Background.

Старт широкому системному внедрению информационно-коммуникационных технологий в сфере государственного здравоохранения был дан в 2008 г. принятием «Стратегии развития информационного общества в Российской Федерации», в которой поставлена задача по внедрению новых методов и технологий медицинского обеспечения населения с использованием дистанционных форм оказания медицинских услуг пациентам1. В рамках реализации указанного направления развития отрасли здравоохранения начались разработка и внедрение медицинских информационных систем, предназначенных для комплексной автоматизации медицинских организаций и первых интегрированных сервисов, таких как запись пациентов к врачу («электронная регистратура») и персонифицированный учет оказанной медицинской помощи.

В последующем систематизированный опыт разработки и эксплуатации медицинских информационных систем в субъектах Российской Федерации лег в основу «Концепции создания Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (Концепция), утвержденной приказом Минздрава России от 28.04.2011 № 364, которая определила перспективы роста и базовые принципы построения информационных систем в сфере государственного здравоохранения, в т.ч. требования к:

медицинским информационным системам (МИС);

региональным компонентам;

интеграции с внешними информационными ресурсами;

ИКТ-инфраструктуре.

С принятием Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» начата реализация программ модернизации здравоохранения в субъектах РФ, которые впервые включали раздел с мероприятиями по внедрению информационных технологий в деятельность медицинских организаций (МО) и органов управления здравоохранением. В дальнейшем региональные мероприятия были продолжены согласно «дорожной карте» по развитию электронного здравоохранения в 2015–2018 гг. В настоящий момент в регионах Российской Федерации реализуется следующий этап информатизации здравоохранения – федеральный проект «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)», который должен обеспечить цифровую трансформацию всех основных процессов, связанных с совершенствованием организации медицинской помощи на основе использования самых современных цифровых технологий: «большие данные», «искусственный интеллект», «интернет вещей».

Цель исследования

Обобщение опыта Чувашской Республики по построению регионального сегмента ЕГИСЗ, изучение особенностей использования информационных технологий, позволяющих обеспечить единые стандарты представления медицинской помощи населению региона.

Основные этапы создания регионального сегмента ЕГИСЗ

Построение регионального сегмента ЕГИСЗ в Чувашской Республике в целом происходило в рамках общероссийских мероприятий, но в то же время многие из них реализовывались с учетом накопленного в республике опыта и основывались на базе уже разработанных и внедренных решений. На инфраструктуре, построенной в рамках ФЦП «Электронная Россия (2002– 2010 гг.)», была создана ведомственная сеть передачи данных, которая объединила все государственные МО республики и Республиканский центр обработки данных в здравоохранении (РЦОД).

В 2010–2011 гг. на вычислительных мощностях РЦОД начали размещаться региональные компоненты Республиканской медицинской информационной системы (РМИС), ставшей в последующем фундаментом регионального сегмента ЕГИСЗ. Архитектура и технологическая платформа РМИС соответствовали основным положениям Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) (утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 №364) [1]. Следует отметить, что если регионы, как правило, из предусмотренных на 2011–2012 гг. Концепцией мероприятий «…в основном сосредотачивались на 4-х из них: это закупка компьютерного оборудования и программного обеспечения, создание ЛВС и подключение МО к региональной сети, внедрение отдельных МИС и начало работ по обеспечению информационной безопасности…» [2], то в Чувашской Республике изначально основной акцентделался на системный подход к проектированию и реализации регионального сегмента ЕГИСЗ, на использование унифицированных централизованных решений. Создаваемая в республике РМИС гарантировала возможность использования всеми МО основных информационных подсистем: электронная медицинская карта, обеспечение населения необходимыми лекарственными препаратами, системы управления кадрами и материально-техническими ресурсами, персонифицированный учет оказанной медицинской помощи.

