2020 №831-п «Об утверждении перечня и мощности коечного фонда медицинских организаций Свердловской области для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и/или пневмонией».

5 Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 25.05.2020 №907-п «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.03.2020г №494-п «О временной маршрутизации пациентов в эпидемический сезон новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

6 Приказ Минздрава России от 06.04.2020 № 288 «Об утверждении правил оценки готовности медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, их структурных подразделений и частных медицинских организаций, к оказанию медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях».

7 СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».

8 Приказ Минздрава России от 25.05.2020 № 493 «О временном перепрофилировании федерального государственного бюджетного учреждения “Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества” Министерства здравоохранения Российской Федерации для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях».

9 Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 28.05.2020 № 934-п «Об оказании медицинской помощи в ФГБУ “НИИ ОММ” Минздрава России в эпидемический сезон новой коронавирусной инфекции COVID-19».

10 Указ губернатора Свердловской области от 02.07.2020 № 342-УГ «О внесении изменений в Указ Губернатора Свердловской области от 07.04.2020 № 162-УГ «О предоставлении грантов в форме субсидий на дополнительные выплаты стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией».

11 Распоряжение Правительства Свердловской области от 22.06.2020 № 241-РП «О реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 24.04.2020 № 1131-р».

12 Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 25.06.2020 № 1124-п «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.03.2020 № 494-п «О временной маршрутизации пациентов в эпидемический сезон новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

13 Указ губернатора Свердловской области от 30.03.2020 № 151-УГ «О внесении изменений в Указ Губернатора Свердловской области от 18.03.2020 № 100-УГ “О введении на территории Свердловской области режима повышенной готовности и принятии дополнительных мер по защите населения от новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)”».

14 Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.03.2020 № 471-п «Об исполнении Указа Президента Российской Федерации от 25 марта 2020 года № 206 «Об объявлении в Российской Федерации нерабочих дней».

15 Приказ Минздрава Свердловской области от 03.04.2020 № 544-п «Об исполнении Указа Президента Российской Федерации от 02 апреля 2020 г. № 239 «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

1. Romanov B.K. Coronavirus infection COVID-2019 // Safety and risk of pharmacotherapy. 2020. Vol. 8. №1. P. 3–8. https://doi.org/10.30895/2312-7821-2020-8-1-3-8
2. Gorenkov D.V., Khantimirova L.M., Shevtsov V.A., Rukavishnikov A.V., Merkulov V.A., Olefir Yu.V. Outbreak of a new infectious disease COVID-19: -coronaviruses as a threat to global health // Biologicals. Prevention, diagnosis, and treatment. 2020. Vol. 20. №1. P. 6–20. https://doi.org/10.30895/2221-996X-2020-20-1-6-20
3. Letko M., Munster V. Functional assessment of cell entry and receptor usage for lineage B -coronaviruses, including 2019-nCoV [published online ahead of print, 2020 Jan 22]. bioRxiv. 2020. https://doi.org/10.1101/2020.01.22.915660
4. Hoffmann M., Kleine-Weber H., Krueger N, Muller M, Drosten C, Pohlmann S. The novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) uses the SARS-coronavirus receptor ACE2 and the cellular protease TMPRSS2 for entry into target cells [published online ahead of print, 2020 Jan 31]. bioRxiv. 2020. https://doi.org/10.1101/2020.01.31.929042