Background.

Первичная медико-санитарная помощь играет решающую роль в обеспечении всеобщего охвата пациентов качественными медицинскими услугами. Минздравом России утверждены показатели, которые характеризуют критерии оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями [5]. В их числе – «комфортность условий предоставления услуг, включая время ожидания предоставления медицинской услуги» и «удовлетворенность условиями оказания услуг», которые оцениваются в совокупности показателей, таких как:

• время ожидания предоставления медицинских услуг;
• доля получателей услуг, удовлетворенных комфортностью условий предоставления;
• доля получателей услуг, в целом удовлетворенных условиями оказания услуг в медицинской организации.

Пандемия COVID-19 стала серьезным испытанием для системы здравоохранения. Ситуация с распространением новой коронавирусной инфекции в настоящее время остается напряженной. Приняты беспрецедентные меры для стабилизации работы системы здравоохранения, проводятся изоляционно-ограничительные мероприятия, усилены меры противоэпидемического характера. В целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции Минздравом России разработан временный порядок организации работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях [8].

Работая в таких условиях уже второй год, первичное звено здравоохранения испытывает повышенную нагрузку, что может повлиять на степень удовлетворенности граждан качеством условий оказания услуг медицинскими организациями [11].

Изучение и анализ удовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи, оказываемой в государственных учреждениях здравоохранения [3, 4], позволяет выявить наличие проблемных направлений в организации работы первичного звена здравоохранения в условиях распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и использовать полученные данные в совокупности с иными критериями качества и доступности медицинской помощи для оценки текущей ситуации в здравоохранении и принятия управленческих решений [10, 11].

Цель исследования

Изучение и анализ удовлетворенности населения одного из субъектов Российской Федерации (в данном случае – Краснодарского края) уровнем организации оказания бесплатной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения региона, работающих в рамках программы обязательного медицинского страхования, и применение полученных данных для объективной оценки сложившейся ситуации в совокупности с другими критериями доступности и качества медицинской помощи [1, 2, 5].

Дизайн исследования

Для достижения цели исследования применялось многоцентровое одномоментное опросное исследование путем проведения заочного анонимного анкетирования. Выборочная совокупность составила 1209 человек. Проведен сравнительный анализ с результатами аналогичного социологического исследования, проведенного в 2015 году.

Критерии соответствия

Критерии включения. Для участия в исследовании приглашались респонденты в возрасте от 18 лет и старше, которые обращались в медицинские организации независимо от цели посещения (заболевание, осмотр, получение справки и т.п.).

Критерии невключения. В исследовании не принимали участие лица моложе 18 лет.

Условия проведения

Исследование проводилось одномоментно во всех 44 муниципальных образованиях Краснодарского края при участии страховых медицинских организаций, которые распространяли анкеты среди граждан от 18 лет и старше, обратившихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения государственной формы собственности. Анкеты предлагалось заполнить респондентам только после получения их согласия на участие в исследовании.

Продолжительность исследования

Опрос проводился в апреле 2021 года, в период относительной стабилизации заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в Краснодарском крае.

Описание социологического исследования

Авторами статьи была разработана и использована анкета по оценке доступности медицинской помощи жителям Краснодарского края, в которой были предложены вопросы, которые условно можно разделить на три блока: вопросы, касающиеся удовлетворенности населения организацией медицинской помощи, качеством и своевременностью оказания медицинской помощи, а также доступностью диагностических исследований.

Количество анкет, которые были распространены для заполнения респондентами, определялось пропорционально численности населения каждого муниципального образования (из расчета 10 анкет на каждые 30–31 тыс. населения). Анкетирование в 2021 году проведено при участии страховых медицинских организаций.

В ходе проведения исследования представители страховых медицинских организаций предлагали респондентам собственноручно заполнить анкету по оценке доступности и качества медицинской помощи жителям Краснодарского края, состоящую из 10 пунктов.

В анкете предлагалось указать пол, место проживания (город, село) и возраст (18–49 лет, 50–59 лет, 60–64 года, 65–69 лет, старше 70 лет).

