Background.

Частота бесплодия в разных регионах Российской Федерации колеблется в пределах от 17,2 до 24%, оказываясь более высокой в крупных городах [1]. При этом уровень бесплодия более 15% рассматривается ВОЗ как неблагоприятная демографическая ситуация и серьезная проблема для здравоохранения, общества и государства. Несмотря на развитие современных технологий, частота бесплодия в мире не имеет тенденции к снижению.

В 2007 году утверждена концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. В качестве приоритетных задач обозначены стабилизация численности населения на уровне 142–143 млн человек и создание условий для ее роста к 2025 году до 145 млн человек [2]. В плане мероприятий в субъектах Российской Федерации по повышению рождаемости в том числе указано увеличение объемов медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

С 2019 года медицинская помощь по лечению бесплодия с использованием ЭКО включена в национальный проект «Демография», в соответствии с которым с 2019 по 2024 годы запланировано проведение 450 тыс. программ ЭКО, что подчеркивает медико-социальное значение проблемы бесплодного брака и его преодоления.

Лечение бесплодия с применением ВРТ признано наиболее эффективным, при котором отдельные или все этапы зачатия и ранние этапы развития эмбрионов происходят вне организма человека (в том числе с использованием донорских и(или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства) [3].

В Российской Федерации показаниями к использованию ВРТ является не только бесплодие, но и наследственные заболевания, для предупреждения которых необходимо проведение преимплантационного генетического тестирования (ПГТ) независимо от статуса фертильности; сексуальная дисфункция, препятствующая половому контакту; отсутствие полового партнера у женщины; ВИЧ инфекция у дискордантных пар вне зависимости от статуса фертильности [3].

Государственное финансирование программ ЭКО

С 2007 года в Российской Федерации осуществляется государственное финансирование процедуры ЭКО. В период с 2007 по 2013 годы финансирование программ ВРТ как высокотехнологичной помощи проводилось из федерального бюджета. С 2013 по 2016 годы проведение ЭКО как специализированной помощи осуществлялось за счет средств ТФОМС лишь у пациенток с трубным фактором бесплодия. С 2016 года финансирование лечения любых форм бесплодия, входящих в базовую программу ОМС, осуществляется из региональных средств ОМС как специализированной плановой медицинской помощи [4]. С января 2022 года, наряду с финансированием программ ВРТ за счет региональных ФОМС, проводится финансирование из средств ФФОМС клинических протоколов, включающих базовую программу ЭКО, выполняемых в отделениях ВРТ, входящих в структуру федеральных медицинских учреждений [5].

С увеличением государственного финансирования, безусловно, остро встает вопрос о контроле эффективного использования государственных средств на данный вид медицинской помощи. В этой связи обсуждается необходимость разработки единых критериев для оценки качества программ ЭКО, в том числе эффективности как важного критерия качества. Данные критерии необходимы для проведения контроля качества деятельности клиник (отделений) на всех уровнях – государственном, ведомственном и внутреннем.

До настоящего времени во многих регионах России распределение государственного заказа по выполнению объемов медицинской помощи по данной технологии территориальными комиссиями региональных министерств здравоохранения проводилось лишь с учетом выполнения количественных показателей за прошедший отчетный год, несмотря на предложения Счетной палаты Российской федерации о разработке и утверждении механизма распределения объемов предоставления данного вида медицинской помощи между медицинскими организациями с учетом установленных критериев [6].

В то же время применение единых показателей эффективности (PI – Performance indicators) при оценке деятельности клиники (отделения) ВРТ следует считать необходимой мерой для получения достоверной информации о реализации основных направлений оказания медицинской помощи бесплодным парам: ориентированность на пациента, результативность, безопасность, своевременность, экономическая целесообразность.

Более того, в Положении о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования прописано, что Комиссия «разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи» [7].

Следует подчеркнуть, что отсутствие достоверной информации о качестве оказания медицинской помощи в клиниках ВРТ (по показателям частоты наступления беременности и частоты родов живым плодом) усложняет выбор медицинской организации, зачастую удлиняя сроки, повышая стоимость лечения до наступления беременности и снижая его эффективность.

Критерии оценки эффективности лечения бесплодия методом ЭКО

Чаще всего эффективность оказания медицинской помощи оценивают лишь как соотношение достигнутых результатов и использованных ресурсов [8]. Ключевыми же показателями для оценки эффективности работы клиник ВРТ, с учетом социальной значимости проблемы преодоления бесплодия, являются оценка частоты наступления клинической беременности и частоты родов живым плодом [9]. Данные показатели могут быть рассчитаны на количество начатых циклов стимуляции в протоколе ЭКО, на количество пункций фолликулов и на количество выполненных переносов эмбрионов в полость матки.