В последующие годы, в рамках развития РМИС как регионального сегмента ЕГИСЗ, были внедрены новые, а также существенно доработаны существующие медицинские подсистемы учреждений здравоохранения (центральный архив медицинских изображений, лабораторная информационная система), подсистемы медицинского сервиса (управление госпитализацией, управление службой «03», информирование населения, персонифицированный учет лекарственных препаратов), управленческие подсистемы (республиканский архив медицинской документации, регистр прикрепленного населения, реабилитация, и др.), подсистема интеграции с федеральным сегментом ЕГИСЗ (федеральный регистр медицинских кадров, федеральный регистр медицинских организаций, федеральная электронная регистратура, интегрированная электронная медицинская карта).

В настоящее время ресурсы регионального сегмента ЕГИСЗ используют в работе более 17 тыс. медицинских работников на 10 тыс. автоматизированных рабочих местах из 54 государственных учреждений здравоохранения регионального уровня и 4-х федеральных учреждений.

Функциональная архитектура и особенности регионального сегмента ЕГИСЗ

Региональный сегмент ЕГИСЗ Чувашской Республики реализовывался на базе РМИС в соответствии с принципами, определенными в Концепции: использование юридически значимых электронных документов, однократный ввод первичных документов, централизованное управление разработкой МИС, внедрением и сопровождением на основании единой технологической политики с учетом отраслевых государственных, национальных и адаптированных к отечественным условиям международных стандартов в области медицинской информатики.

Основным назначением на первом этапе создания РМИС была традиционная автоматизация функций первичного учета оказанной медицинской помощи с возможностью формирования медицинской и финансовой документации в электронном виде: ведение электронной медицинской карты (история болезни, амбулаторная карта, индивидуальная карта беременной, история родов, история развития новорожденного и др.), формирование медицинских и финансовых документов для взаиморасчетов в системе ОМС.

Информационным ядром РМИС явилась подсистема по ведению электронной медицинской карты, которая в процессе последующего развития объединила вокруг себя вновь создаваемые медицинские подсистемы и функциональные модули: лабораторную информационную систему, лекарственное обеспечение, архив медицинских изображений и документов, систему интеграции с федеральными регистрами и сервисами. Кроме того, в РМИС были созданы и актуализировались различные региональные информационные регистры: прикрепленного населения и отдельных категорий граждан, лекарственных препаратов и медицинских кадров, а также специализированные тематические и нозологические регистры (рис.1). В целом архитектура регионального сегмента ЕГИСЗ Чувашской Республики соответствует требованиям, предъявляемым Минздравом России к функциональным возможностям региональных МИС, кроме того, содержит ряд дополнительных региональных компонентов и модулей, позволяющих решать как общие для всей отрасли задачи («Управление госпитализацией», «Медицинская реабилитация», «Лабораторная информационная система»), так и узкоспециализированые, предназначенные для отдельных групп пациентов или видов заболеваний («Репродуктивное здоровье женщин», «Регистр пациентов с онкологическими заболеваниями» и др.). К 2019 г. в РМИС использовались 23 региональные компоненты и 25 функциональных модулей, объединенных в 4 подсистемы. В рамках нашего исследования рассмотрим подробнее некоторые из них.

ИАС «Репродуктивное здоровье женщин»

Охрана материнства и детства – один из важнейших приоритетов социальной политики государства. Внедрение передовых технологий оказания медицинской помощи в данном секторе охраны здоровья является первоочередной задачей, решаемой органами управления здравоохранением. Разработка информационной научно обоснованной модели мониторинга службы родовспоможения и детства позволяет осуществлять текущий и оперативный анализ и контроль основных медико-демографических показателей, интегрированных показателей деятельности МО и состояния здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных детей в современных условиях [3]. В Чувашской Республике централизация деятельности МО службы охраны материнства и детства, организация работы межрайонных акушерско-гинекологических отделений и республиканского перинатального центра, начатая в 2003–2010 гг., способствовали началу внедрения организационно-управленческих решений с использованием информационных технологий.

На первом этапе для координации деятельности женских консультаций и родильных отделений МО, обеспечения возможности проведения телемедицинских консультаций использовался многофункциональный сайт. В последующем была разработана и внедрена электронная амбулаторная карта и сформирован регистр всех беременных женщин на основе данных, получаемых из женских консультаций. С учетом этих данных проводился анализ фетоинфантильных потерь, материнской и перинатальной смертности, мертворождаемости, а также разработка мероприятий по профилактике репродуктивных потерь. Накопленный опыт позволил в 2012 г. начать внедрение в рамках РМИС регионального компонента «Мониторинг состояния здоровья беременных женщин Чувашской Республики», в последующем расширенного до информационно-аналитической подсистемы «Репродуктивное здоровье женщин».

