Background.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одно из самых распространенных заболеваний в Российской Федерации, которое по праву можно назвать «эпидемией» среди сердечно-сосудистых заболеваний. Люди, страдающие ХСН или подвергающиеся высокому риску этого заболевания, нуждаются в раннем выявлении и оказании помощи путем специализированных медицинских консультаций, своевременной и адекватной терапии, динамическом наблюдении. Для таких пациентов важно организовать качественную медико-социальную помощь, включающую:

• оказание методической поддержки, направленной на участие в санитарно-просветительской работе;
• сохранение максимально возможного уровня здоровья;
• улучшение качества жизни путем предотвращения запущенных случаев ХСН;
• своевременное направление на МСЭ;
• уведомление социальных служб о необходимости оказания социальной помощи.

ХСН является одной из основных причин смерти пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Общая смертность пациентов с ССЗ по Тамбовской области за 9 месяцев 2019 года составила 4494 чел., за 9 месяцев 2021 года – 4865 чел., за 9 месяцев 2022 года – 4819 чел.

На территории обслуживания Тамбовского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 3 им. И.С. Долгушина г. Тамбова» (далее – ГКБ № 3 им. И.С. Долгушина) смертность населения от ССЗ за 9 месяцев 2019 года составила 298 человек, за 9 месяцев 2021 года – 355 человек, за 9 месяцев 2022 года– 307 человек.

По опыту работы отделения кардиологии ГКБ № 3 им. И.С. Долгушина число пациентов с ХСН от общего количества пациентов, пролеченных в отделении, составляет от 70 до 77%. ХСН как причина смерти в отделении кардиологии также занимает лидирующие позиции и составляет 70% от всех умерших в отделении. Данные таблицы 1 показывают отчетливую картину роста смертности населения с ССЗ. Таким образом, применение новых организационных технологий выявления, учета, наблюдения, медицинского и информационного сопровождения пациентов с ХСН является актуальным направлением по снижению смертности от ХСН, совершенствованию оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов.

Цели и задачи работы

Создание организационной структуры, способной решать задачи по динамическому наблюдению пациентов с ХСН, снижать смертность от этой патологии, тем самым повышая качество оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Results.

Основная цель создания отдельной структуры по контролю пациентов с ХСН (кабинета ХСН) – снижение смертности пациентов с ССЗ от ХСН. Для реализации данной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Организация персонифицированного учета больных с ХСН, формирование регистра пациентов с ХСН, проживающих на территории обслуживания ГКБ № 3 им. И.С. Долгушина.

В регионе отсутствует единый регистр пациентов с ХСН, поэтому ГКБ № 3 им. И.С. Долгушина было организовано формирование собственного регистра пациентов. На территории обслуживания учреждения проживает более 100 тыс. человек, в регистр запланировано включить 20 тыс. человек.

Обеспечение качественного учета пациентов с внесением полученных данных в регистр, а также дальнейшее отслеживание их судьбы, в том числе в рамках диспансерного наблюдения, должно способствовать формированию корректных показателей результатов работы кабинета ХСН и адекватной оценке ситуации на территории обслуживания учреждения в целом.

Данные регистра позволили:

• определить актуальные объемы ВМП;
• сформировать актуальную заявку на необходимое количество рекомендованных для лечения ХСН лекарственных препаратов;
• определить диагностические потребности;
• обеспечить оптимальный кадровый состав амбулаторной помощи ХСН;
• наладить оперативный обмен информацией между кабинетом ХСН и кардиологическим отделением ГКБ № 3 им. И.С. Долгушина;
• отслеживать госпитализации и планирование амбулаторных визитов прикрепленного населения;
• оценивать качество оказания медицинской помощи;
• осуществлять оперативный мониторинг.

Данные для регистра вносятся по выпискам из стационара больных, которых направляют для дальнейшего наблюдения в кабинет ХСН, благодаря участковой службе. На данный момент регистр формируется в формате MS Excel, планируется его синхронизация с электронной медицинской системой РМИС.

2. Формирование новых организационных технологий с целью внедрения клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам с ХСН.

Данные мероприятия способствуют повышению доступности и качества оказания медицинской помощи пациентам с ХСН, увеличению доступности проведения лабораторного и инструментального исследований с целью обследования пациентов для проведения своевременной коррекции лечения.

