Background.

Начавшаяся в конце 2019 года пандемия новой коронавирусной инфекции привела к значительному росту показателя общей смертности населения в Республике Адыгея по итогам 2020 года. Помимо прямого влияния новой коронавирусной инфекции на данный показатель, также свою роль сыграло приостановление профилактических мероприятий, плановой стационарной помощи, недостаточное диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими неинфекционными заболеваниями, связанное с отвлечением значительной части ресурсов отрасли здравоохранения (финансовых, кадровых, технических и других) на борьбу с новой коронавирусной инфекцией.

Показатель общей смертности населения Республики Адыгея составил в 2020 году по данным Росстата 13,3 на 1000 человек населения, что хотя и меньше на 9% среднероссийского значения в 14,6 на 1000 человек населения, тем не менее, выше показателя за 2019 год (12,3 на 1000 человек населения) на 8,1%.

Таким образом, для снижения избыточной смертности населения в Республике Адыгея на фоне продолжающейся пандемии новой коронавирусной инфекции в 2021 году было необходимо найти новые механизмы для координации усилий всех исполнительных органов государственной власти, а также медицинских организации и иных ведомств. В качестве такого механизма была выбрана форма «бережливых технологий» (или lean-технологий) – «Дерево целей».

«Дерево целей» представляет собой структурированную совокупность целей, построенную по иерархическому принципу (распределенная по уровням, ранжированная). По сути, это визуальное представление достижения целей. Принцип, согласно которому главная цель достигается за счет совокупности второстепенных и дополнительных целей.

Цель – это конечное состояние или желаемый результат, который стремятся достичь участники. Название этого графического изображения задач связано с тем, что схематически представленная совокупность распределенных по уровням целей напоминает по виду перевернутое дерево. Сверху – генеральная цель («вершина дерева»); далее – подчиненные ей подцели первого, второго и последующего уровней («ветви дерева»). Подцели должны быть точно определены, измеримы, важны, достижимы в определенный отрезок времени.

Основной блок причин смерти (1 уровень)

Был проведен анализ всех причин смерти умерших в Республике Адыгея согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) за 2019 и 2020 год согласно данным Росстата, определен основной блок причин 1 уровня, который составили умершие от заболеваний, внешних причин смерти. Также в основной блок, с учетом ее социальной значимости, отдельно вошла младенческая смертность, а кроме того, для сохранения математической суммы целевых показателей – прочие причины, в том числе неустановленные и неточно обозначенные.

С учетом фактического количества умерших от всех причин смерти за 2019 и 2020 годы, были определены целевые прогнозные значения показателей основного блока на 2021–2023 годы в количестве умерших человек, обеспечивающие планомерное снижение показателя общей смертности населения в течение 3 лет на 10,9%. (табл. 1).

В целом за достижение индикаторного показателя количества умерших в течение года ответственным был определен министр здравоохранения Республики Адыгея Рустем Батырбиевич Меретуков. По каждой причине 1 уровня были также назначены ответственные за достижение целевых показателей в должности заместителей министра здравоохранения Республики Адыгея. За блок внешних причин смерти ответственным исполнителем назначен Председатель Комитета Республики Адыгея по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям. За блок младенческой смертности ответственным исполнителем назначен начальник отдела детства и родовспоможения Министерства здравоохранения Республики Адыгея. Блоки младенческой смертности и прочих причин далее не делятся, а блоки заболеваний и внешних причин смерти древовидно разветвляются на блок 2 и следующих уровней.