ИАС «Репродуктивное здоровье женщин» предназначена для комплексного мониторинга состояния здоровья женщин фертильного возраста Чувашской Республики: от первичной постановки на учет до родоразрешения и последующего наблюдения в женской консультации, с возможностью обмена информацией между МО в сформированной в регионе трехуровневой системе о результатах лабораторно-диагностических исследований, профилактических медицинских осмотров в различные возрастные периоды, оказания медицинской помощи.

Основным функционалом ИАС «Репродуктивное здоровье женщин» является:

ведение учета беременных женщин в единой информационной базе с формированием полнофункциональной электронной медицинской карты;

обеспечение курации за состоянием здоровья беременных женщин ответственными акушерами-гинекологами МО системы родовспоможения региона 2-го и 3-го уровней;

реализация риск-ориентированного подхода в наблюдении состояния беременных женщин (шкала Виттлингера, шкала рисков, шкала угроз);

ведение календаря беременности с автоматическим планированием посещения врачей и лабораторно-диагностических исследований с последующей регистрацией в электронной медицинской карте;

обеспечение экспертизы качества оказания медицинской помощи беременным женщинам.

Основываясь на данных, агрегированных в ИАС «Репродуктивное здоровье женщин», с учетом мониторинга состояния здоровья беременных, индивидуальных факторов риска, акушерского анамнеза, врач акушер-гинеколог имеет возможность сформировать группы риска беременных, определить тактику их наблюдения и родоразрешения, включая обязательное консультирование пациенток группы высокого перинатального риска квалифицированными специалистам регионального перинатального центра в режиме online.

Кроме того, реализована возможность ведомственного (на уровне главного акушера-гинеколога региона) и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (на уровне медицинской организации – комиссия по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности). ИАС «Репродуктивное здоровье женщин» является функциональной частью регионального сегмента ЕГИСЗ, что позволяет использовать в процессе оказания медицинской помощи другие функционирующие компоненты и модули РМИС. Информационный обмен осуществляется в соответствии с уровнями оказания медицинской помощи (рис. 2).

Внедрение региональной компоненты ИАС «Репродуктивное здоровье женщин» позволило не только обеспечить информационное сопровождение функционирования трехуровневой системы предоставления медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, но и вывести на новый уровень службу охраны репродуктивного здоровья женщин в целом. Так, уровень младенческой смертности с 2014 по 2016 г. уменьшился на 27%, и в 2016 г. Чувашская Республика сохраняла лидирующие позиции по показателю младенческой смертности среди субъектов РФ. По итогам 2016 г. младенческая смертность составила 3,2 на 1000 родившихся живыми (РФ – 5,9, ПФО – 5,5) что на 3% ниже показателя 2015 г. [4].

В 2018 году Чувашская Республика сохранила лидирующие позиции по снижению показателя младенческой смертности среди субъектов РФ: он составил по итогам 2018 года 4,1 на 1000 родившихся живыми (РФ – 5,1, ПФО – 4,7)2.

В сентябре 2019 г. на конкурсе «ПРОФ-IT 2019»3 проект по внедрению единой информационной системы поддержки службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике – ИАС «Репродуктивное здоровье женщин» – занял II место в номинации «Здравоохранение».

ИАС «Организация медицинской реабилитации»

Анализ процесса оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в медицинской реабилитации после острых нарушений мозгового кровообращения и инфарктов миокарда, заболеваний травматолого-ортопедического профиля показал важность оперативного обмена информацией о реабилитационном потенциале пациентов и объемах оказанных лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи. Использование информационных технологий в документировании названных процессов открывает принципиально иной уровень возможностей для регистрации объема и результатов проведения мероприятий по медицинской реабилитации в условиях этапного оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация». Региональный сегмент ЕГИСЗ Чувашской Республики к моменту разработки региональной компоненты «Организация медицинской реабилитации» содержал основной функционал, необходимый для регистрации объемов и результатов проведенных пациенту реабилитационных процедур, и основной задачей было объединение этих разрозненных информационных ресурсов в единое информационное пространство (рис. 4).