3. Создание системы маршрутизации и «зеленых коридоров» для пациентов с ХСН.

Маршрутизация пациентов позволила:

• значительно сократить время ожидания приема врачом-кардиологом;
• своевременно направлять на госпитализацию;
• снизить нагрузку на консультативно-диагностические подразделения поликлиник за счет упорядочивания потока пациентов, при этом обеспечить полный спектр исследований для определения тактики лечения;
• сократить «избыточные» приемы врачами-терапевтами, которые в итоге направляют пациента к врачу-кардиологу;
• сократить очереди и уменьшить сроки ожидания приема;
• своевременно оказывать специализированную медицинскую помощь в сроки, установленные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• соблюдать сроки проведения этапов оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН.

Применяя данный подход, можно организовать полноценное диспансерное наблюдение пациентов, что также будет способствовать улучшению качества жизни и увеличению выживаемости пациентов.

4. Организация информационного сопровождения пациентов с ХСН.

Посещая кабинет ХСН, пациент получает брошюру с информацией о заболевании, необходимости приобретения навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами сердечной недостаточности и обращения за медицинской помощью в случае ухудшения состояния.

На базе кабинета ХСН также начала функционировать школа здоровья для пациентов с сердечной недостаточностью, поскольку все очевиднее становится тот факт, что даже передовые достижения современной медицины в лечении ХСН останутся не реализованы на практике без внедрения обучения пациентов. Целью обучения является помощь пациентам и их родственникам в получении информации.

Достоинства программы:

• минимальная задействованность персонала поликлиники (высвобождение трудового ресурса);
• дешевизна и доступность методов контроля;
• регулярность контроля;
• информативность.

Инструменты, применяемые в целях контроля за состоянием пациентов, наблюдаемых в кабинете ХСН:

• телефонный опрос пациентов, осуществляемый медсестрой, с алгоритмами принятия решения;
• телемониторинг;
• школы для пациентов и их родственников;
• ведение внутренних карт кабинета ХСН, дневников наблюдения пациентов;
• единая информационная система;
• ведение регистра ХСН;
• тестирование пациентов «на входе» по определению качества жизни.

5. Оснащение кабинета ХСН включает: электрокардиограф 12-канальный; пульсоксиметр; рулетка медицинская сантиметровая; напольные весы; ростомер; секундомер; персональный компьютер – один на каждое рабочее место; принтер – один на каждое рабочее место.

Площадь кабинета ХСН на базе ГКБ № 3 им. И.С. Долгушина составляет 27 кв. метров. В кабинете задействованы один врач-кардиолог и две медицинские сестры. Врач-кардиолог прошел повышение квалификации по направлениям: артериальные гипертензии; гипотензии и хроническая сердечная недостаточность для врачей; неотложная кардиология и ХСН; помощь пациентам с ХСН. Медицинские сестры прошли повышение квалификации по направлениям: наблюдение пациентов с ХСН по телефону; наблюдение пациентов с ХСН на дому; составление и ведение регистров пациентов с ХСН; маршрутизация пациентов с ХСН.

По приказу главного врача ГКБ № 3 им. И.С. Долгушина был проведен аудит по работе кабинета ХСН, а также проверка знаний медицинского персонала клинических рекомендаций.

В кабинете ХСН наблюдаются:

1) пациенты ХСН II-IV ФК;

2) пациенты ХСН IФК, с ФВ ЛЖ  40% и с высоким риском развития декомпенсации сердечной недостаточности (особенно в сочетании с ХБП, СД, нарушениями ритма сердца, хроническими заболеваниями печени и др.).

Система динамического наблюдения пациентов в одном месте с одной нозологией заболевания и выделения для них «зеленых коридоров» является инновационной практикой для региона.

Ожидаемым результатом является выявление максимального количества пациентов с ХСН, особенно на ранних стадиях заболевания, что будет способствовать своевременному оказанию медицинской помощи, повышению ее доступности.

Формирование регистра пациентов с ХСН повлечет увеличение количества лиц, включенных в диспансерное наблюдение и подлежащих динамическому наблюдению. Как следствие, данный контингент получит своевременное назначение необходимой лекарственной терапии, а также госпитализацию в оптимальные сроки, что приведет к снижению рисков ухудшения состояния, инвалидизации и смерти.

