Background.

Согласно отчету ВОЗ за 2018 г., каждый пятый мужчина и каждая шестая женщина заболеют раком на каком-либо этапе жизни1. По данным Росстата, население России в 2018 г. составляло 146,9 млн человек2, из которых 68,1 млн – мужчины и 78,8 млн – женщины. Применяя статистику ВОЗ, можно констатировать, что в среднем в России единовременно болеют раком около 27 млн человек.

При этом за 2018 г. в России впервые выявлено 624,7 тыс. пациентов со злокачественными новообразованиями (далее – ЗНО). Данный показатель постоянно растет: с 2005 г. он увеличился на 33,1%3, средний ежегодный прирост составил 2,4%. В 2018 г. количество пациентов с диагнозом ЗНО, состоящих на учете в лечебно-профилактических организациях, увеличилось до 3726,2 тыс. человек. В 2005 г. данный показатель составлял 2386,8 тыс. человек, прирост составил 57,6%.

Таким образом, темп роста пациентов на диспансерном наблюдении с 2005 по 2018 гг. больше, чем аналогичный показатель по первичной заболеваемости ЗНО. Это означает, что при сохранении данных темпов прироста к 2030 г. в России будет выявляться более 800 тыс. пациентов, а на диспансерном учете будет находиться свыше 5 млн пациентов при условии сохранения уровня пятилетней выживаемости и одногодичной летальности при онкологических заболеваниях. Данные факторы создают дополнительную потребность во врачах-онкологах в среднесрочной перспективе, однако при этом остается нерешенным вопрос о текущей недостаточной укомплектованности медицинских организаций амбулаторно-поликлинического звена врачами-онкологами.

Цель исследования

Анализ кадрового обеспечения и укомплектованности медицинских организаций амбулаторно-поликлинического звена ЦФО врачами-онкологами на основании статистических данных и данных опроса врачей-онкологов.

Теоретические основы и способы оценки кадрового обеспечения здравоохранения

Кадровое планирование признано центральным элементом достижения Целей развития тысячелетия в области здравоохранения4. Принятие «Глобальной стратегии кадровых ресурсов здравоохранения: Рабочая сила 2030 на период 2016–2030» (англ. The Global Strategy on Human Resources for Heath: Workforce 2030 for the period 2016–2030) отражает признание подходов к совместному планированию кадровых ресурсов здравоохранения (далее – КРЗ).5

При проведении кадрового планирования можно выделить две экономические составляющие: сторону спроса на КРЗ и сторону предложения КРЗ6. Спрос на КРЗ определяется как необходимое количество и состав медицинских кадров для удовлетворения нужд населения страны или региона, обслуживания определенного количества больничных коек или планируемого количества случаев. Предложением на КРЗ является количество и состав медицинских кадров, работающих в системе.

Оценка и планирование КРЗ производится с помощью математических расчетов. Моделирование заключается в определении переменных, которые играют роль в определении будущего предложения и спроса на КРЗ, и их синтезе на основе специального программного обеспечения7.

Использование фиксированных стандартов численности медицинских работников не учитывает быстро меняющиеся потребности населения в медицинской помощи. Также данный подход приводит к дисбалансу в распределении трудовых ресурсов в здравоохранении8. Исследователи также отмечают политику стран ОЭСР, позволяющую определить кадровый дефицит определенных специальностей, связанный с повышенной нагрузкой на медицинских специалистов и работой по совместительству, путем сравнения нормативной потребности с текущим предложения кадров9.

Анализ кадровых ресурсов некоторых региональных систем здравоохранения указывает на увеличение коэффициента совместительства в связи с ростом количества штатных единиц и уменьшением числа физических лиц. Авторы отмечают, что существующая статистическая отчетность не учитывает внешнее совместительство медицинских специалистов, что искажает реальную картину данного показателя.10

Отечественные литературные источники выделяют ряд проблем кадровой политики в здравоохранении:

1. Представление о проблеме дефицита врачей. Дефицит врачей зачастую обусловлен не их недостаточным количеством, а структурными диспропорциями в составе врачебных кадров, таких как: соотношение врачей первичного звена и узких специалистов, соотношение врачей, оказывающих амбулаторную и стационарную помощь, врачей разных специальностей, соотношение врачебного и среднего медицинского персонала, – как следствие, дефицит может являться не количественным, а структурным.11
2. Проблема низкого уровня планирования кадров и ориентация на текущий дефицит. Планирование и регулирование структуры кадров не оценивают в полной мере общественные потребности, ослабленный уровень образовательной политики, низкий уровень компетенций выпускников медицинских вузов.9
3. Низкие нормы оплаты труда.12
4. Невысокий профессиональный уровень части врачей.13

Основы нормативного правового регулирования оценки кадровых ресурсов здравоохранения в Российской Федерации

Согласно статье 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), в настоящее время медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи. С 1 января 2022 г. организация и оказание медицинской помощи будет осуществляться на основе клинических рекомендаций. В статье 10 Закона № 323-ФЗ одними из основных составляющих доступности и качества медицинской помощи являются наличие необходимого количества медицинских работников и уровень их квалификации.

Сведения о числе штатных и занятых по структурным подразделениям специалистов, оказывающих медицинскую помощь в разрезе условий оказания медицинской помощи, аккумулируются в разделе «Штаты медицинской организации» статистической формы № 30. Данные позволяют осуществлять оценку как на уровне медицинской организации, так и на муниципальном, региональном и федеральном уровнях. Следует отметить, что установленный перечень получателей сводной информации статистической формы № 30 является ограниченным: на уровне субъекта Российской Федерации – это органы исполнительной власти субъекта, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, и территориальный орган Росстата субъекта; на федеральном уровне – Минздрав России. Размещаемая в свободном доступе информация подвергается значительному сокращению, например, не приводятся сведения в разрезе амбулаторных и стационарных условий оказания медицинской помощи, что существенно искажает данные и затрудняет оценку состояния кадрового обеспечения. Показатели в пределах нормы могут скрывать под собой дефицит кадров в амбулаторном звене одновременно с профицитом специалистов, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, или наоборот.

В настоящее время в России используется два основных подхода к расчету потребности в медицинских кадрах:

1. Расчет потребности на основе сравнения фактической численности и расчетной численности в соответствии с рекомендованной методикой;
2. Расчет потребности на основе сравнения фактической и штатной численности.

Основными документами, устанавливающими методику расчета потребности в медицинских кадрах в соответствии с первым подходом, являются приказ Минздрава России от 29.11.2019 № 974 «Об утверждении методики расчета потребности во врачебных кадрах» и приказ Минздрава России от 29.11.2019 № 973 «Об утверждении методики расчета потребности в специалистах со средним медицинским образованием», изданные в целях реализации федерального проекта «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами», входящего в национальный проект «Здравоохранение».

Методика расчета потребности во врачебных кадрах разработана в целях определения текущей потребности в медицинских работниках с высшим медицинским образованием в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления. Методика основана на расчете численности врачей, необходимых для выполнения плановых объемов по ТПГГ14.

По аналогии с приказом Минздрава России от 29.11.2019 № 974, приказ Минздрава России от 29.11.2019 № 973 разработан в целях определения текущей потребности в медицинских работниках со средним медицинским образованием в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления. Методика так же основана на расчете численности среднего медицинского персонала, необходимого для выполнения плановых объемов по ТПГГ. Потребность в среднем медицинском персонале по аналогии с врачебными кадрами рассчитывается отдельно по видам и условиям оказания медицинской помощи. В Методике используется условное разделение среднего медицинского персонала на группы с учетом их функциональных обязанностей на «лечебную группу» «лечебно-диагностическую группу», «группу управления» и «группу усиления».

Методика содержит в себе и ряд недостатков. Используемые при установлении нормативов объемов оказания медицинской помощи статистические данные о фактических объемах оказания медицинской помощи могут иметь погрешности в учете, к примеру, в них могут отсутствовать сведения о медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов оказания медицинской помощи и не принятой к оплате, и, таким образом, не отражать реальную картину потребления медицинской помощи населением. Кроме того, в данной Методике нет места для отображения изменений в демографической ситуации или системных и структурных преобразований в сфере здравоохранения. И, наконец, будучи направленной на текущие потребности (ТПГГ устанавливается сроком на три года: текущий и два плановых), она не может выступать инструментом стратегического планирования. Кроме того, в методике не установлена периодичность расчета, что может привести к кадровому дисбалансу.