Расчеты «на начатый цикл» или «на пункцию» не отражают достоверно статистику работы клиники, поскольку не каждый цикл стимуляции и пункция фолликулов завершаются переносом эмбрионов в цикле стимуляции. Так, при риске развития синдрома гиперстимуляции яичников, наиболее эффективной мерой профилактики развития является отказ от переноса в «свежем» цикле и витрификация всех полученных эмбрионов. Еще одной из распространённых причин отмены переноса в цикле стимуляции является проведение преимплантационного генетического тестирования эмбрионов (ПГТ-А, ПГТ-М, ПГТ-СП) [10]. Поэтому наиболее достоверными критериями эффективности являются те, которые рассчитываются на количество процедур переноса эмбриона (эмбрионов).

Показатель частоты родов с благополучным исходом для матери и ребенка является одним из важных критериев оценки работы клиники (отделения) ВРТ, поскольку отражает окончательный результат лечения бесплодия – рождение ребенка. Поэтому именно данный параметр включен в отчетные формы по национальному проекту «Демография» в части ЭКО. Однако показатель частоты родов живым плодом в результате стимулированной беременности зависит не только от эффективности работы клиник вспомогательной репродукции, но и от наличия у беременной женщины сопутствующих заболеваний, образа жизни во время беременности, качества и своевременности оказания медицинской помощи в период ведения беременности и родов.

Показатель, который влияет на течение беременности, в том числе на риски осложненного течения – это число переносимых эмбрионов, поскольку многоплодная беременность, возникающая в результате переноса 2-х и более эмбрионов в полость матки – это беременность более высокого риска. Дети, зачатые с применением ВРТ, из-за высокой доли близнецов среди них, вносят существенный вклад в общее количество маловесных детей и недоношенных детей в стране, а уход за детьми, родившимися недоношенными, требует больших ресурсов [11]. Большинство опубликованных исследований, оценивающих риски и осложнения при многоплодной беременности, приходят к выводу о необходимости ограничения показаний для переноса более одного эмбриона в программах ВРТ. В ряде стран на законодательном уровне разрешен перенос только одного эмбриона в программах ВРТ. Так, в Великобритании при выполнении первых двух программ ЭКО разрешен перенос только одного эмбриона, в Российской Федерации допускается перенос не более 2-х эмбрионов, а пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом и патологией матки показан селективный перенос одного эмбриона. Согласно рекомендациям Американского общества фертильности, опубликованным в 2021 году, пациенткам в возрасте до 37 лет рекомендован перенос одного эмбриона (вне зависимости от того, было проведено генетическое тестирование эмбрионов или нет), пациенткам в возрасте от 38 до 40 лет рекомендовано проводить перенос не более 3-х эмбрионов на третьи сутки развития или не более 2-х эмбрионов на пятые сутки развития в стадии бластоцисты, если не проводилось генетическое тестирование эмбрионов. А пациентам в возрасте более 40 лет эксперты американской ассоциации рекомендуют переносить 3 эмбриона на стадии бластоцисты, если эмбрионам не была проведена генетическая диагностика. Но, если эмбрионы подвергались биопсии и последующему исключению численных нарушений хромосом, то рекомендован к переносу только один эмбрион, не имеющий хромосомных нарушений вне зависимости от возраста пациентки [12]. Таким образом, основным критерием, оценивающим эффективность лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции, является показатель частоты наступления беременности в расчете на количество проведенных процедур переноса эмбриона (эмбрионов) в полость матки при условии соблюдения рекомендаций по количеству переносимых эмбрионов в определенных референсных группах пациенток.

Ежегодно крупные сообщества экспертов в сфере репродукции собирают и анализируют данные о работе клиник ВРТ. Клиники предоставляют данные об общем числе проведенных программ ЭКО, ЭКО+ИКСИ количестве пункций, переносов, криоконсервации и разморозки эмбрионов, программ с применением донорской спермы/ ооцитов/эмбрионов, генетических тестирований эмбрионов, программ суррогатного материнства, о числе случаев осложнений программ ВРТ.