Информационно-аналитическая система «Организация медицинской реабилитации» решает следующие основные задачи:

межведомственная координация деятельности органов управления, медицинских и социальных реабилитационных учреждений;

оценка и оптимизация нагрузки специалистов, предоставляющих медицинские и социальные реабилитационные услуги;

централизованное ведение регистра пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации;

оценка состояния здоровья пациентов, нуждающихся в реабилитации, и их медико-социальная характеристика;

информирование организаций о наличии пациентов с потребностями в проведении медико-социальной реабилитации и своевременное предоставление актуальной информации об объеме и качестве проведенных лечебно-диагностических мероприятиях;

контроль и оценка потребностей населения в медико-социальной реабилитации, планирование необходимых для реабилитации средств и контроль за их расходованием.

ИАС «Организация медицинской реабилитации» в соответствии с основными принципами нормативных правовых актов4,5 поддерживает трехэтапную процедуру медицинской реабилитации (рис. 3). На I–II этапах реабилитации обеспечиваются учет осуществленных реабилитационных мероприятий и подготовка необходимых медицинских документов, а также направление пациентов на долечивание на III этап реабилитации в поликлинику по месту прикрепления пациента. На III этапе осуществляется координация выполнения мероприятий по реабилитации (регистрация, результаты оказанной медицинской помощи, планирование, мониторинг результатов последующего лечения). Формируется регистр пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации, аналитические отчеты, позволяющие оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий, а также направление на медико-социальную экспертизу в случае необходимости.

Принципиальным фактором эффективной работы ИАС «Организация медицинской реабилитации» является интеграция с существующими в региональном сегменте ЕГИСЗ Чувашской Республики медицинскими подсистемами: «Электронная медицинская карта» и «Регистр прикрепленного населения», а также с внешней информационной системой Федеральной службы медико-социальной экспертизы на уровне субъекта РФ. Внедрение ИС способствовало снижению смертности населения республики от болезней системы кровообращения. Показатель смертности населения от болезней системы кровообращения составил в 2018 г. 491,3 случая на 100 тыс. населения (РФ – 573,6; ПФО – 613,3) при целевом значении 592,5 случая на 100 тыс. населения.6

Цифровой контур

В 2019 г. в рамках национального проекта «Здравоохранение» начал реализовываться федеральный проект «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)». Проект предусматривает объединение всех организаций в сфере здравоохранения, вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности в единый цифровой контур с целью повышения качества оказываемой медицинской помощи населению Российской Федерации за счет внедрения цифровых технологий и платформенных решений.

Региональный сегмент ЕГИСЗ Чувашской Республики, построенный на базе Республиканской медицинской информационной системы в 2009–2018 гг., потребовал существенной модернизации для соответствия стандартам, предъявляемым к системам, входящим в цифровой контур.

Исходя из основных требований, предъявляемых к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, определенных приказом Минздрава России от 24.12.2018 № 911н «Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций», определены основные направления развития и усовершенствования РМИС.

Первое направление связанно с организационными изменениями, происходящими в системе здравоохранения. Это внедрение процессного подхода (внедрение системы менеджмента качества, интегрированной с установленными принципами контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в т.ч. «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», переход в 2022 г. на обязательное использование клинических рекомендаций и МКБ-11 и др.). Второе направление связано c современными трендами в сфере информационных технологий: это переход на отечественное программное обеспечение, как специализированное, так и общесистемное; создание систем поддержки принятия врачебных решений на основе «больших данных» и систем на базе искусственного интеллекта. Третье направление связано с отраслевыми особенностям развития МИС. Повышение требований к надежности государственных МИС должно привести к переходу от локальных, децентрализованных систем к централизованным, «облачным» решениям, которые будут строится не на монолитных решениях, а на интегрированных между собой специализированных модулях («микро-сервисная» архитектура). В качестве цифровой платформы создания модернизированного регионального сегмента ЕГИСЗ в Чувашской Республике (РМИС 2.0) была выбрана отечественная платформа для разработки информационных программ «Здравбокс», разработанная на основе стандарта обмена медицинской информацией FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources). FHIR – международный стандарт обмена медицинскими данными, созданный некоммерческой организацией HL7 (Health Level Seven International). FHIR является развитием предыдущих стандартов формата данных HL 7(версии 2.x/3.x.) и HL7 CDA с обратной совместимостью.