В основу второго подхода заложена оценка дефицита или профицита медицинских работников через показатель укомплектованности кадрами путем соотношения числа физических лиц работников медицинских организаций по должностям и числом штатных должностей, установленных штатным расписанием медицинской организации с учетом рекомендуемых нормативными актами штатных нормативов. Рекомендуемые штатные нормативы, необходимые для расчета ряда целевых показателей, установлены с учетом положений статьи 37 Закона № 323-ФЗ, определяющих организацию и оказание медицинской помощи в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи.

Важно отметить, что нормативы, установленные Порядками оказания медицинской помощи и Положения, устанавливающие правила организации оказания первичной медико-санитарной помощи, являются рекомендованными и устанавливаются исходя из численности населения (прикрепленного населения) без привязки к объемам, установленным ПГГ.

Данная методология расчета потребности в медицинских кадрах обладает рядом недостатков. В частности, количество рекомендованных штатных ставок, например, для врачей-хирургов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, содержится одновременно в двух нормативных документах; количество ставок для врачей – детских хирургов определено тремя документами. Положения и Порядки имеют равную юридическую силу, однако рекомендованная разными документами штатная численность, установленная ими, отличается для ряда специалистов. Все это ведет к расхождениям в определении штатных нормативов, допущенных медицинскими организациями и, как следствие, к некорректным данным статистической отчетности. Проблему усугубляет и очевидный вывод, что при использовании двух разных методик установления потребности в медицинских кадрах, невозможно прийти к одинаковым значениям, что подчеркивает несовершенство текущей нормативной правовой базы.

Другой существенной проблемой является то, что Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, а также некоторые порядки оказания медицинской помощи были утверждены в 2012 г. Таким образом, рекомендуемые штатные нормативы для медицинских работников не изменились с момента утверждения, что противоречит рекомендациям Министерства труда и социальной защиты РФ о пересмотре «через каждые 5 лет с даты их утверждения, а также при изменении организации труда, внедрении новой техники и технологии» и не отражает динамику изменений, происходящих в сфере здравоохранения. На сегодняшний день существует острая необходимость в пересмотре этих документов в целях обеспечения их единообразия и актуализации в соответствии с современными тенденциями развития здравоохранения.

Оба рассмотренных подхода оценки кадрового обеспечения не могут применяться в целях стратегического планирования потребности на всех уровнях – от федерального до уровня медицинской организации. Причем, если в Порядках и Положениях возможности для стратегического планирования не предусмотрены, то приказами, устанавливающими Методики расчета потребности, предусматривается возможность перспективного планирования на два последующих года. В то же время процесс подготовки кадров и связанный с ним анализ требует расчетов с перспективой на значительно более длительный период 10–15 лет и более, что связано с необходимостью подготовки или переподготовки специалистов того или иного направления в зависимости от предполагаемой ситуации в кадровой сфере в будущий период.

Анализ кадрового обеспечения и укомплектованности врачами-онкологами медицинских организаций ЦФО

Согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “онкология”», обеспеченность врачами-онкологами в амбулаторном звене должна составлять 1 на 25 тыс. населения; в поликлиническом отделении диспансера – 1 на 60 тыс. населения. Данный штатный норматив не отражает в полной мере потребность населения в помощи, так как не учитывает возраст населения, географическое расположение, текущую заболеваемость.

В рамках данной работы на основе данных из статистической формы № 30 за 2018 г. была посчитана укомплектованность и коэффициент совместительства для врачей-онкологов, оказывающих помощь в амбулаторных условиях по ЦФО (табл.). Средняя укомплектованность в ЦФО составляет 81,37, то есть почти 20% штатных должностей остаются свободными. При этом в ряде регионов коэффициент совместительства достигает 2. Рекомендованный коэффициент совместительства составляет 1,2, превышение такого показателя может существенно сказываться на качестве оказываемой медицинской помощи.

На основании сравнения текущей обеспеченности и заложенной в Порядке оказания медицинской помощи по профилю, отмечается факт кадрового дефицита по специальности врач-онколог в амбулаторном звене в ЦФО. Особенно сильный дефицит наблюдается во Владимирской, Костромской, Тамбовской, Тверской областях. При этом возникает вопрос оценки потребности в медицинских работниках, их загрузке и качестве медицинской помощи, которую они оказывают. На сегодняшний день не существует инструментов оценки потребности в медицинской помощи у населения на основании объемов оказанной медицинской помощи. В связи с этим необходимо провести анализ загруженности врачей, оказывающих помощь в ЦФО, и первичную оценку потребности во врачах на сегодняшний день.