Ежегодный отчет, отражающий статистические данные о проведенных программах ВРТ в мире, публикует организация ICMART (International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies, Международный комитет по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий). ICMART – это независимая международная некоммерческая организация, которая взяла на себя ведущую роль в разработке, сборе и распространении данных о ВРТ во всем мире, управляется международным советом специалистов в области репродуктивной медицины. В организацию предоставляют данные семи национальных регистров. Интересен факт, как проводится оценка достоверности предоставляемых данных. Так, в США принят единый алгоритм [13]. Клиники своевременно предоставляют информацию для анализа, внося сведения в электронную базу данных, медицинские директора клиник подтверждают точность сгенерированных таблиц. Затем информационная система проводит внутреннюю проверку данных и связывается с клиниками, если необходимы исправления. После проверки правильности внесения данных начинается процесс контроля качества, в ходе которого группы экспертов встречаются с несколькими клиниками, представляющими отчеты, и изучают данные медицинских карт для выборки циклов ВРТ в клиниках. Для каждого цикла группа проверки проверяет информацию из медицинской карты пациента. Собранная информация затем сравнивается с данными, представленными для отчетов по ВРТ. В последние годы для проверки было отобрано до 35 клиник (примерно 8% от общего числа клиник). Процесс проверки данных не включает какую-либо оценку клинической практики или общего ведения записей. Точность данных, предоставляемых клиникой, гарантирует в первую очередь валидация. Управление качеством предоставления данного вида медицинской помощи также обеспечивает выявление любых систематических проблем, которые могут привести к тому, что сбор данных будет непоследовательным или неполным. Существующая система контроля за правильностью внесенной информации позволяет быть уверенным в достоверности указанных данных, однако, представляется достаточно трудоемкой.

С точки зрения эффективности, многие показатели, согласно статистике, собираемой в разных странах (с разным уровнем достоверности), вышли на стабильные значения и уже в течение нескольких лет показатели частоты наступления беременности и родов значимо не меняются. Однако известно, что эффективность работы разных клиник ВРТ в одном городе или стране могут отличаться, что, безусловно влияет на общие цифры статистики.

В Российской Федерации предоставление отчета в Российскую ассоциацию репродукции человека (РАРЧ) представляет собой внесение данных о количестве циклов ВРТ, числе переносимых эмбрионов и итогов программ ВРТ в специальную электронную таблицу. Участие в предоставлении данных о своей работе клиниками является добровольным и не подлежит какому-либо контролю со стороны экспертов ассоциации [14]. Поэтому ежегодные отчеты РАРЧ не в полной мере отражают количественные и качественные параметры оказания медицинской помощи с использованием данных технологий.

В 2021 году экспертами ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology, Европейское общество репродукции человека и эмбриологии) были разработаны и рекомендованы для мониторинга деятельности клиникам ВРТ шесть показателей, регулирующих клиническую часть программ ЭКО. Важно отметить, что все показатели были определены для референсной группы пациентов: возраст пациенток менее 40 лет, программы только со «свежими» ооцитами, то есть когда оплодотворение проводилось в день пункции фолликулов, исключены циклы с проведением генетического тестирования эмбрионов, а также программы ЭКО для пациентов с тяжелым мужским фактором бесплодия, когда необходимо получать сперматозоиды из яичка хирургическим путем.

Основными критериями для оценки клинической части программ ВРТ являются:

1. Доля циклов стимуляции яичников, отмененных до пункции = (Число отмен циклов ЭКО до пункции фолликулов/ число начатых циклов) 100%, не более 6% по уровню компетенции и не более 3,5% по эталонному значению.
2. Доля циклов со среднетяжелой или тяжелой степенью синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) = (Число циклов со среднетяжелой и тяжелой степенью СГЯ / Число начатых циклов ЭКО) 100%, уровень компетенции – не более 1,5%, эталонное значение – 0,5%.
3. Процент зрелых яйцеклеток (стадии М II) при проведении ИКСИ = (Число ооцитов стадии М II при проведении ИКСИ / Число полученных ооцит-кумулюс комплексов при пункции фолликулов) 100%, не менее 74% по уровню компетенции и 75– 90% по эталонному значению, данный критерий дублируется из показателей эффективности лаборатории центра ВРТ.
4. Доля осложнений после пункции фолликулов, потребовавших оказания неотложной медицинской помощи или госпитализации = (Число осложнений / Число пункций фолликулов) 100%, показатель не должен превышать 0,5% по уровню компетенции и 0,1% – эталонное значение.
5. Частота клинической беременности = (Клинически подтвержденная беременность (визуализация плодного яйца при помощи УЗИ) / Число циклов с переносом эмбрионов) 100%, значение по уровню компетенции – 32,24% и 35,5% по эталонному значению (в пределах колебаний от 26,32 до 51,35%).
6. Доля многоплодных беременностей = (Число беременностей более, чем с одним эмбрионом (плодом) / Число беременных) 100%, данный показатель эффективности не должен превышать 12,82% по уровню компетенции и быть не более 7,5% по эталонному значению.