В настоящее время в регистр пациентов с ХСН включено 1730 человек (из них за время наблюдения умерло 8 человек, что составило 0,46% от наблюдаемых в кабинете ХСН). Прогноз по включению на июнь 2023 года – 1900 человек; на январь 2024 года ожидается увеличение контингента до 3500 человек, а начало 2024 – до 6200 человек.

Анализ контингента пациентов (в количестве 200 человек), госпитализированных в кардиологическое отделение ГКБ № 3 им. И.С. Долгушина за время работы кабинета ХСН, показал следующие результаты:

1) Распределение респондентов по полу: 117 (58,5%) – женщины, 83 (41,5%) – мужчины; по возрасту: средний возраст – 68,4 года при медиане 69, ст. отклонение – 13,4.

2) Распределение респондентов по территории проживания: в сельской местности проживает 41 человек (20,5%), в городе – 159 (79,5%).

3) Распределение респондентов по типу госпитализации диспансерного пациента: плановый или экстренный. Среди общего числа респондентов 189 (94,5%) были госпитализированы в стационарные отделения по поводу основного заболевания в экстренном порядке. 11 (5,5%) попали в стационар в плановом порядке.

Распределение респондентов по типу госпитализации – важный показатель, отражающий работу амбулаторно-поликлинического звена. Для оценки активности участкового терапевта (или иного врача, осуществляющего диспансерное наблюдение) при проведении диспансеризации используют ряд индикаторов, в том числе показатель госпитализации диспансеризированных больных (ф. № 030/у-04, ф. № 12) – госпитализировано из числа диспансеризованных / подлежало диспансеризации 100%. При учете показателя госпитализации важно учитывать ее экстренный или плановый характер, поскольку это отражает и состояние пациента в том числе.

4) Распределение респондентов по функциональному классу ХСН. На рисунке 1 представлена диаграмма с результатами распределения пациентов по функциональному классу ХСН. Наибольшее число респондентов имели 3 класс ХСН (47%), 0 класс зафиксирован у 27%, к 4 классу относились 18%, ко 2 классу – 7%, к 1 классу – 3%.

5) Распределение респондентов по наличию сопутствующей патологии дало следующие результаты: 168 (84%) имели сопутствующую патологию, у 32 (16%) она отсутствовала.

6) Среднее число дней, проведенных в стационаре, составляет 10,2 при медиане 10 и ст. отклонении 3,8. При приведении данных к нормальному распределению получен график (рис. 2).

7) Частота перевода пациентов в БИТ составила 75 случаев (37,5%), 125 (62,5) в БИТ не переводились.

8) Распределение респондентов по частоте выявленной патологии. В таблице 2 представлены итоговые значения частоты выявленной патологии по кодам МКБ, из данных которой следует, что наибольшую частоту имеет I25.1 (Атеросклеротическая болезнь сердца) – 55 случаев (27,5%); второй ранг присвоен I48 (Фибрилляция и трепетание предсердий) – 44 случая (22,0%); третий ранг I20.8 (Другие формы стенокардии) – 33 случая (16,5%); четвертый ранг имеет I11.9 (Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности) – 27 случаев (13,5%).

9) Результаты (исходы) госпитализации показали следующие значения: улучшения достигли 190 (95% респондентов), смерть наступила в 10 случаях (5%).

Для статистической обработки и моделирования все данные должны быть представлены единообразно, желательно в численных значениях. Учитывая, что анкетные данные были представлены как в количественном, так и в качественном выражении, мы сочли уместным преобразовать информацию, содержащую фиксированные смысловые (лингвистические) значения, в численный вид.

Для ранговой оценки каждого значения применялся метод априорного ранжирования, использующий экспертную информацию и не требующий, в отличие от дисперсионного анализа, постановки эксперимента на объекте. Метод априорного ранжирования позволяет объективно оценить субъективное мнение специалистов (экспертов), так как при большом количестве характеристик мнение экспертов о степени влияния того или иного фактора могут расходиться. При наличии двойных значений (типа «да» и «нет») присваивались числовые значения соответственно 1 и 0.

В таблице 3 представлены лингвистические значения показателя и нормированные значения показателя для переменных, участвовавших в анализе.