Блок смертности от заболеваний (2 уровень)

Блок смертности от заболеваний является основным, вносящим вклад в уровень общей и избыточной смертности. В нем были выделены основные профили заболеваний (2 уровня) и определены индикаторные показатели по предельному количеству человек, умерших в течение года от данного профиля на протяжении 3 лет с 2021 по 2023 годы, которые в сумме составляют общую цифру блока 1 уровня. Также по каждому профилю 2 уровня назначены ответственные лица из числа сотрудников Министерства здравоохранения Республики Адыгея. (табл. 2)

Блок смертности от заболеваний (3 уровень)

Некоторые блоки профилей заболеваний 2 уровня в свою очередь также древовидно делятся на блоки 3 уровня. Это блоки болезней системы кровообращения, дыхания, инфекционных болезней, исходя из значимости групп заболеваний, входящих в профиль. Так, например, блок сердечно-сосудистых заболеваний делится на блок умерших от ишемической болезни сердца, церебро-васкулярных заболеваний и прочих болезней сердечно-сосудистой системы. Обращаем внимание, что блок прочих болезней входит в каждую ветвь «Дерева целей» в связи с необходимостью создания равенства показателя ветви более высокого уровня сумме всех входящих в нее ветвей более низкого уровня (табл. 3).

Также по каждому блоку показателей любого уровня назначается ответственный исполнитель, обеспечивающий выполнение целевого индикатора.

Блок смертности от внешних причин (2 уровень)

В блоке смертности от внешних причин выделены такие блоки, как умершие от отравления алкоголем, отравление другими веществами, кроме алкоголя, воздействия чрезмерно низких температур, несчастных случаев на пожаре, в дорожно-транспортных происшествиях, вследствие утоплений, самоубийств, убийств, прочих внешних причин. За блоки причин отравления алкоголем, дорожно-транспортных происшествий, убийств ответственным назначен министр внутренних дел Республики Адыгея. Ответственность за блоки отравления кроме алкоголя и воздействия чрезмерно низких температур ответственность возложена на Комитет Республики Адыгея по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям. За блоки утоплений и пожаров отвечает Главное управление МЧС России по Республике Адыгея, а за самоубийства – Министерство здравоохранения Республики Адыгея.

Планы мероприятий

По каждой конечной ветви «Дерева целей» были разработаны планы мероприятий (табл. 5), направленные на достижение запланированных индикативных показателей, в том числе мероприятия межведомственного взаимодействия. За каждое мероприятие также назначен сотрудник, несущий персональную ответственность за его реализацию. При этом некоторые мероприятия могут влиять не только на конечную ветвь, но и на ветви более высокого порядка, а также на все «Дерево целей» в целом. Также определены временные рамки реализации того или иного мероприятия в течение календарного года реализации.

Все участвующие в реализации «Дерева целей» ведомства и организации разрабатывают свои «деревья» более низкого уровня, декомпозируют плановые показатели до уровня конечного исполнителя, которым может быть врач терапевт участковый, врач-специалист амбулаторного или стационарного подразделения, фельдшер ФАП или бригады скорой медицинской помощи, а также сотрудники немедицинского профиля деятельности.

Мониторинг реализации «Дерева целей»

С целью мониторинга достижения запланированных индикаторных показателей предельного количества умерших от разных причин была налажена система ежемесячного мониторинга на основании выдаваемых на территории Республики Адыгея медицинских свидетельств о смерти до 10 числа месяца, следующего за отчетным (табл. 6). Сбор информации осуществляется государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Адыгея «Медицинский информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения Республики Адыгея». По результатам ежемесячного мониторинга проводится анализ предпринимаемых мер и, при необходимости, вносятся коррективы в план мероприятий.

Заключение и выводы

По оперативным данным Росстата, за 9 месяцев 2021 года уровень общей смертности в Республике Адыгея, несмотря на значительный рост заболеваемости новой коронавирусной инфекцией с начала лета, составил 14,8 на 1000 человек населения, что на 6,3% меньше среднероссийского уровня – 15,8 случаев на 1000 человек. Данный факт свидетельствует об эффективности принимаемых мер межведомственного взаимодействия для снижения смертности населения и позволяет рекомендовать к широкому использованию предложенный механизм «бережливых технологий» – «Дерево целей».