Показатели эффективности, которые характеризуют клиническую часть работы центров ВРТ, рекомендовано оценивать каждые 6 месяцев или каждые 100 циклов ВРТ. Для оценки таких критериев, как частота клинической беременности или частота многоплодия, оценивать работу можно каждые 3 месяца или 50 циклов ЭКО [15].

Conclusion.

Контроль качества на всех уровнях с подробным и адекватным анализом деятельности центров ВРТ позволит оценить реальную эффективность работы организации, определить «слабые» места в клинической или эмбриологической работе и внедрить меры по их устранению, усовершенствовать техническое оснащение, провести дополнительные образовательные мероприятия для персонала.

Внедрение единых критериев для оценки качества деятельности клиник ВРТ и их учет при распределении объемов медицинской помощи по данной технологии между медицинскими организациями будет способствовать более эффективному расходованию средств государственного финансирования по программам ОМС, входящим в национальный проект «Демография» в части ЭКО.

Результаты анализа деятельности клиники (отделения) ВРТ могут быть достоверными лишь при условии оценки эффективности программ ЭКО в референсных группах в зависимости от возраста пациенток и числа переносимых эмбрионов.

1. Clinical guidelines “Female infertility”, 2021. – URL: https://mz.mosreg.ru/dokumenty/informaciya/klinicheskierekomendacii/02-08-2021-11-12-30-zhenskoe-besplodie.
2. Decree of the President of the Russian Federation of October 9, 2007 No. 1351 “On approval of the Concept of the demographic policy of the Russian Federation for the period up to 2025”. – URL: https://www.base.garant.ru.
3. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of July 31, 2020 No. 803 n “On the procedure for the use of assisted reproductive technologies, contraindications and restrictions on their use” – URL: http://zdravalt.ru/upload/iblock/114/803n.pdf.
4. Decree of the Government of the Russian Federation of December 19, 2015 No. 1382 “On the Program of State Guarantees of Free Provision of Medical Care to Citizens for 2016”. – URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody.
5. Federal Law No. 430-FZ of 08.12.2020 “On Amendments to the Federal Law «On Compulsory Medical Insurance in the Russian Federation»”. – URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202012080105.
6. Report on the work of the Accounts Chamber of the Russian Federation in 2021. – URL: http://council.gov.ru/activity/documents/135398/
7. Order of the Ministry of Health of Russia dated February 28, 2019 No. 108n “On approval of the rules for compulsory medical insurance” (as amended on September 3, 2021) with amendments (Orders of the Ministry of Health of Russia dated February 10, 2021 No. 65n; dated March 26, 2021 No. 254n; dated September 3, 2021 No. 908n). – URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=423166&
8. Tactics of quality control and safety of medical activity: a practical guide / edited by I.V. Ivanova. M.: Publishing house GEOTAR – Media, 2021. 128 p.
9. F. Zegers-Hochschild, G.D. Adamson, J. de Mouzon, O. Ishihara, R. Mansour, K. Nygren, E. Sullivan, S. van der Poel on behalf of ICMART and WHO. The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology, 2009 // Human Reproduction. – 2009; Vol.24 (No.11): 2683–2687. DOI:10.1093/humrep/dep343.
10. Clinical practice in reproductive medicine: a guide for doctors / edited by V.N. Lokshina, T.M. Dzhusubaliyeva. – Almaty: MedMedia Kazakhstan, 2015. 464 p.
11. Saswati Sunderam, Dmitry M. Kissin, Yujia Zhang, Suzanne G. Folger, Sheree L. Boulet, Lee Warner, William M. Callaghan, Wanda D. Barfield. Assisted Reproductive Technology Surveillance. – United States, 2016 // MMWR Surveill Summ. – 2019;3: 1-14.
12. Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine and the Practice Committee for the Society for Assisted Reproductive Technologies // Fertility and Sterility. – 2021; 9: 651–654.
13. Assisted Reproductive Technology. Fertility Clinic and National Summary report, 2019. – URL: https://www.cdc.gov/art/reports/2019/fertility-clinic.html.
14. Register of VRT. Report for 2019. Russian Association of Human Reproduction. – URL: https://www.cdc.gov/art/reports/2019/fertility-clinic.html.
15. ESHRE Clinic PI Working Group, Veljko Vlaisavljevic, Susanna Apter, Antonio Capalbo, Arianna D’Angelo, Luca Gianaroli, Georg Griesinger, Efstratios M Kolibianakis, George Lainas, Tonko Mardesic, Tatjana Motrenko, Sari Pelkonen, Daniela Romualdi, Nathalie Vermeulen, Kelly Tilleman. The Maribor consensus: report of an expert meeting on the development of performance indicators for clinical practice in ARТ // Human Reproduction Open. – 2021; 3: 1–17.