Анализ потребности на основе опроса врачей-онкологов об условиях работы и укомплектованности медицинских организаций врачебным персоналом

В рамках исследования авторами был проведен опрос врачей-онкологов, оказывающих помощь в амбулаторных условиях в ЦФО по профилю «онкология». Было опрошено 65 респондентов, 60% опрошенных – в возрасте от 25 до 35 лет. Среди опрошенных 20% имели степень кандидата медицинских наук, 32% обладали категорией (1 категория – 7,8%, 2 категория – 14,1%, высшая категория – 9,4%). Среди респондентов более половины (58,8%) имели стаж работы от 3 до 10 лет, стаж выше 10 лет – 24,7%. Ниже будут проанализированы результаты опроса.

Данные, представленные на рисунке 1, показывают, что только 23% опрошенных врачей-онкологов занимают более 1,25 ставки в своем медицинском учреждении, более половины опрошенных респондентов занимают менее 1,25 ставки.

Большинство опрошенных врачей указывают, что время первичного приема пациента составляет 15 минут и выше (рис. 2 А), при этом время вторичного приема существенно уменьшается (рис. 2 Б). Возникает вопрос о корректировке времени, которое необходимо именно для первичного приема в сторону его увеличения. При отсутствии достаточного количества времени на первичный прием, врач вынужден либо снизить качество осмотра пациента, либо задержаться после окончания рабочего времени.

Далее респонденты отвечали на вопрос о времени, которое они тратят на выполнение рабочих обязанностей. Подавляющее число опрошенных указывает, что работают вне рабочего графика, регулярно берут работу домой, работают свыше 8 часов день (рис. 3 А и Б).

Можно сделать предварительный вывод о высокой загрузке опрошенных респондентов. Оценивая нагрузку на свое медицинское учреждение, меньше половины опрошенных указали, что врачей (на их взгляд) не хватает, а 9,5% опрошенных отметили значимость работы среднего медицинского персонала (рис. 4). Главным следствием дефицита врачей, особенно в регионах с низкой укомплектованностью, по мнению респондентов, является нехватка времени на прием пациента.

На основании проведенного опроса можно сделать вывод, что респонденты испытывают высокую нагрузку, не всегда имеют достаточно времени на прием пациента, а медицинские организации, где работают респонденты, испытывают ощутимый дефицит кадров. Согласно мнению опрошенных врачей-онкологов, чтобы привлечь в отрасль новые кадры, помимо заработной платы нужно учитывать следующие факторы: стоимость обучения и повышения квалификации, санаторно-курортное лечение, грамотно составленное расписание.

Для привлечения кадров в медицинскую организацию, ей необходимо выстроить систему, во главе которой должен находиться специалист по развитию персонала, цель работы которого – внедрять нематериальные виды поощрений, помогать сотрудникам развивать их навыки, следить за уровнем выгорания и стресса. Возможно дополнительное обучение главных врачей для помощи по организационным вопросам и вопросам мотивации медицинских сотрудников. Повышение квалификации для медицинских кадров должно проводиться по квотам или частично/полностью оплачиваться медицинской организацией.

Conclusion.

Обеспеченность медицинскими кадрами является важным фактором как эффективности, так и пациентоориентированности национальной системы здравоохранения. Анализ укомплектованности медицинских организаций в 2018 г. по ЦФО показал, что дефицит врачей в среднем составляет около 20%. В Костромской и Владимирской областях коэффициент совместительства достиг 2 единиц. При этом результаты опроса врачей показывают, что более 70% врачей работают сверх рабочего времени, что приводит к врачебным ошибкам и «выгоранию» специалистов. При этом более 40% респондентов отметили нехватку врачей-онкологов для их населенного пункта.

Результаты исследования демонстрируют критически низкий уровень кадрового обеспечения онкологической амбулаторной службы, что при наблюдаемом росте количества онкологических больных может привести к ухудшению состояния системы здравоохранения.

Текущая модель учета и мониторинга укомплектованности медицинских организаций врачами не позволяет ни видеть реального кадрового дефицита, ни планировать необходимые кадровые ресурсы в будущем.