Взаимосвязи внутри квадратной матрицы преобразованных числовых оценивались по значению коэффициента парной корреляции. Если его значение было меньше 0,3, связь оценивалась как слабая; от 0,3 до 0,7 – связь средней силы, при значении коэффициента более 0,7 – связь сильная. При отрицательном значении коэффициента корреляции связь считалась обратной, то есть рост одного из связанных между собой показателей (или количественных характеристик) вызывало снижение второго и наоборот (табл. 4).

Выводы

По результатам анализа выявлено, что пол имеет отрицательную взаимосвязь слабой силы с возрастом (r = -0,26). Возраст имеет достоверную отрицательную связь слабой силы с полом (r = -0,26) и количеством дней, проведенных в стационаре (r = -0,17), положительную связь средней силы с наличием сопутствующей патологии (r = +0,42) и функциональным классом ХСН (r = +0,41), а также положительную связь слабой силы с местом жительства (r = +0,15).

Место жительства имеет положительную взаимосвязь слабой силы с возрастом (r = +0,15) и наличием сопутствующей патологии (r = +0,15).

Тип госпитализации имеет достоверную положительную связь слабой силы с показателем «Госпитализация в БИТ» (r = +0,18). Функциональный класс ХСН имеет достоверную положительную взаимосвязь средней силы с возрастом (r = +0,41) и наличием сопутствующей патологии (r = +0,34), а также отрицательную связь слабой силы с результатами лечения (r = -0,25).

Наличие сопутствующей патологии имеет корреляции с возрастом (r = + 0,42) и местом жительства (r = +0,15), а также с ФК ХСН (r = +0,34). Количество дней, проведенных в стационаре, показало достоверную отрицательную взаимосвязь слабой силы с возрастом (r = -0,17) и госпитализацией в БИТ (r = -0,22), а также положительную взаимосвязь средней силы с результатами лечения (r = + 0,52).

Госпитализация в БИТ имеет взаимосвязи слабой силы с типом госпитализации (r = +0,18), количеством дней в стационаре (r = -0,22) и результатом лечения (r = -0,29).

Результат лечения имеет отрицательную взаимосвязь слабой силы с ФК ХСН (r = -0,25) и госпитализацией в БИТ (r = -0,29), положительную связь средней силы с количеством дней с в стационаре (r = +0,52).

Conclusion.

Благодаря организации на базе ГКБ № 3 им. И.С. Долгушина кабинета ХСН – организационной структуры, решающей задачи по динамическому наблюдению пациентов с ХСН, удалось добиться снижения смертности от этой патологии, тем самым повысить качество оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе. Создание собственного регистра пациентов, как неотъемлемой части функционирования кабинета ХСН, способствовало организации динамического контроля без необходимости посещения поликлиники пациентом, назначению своевременных консультаций врача-кардиолога, и, как следствие, своевременному направлению на госпитализацию в отделение кардиологии. Таким образом, было сокращено количество экстренных госпитализаций – стала преобладать плановая госпитализация пациентов с ХСН.

1. Boitsov S.A. Methodological recommendations for nurses in the office of patients with chronic heart failure / S.A. Boytsov, F.T. Ageev, Z.N. Blankova, O.N. Svirida, Y.L. Begrambekova. – Moscow, FSBI “National Medical Research Center of Cardiology” of the Ministry of Health of the Russian Federation and LLC “Society of Specialists in Heart Failure”, 2020. – 36 p. (In Russian).
2. Boitsov S.A. Improving the provision of medical care to patients with chronic heart failure / S.A. Boitsov, F.T. Ageev, Z.N. Blankova, O.N. Svirida, Y.L. Begrambekova // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. – 2021; 28: 14–24. (In Russian).
3. Shlyakhto E.V. The significance of assessing the prevalence and monitoring outcomes in patients with heart failure in Russia / E.V. Shlyakhto, N.E. Zvartau, S.V. Villevalde, A.N. Yakovlev, A.E. Solovyova, A.A. Fedorenko, V.A. Karlina, N.G. Avdonina, G.V. Endubaeva, V.V. Zaitsev, G.A. Neplyueva, E.I. Pavlyuk, M.V. Dubinina, E.A. Medvedeva, A.M. Erastov, S.A. Panarina, A.E. Soloviev // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. – 2020; 25(12): 146–154. (In Russian).