Стандарт FHIR позволяет значительно ускорить разработку МИС за счет использования своевременных веб-технологий для обеспечения обмена данными (HTTP, RESTful) и предоставления данных (JSON, XML и RDF). Использование платформы на базе FHIR позволяет обеспечить интероперабельность со всеми участниками информационного обмена, как между подсистемами в рамках РМИС 2.0, так и с внешними поставщиками данных.

На первом этапе модернизации были разработаны общая структура РМИС 2.0, которая включала подсистемы нормативно-справочной информации и хранилище регистров, подсистему региональной электронной медицинской карты, централизованного архива медицинских изображений и цифровые сервисы (региональная электронная регистратура, телемедицинские консультации и др.).

С учетом непрерывности процесса оказания медицинской помощи была дополнительно реализована возможность одновременной работы двух систем (рис. 4).

Conclusion.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что задачи, определенные в части построения регионального сегмента ЕГИСЗ в Чувашской Республике, в целом решены.

Внедрение информационных технологий сопровождает реализацию приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на уровне региона и направлено на повышение эффективности оказания медицинской помощи, улучшение медико-демографической ситуации. Об этом свидетельствует позитивная динамика таких показателей, как младенческая смертность, смертность от болезней системы кровообращения, инфаркта миокарда, цереброваскулярных болезней. Вместе с тем к настоящему времени конкретизированы новые задачи по модернизации уже имеющихся решений по технологическому обновлению регионального сегмента единого цифрового контура в здравоохранении на основе ЕГИСЗ, что требует завершения оснащения рабочих мест всех медицинских работников МО региона компьютерной техникой и использования международных стандартов обмена медицинскими данными.

 

 

1 Стратегия развития информационного общества в Российской Федерации от 07.02.2008 № Пр-212.

2 Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики «О государственном докладе “О состоянии здоровья населения Чувашской Республики в 2019 г.”»

3 Всероссийский форум «ПРОФ-IT» проводится ежегодно с 2013 г. Экспертным центром электронного государства при поддержке Администрации Президента РФ.

4 Приказ Минздравсоцразвития России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». http://docs.cntd.ru/document/902396529

5 Приказ Минздрава Чувашии от 01.09.2015 № 1541 «О реализации пилотного проекта по организации трехэтапной медицинской реабилитации для пациентов с заболеваниями и травмами центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы на территории Чувашской Республики» https://base.garant.ru/22726670/

6 Постановление Кабинета министров Чувашской Республики от 01.07.2018 № 262 «О государственном докладе “О состоянии здоровья населения Чувашской Республики в 2018 г.”». http://www.medicin.cap.ru/action/statistika-i-otcheti/gosudarstvennij-doklad-o-sostoyanii-zdorovjyanasel

1. Bogdanova T.G. Современные информационные технологии в управлении процессом охраны репродуктивного здоровья на региональном уровне. – Практическая медицина. – 2018. – Т. 16, № 6. – С. 92–98.
2. Гусев А.В. Создание региональных фрагментов ЕГИСЗ: текущие результаты и анализ программ дальнейшего развития информационных систем в области здравоохранения. – Врач и информационные технологии. – 2013. – № 6. – С. 15–25.
3. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Байбиков Д.Р. Организационно-методическое обоснование к созданию системы мониторинга показателей деятельности службы родовспоможения. – Москва. – 2009. – С. 12–13.
4. Богданова Т.Г., Самойлова А.В., Дерипаско Т.В., Антонова И.В., Семенова Л.В. Основные показатели деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике в 2016 г. – Здравоохранение Чувашии. – 2017. – №2. – С. 36–48.