Необходима разработка управленческих механизмов, которые позволят корректно на фактических данных поставить проблему кадрового дефицита и предложить решения по расширению кадровой базы.

_______________________________________________________________________

1 Официальный сайт ООН. URL: https://news.un.org/ru/story/2018/09/1338042.
2 Официальная статистика Росстата. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/12781.
3 Статистический сборник Росстата «Здравоохранение в России». URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2019.pdf.
4 Всемирная организация здравоохранения. Цели тысячелетия в области здравоохранения. [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/topics/millennium_development_goals/about/ru (дата обращения: 20.07.2021)
5 World Health Organization. Global strategy on human resources for health: Workforce 2030: World Health Organization 2016. – URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250368/9789241511131-eng.pdf?sequence=1 (дата обращения: 20.07.21).
6 Hall T., Mej’ia A., Organization W.H. Health manpower planning: principles, methods, issues. 1978.
7 Dal Poz M. et al. Models and tools for health workforce planning and projections // Human Resources for Health Observer. 2010. № 3. P 1–19.

8 Омельяновский В.В., Безденежных Т.П., Алхасов Т.Г., Лукъянцева Д.В. Международный опыт планирования кадровых ресурсов здравоохранения // Медицинские технологии: оценка и выбор. – 2019. – № 3. – С. 32–45.
9 Шейман И.М., Сажина С.В. Кадровая политика в здравоохранении: как преодолеть дефицит кадров // Мир России. – Т. 27. – № 3. – С. 130–153.
10 Волкова М.В., Шахгельдян К.И., Гельцер Б.И., Кривелевич Е.Б., Транковская Л.В., Ермолицкая М.З., Кучерова С.В. Анализ кадрового ресурса системы здравоохранения Приморского края // Организация здравоохранения. – 2016. – № 3. – С. 52–56.
11 Шейман И. М. Почему в России не хватает врачей? / И.М. Шейман, В.И. Шевский // Экономическая политика. – 2014. – №. 3. – С. 157–177.
12 Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ Российской и международной практики //Вопросы государственного и муниципального управления. – 2015. – № 1. – С. 143–163.
13 Долгова С.А., Голикова Ю.Б., Тычинская И.А., Горбова И.Н. Актуальные аспекты кадрового менеджмента в сфере здравоохранения на региональном уровне// Экономика и предпринимательство. – 2020. – №5 (118). – С. 330–334.

14 Письмо Минздрава России от 24.12.2019 №11-7/И/2-12330 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

1. Hall T., Mej’ia A., Organization W.H. Health manpower planning: principles, methods, issues. Geneva: World Health Organization; [Albany, N.Y.]: [Distributed by WHO Publications Centre USA], 1978.
2. Шейман И.М. Почему в России не хватает врачей? // Экономическая политика. – 2014. – № 3. – С.157–177.
3. Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ Российской и международной практики // Вопросы государственного и муниципального управления. – 2015. – № 1. – С. 143–163.
4. Шейман И.М., Сажина С.В. Кадровая политика в здравоохранении: как преодолеть дефицит кадров // Мир России. – Т. 27. – № 3. – С. 130–153.
5. Омельяновский В.В., Безденежных Т .П., Алхасов Т .Г., Лукъянцева Д.В. Международный опыт планирования кадровых ресурсов здравоохранения // Медицинские технологии: оценка и выбор. – 2019. № 3. – С. 32–45.
6. Здравоохранение в России. 2019: Стат.сб. / Росстат. – М., 2019. – 170 с. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://rosstat. gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2019.pdf (дата обращения: 20.07.21).
7. Федеральная служба государственной статистики [официальный сайт]. – URL: https://rosstat.gov.ru/folder/12781 (дата обращения:20.07.21).
8. ООН [официальный сайт]. – URL: https://news.un.org/ru/story/2018/09/1338042 (дата обращения: 20.07.21).
9. Всемирная организация здравоохранения. Цели тысячелетия в области здравоохранения. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.who.int/topics/millennium_development_ goals/about/ru (дата обращения: 20.07.2021)
10. World Health Organization. Global strategy on human resources for health: Workforce 2030: World Health Organization 2016. – URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 250368/9789241511131-eng.pdf?sequence=1 (дата обращения: 20.07.21).