Исследование проведено в форме заочного анкетирования в 44 муниципальных образованиях края. Распространено для заполнения 1325 анкет. Возвращено и обработано 1209 анкет.

Авторами проведен сравнительный анализ результатов с аналогичным исследованием, которое проводилось в 2015 году, в ходе которого была обработана 891 анкета.

Принципы расчета размера выборки

При расчете размера выборки оптимальной численностью респондентов предполагалось считать 10 человек на 30 тыс. населения в каждом муниципальном образовании.

Методы статистического анализа данных

При анализе полученной информации использовались одномерный статистический анализ, оценка частоты признаков в изучаемой совокупности (интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины), сравнение показателей, средних величин.

Обработка и анализ собранного материала производились с применением интегрированной среды разработки программного обеспечения Microsoft Visual Basic и табличного процессора MS Excel 2007 SP1, входящего в офисный пакет «Microsoft Office 2007», методом создания специализированной базы данных (сводных таблиц), форм ввода анкетных данных, автоматизированной обработки и вывода предварительных результатов в соответствии с критериями, заданными исследователем. Возможность табличного процессора MS Excel не только отображать, но и обрабатывать данные, возможность применения формул для описания связи между значениями различных ячеек, выполнение автоматического расчета по заданным формулам, построение диаграмм и графиков по имеющимся данным позволило сформировать базы данных и на их основании провести анализ полученной информации, соответствующий цели и задачам исследования.

Основные результаты исследования

Распределение респондентов по полу и возрасту. Жители городского населения составили 57%, сельские жители – 43%.

По гендерному признаку: 39,6% мужчин и 60,4 % женщин.

По возрастному составу:

• 18–49 лет – 38,4%;
• 50–59 лет – 23,2%;
• 60–64 года – 17,7%;
• 65–69 лет – 12,8%;
• старше 70 лет – 7,9% (рис. 1).

Таким образом, среди опрошенных респондентов в достаточном объеме представлены все возрастные группы населения, более активно население в трудоспособном возрасте. При этом соотношение участников по гендерному признаку в более старших возрастных группах выравнивается.

Аналогичная тенденция в распределении участников по гендерному признаку определялась и в 2015 году, однако большая активность – в старших группах респондентов (рис. 2).

Частота обращения за медицинской помощью. В ходе исследования изучались показатели частоты обращения жителей края за медицинской помощью в государственные учреждения здравоохранения Краснодарского края (далее – ЛПУ).

Как видно из представленной диаграммы (рис. 3), менее четверти лиц, заполнивших анкеты в 2021 году, редко обращались за медицинской помощью; регулярное обращение в лечебные учреждения края отметили 41,5% от общего числа; около 35% жителей обращались за медицинской помощью эпизодически.

В сравнении с ситуацией 2015 года, количество регулярных обращений граждан, заполнивших анкеты, в медицинские организации Краснодарского края возросло в 1,5 раза.

Из респондентов 2021 года – городских жителей – чаще всего посещают ЛПУ (1 и более раз в месяц) лица в возрасте 60–64 года, 4–8 раз в год – 50–59 лет, 1–3 раза в год – 65–69 лет и реже одного раза в год посещают ЛПУ горожане в возрасте 18–49 лет и старше 70 лет.

Среди сельского населения чаще посещают ЛПУ жители в возрасте 18–49 лет (1 и более раз в месяц до 8 раз в год) и 60–64 лет (4–8 раз в год), 1–3 раза в год – селяне в возрасте от 50 до 59 лет и от 65 до 69 лет. Реже одного раза в год посещают ЛПУ пожилые жители сельской местности в возрасте старше 70 лет.

Трудности при получении медицинской помощи. Среди опрошенных граждан на вопрос «какие трудности чаще всего возникают у Вас при получении медицинской помощи в государственных медицинских организациях?» большинство опрошенных лиц отметили длительное ожидание записи на прием к специалисту и отсутствие нужных специалистов в ЛПУ. Следует отметить, что в 2021 году, по сравнению с 2015 годом, отмечается снижение удовлетворенности пациентов при организации записи к специалистам, а также трудности обследования из-за отсутствия медицинского оборудования (рис. 4).

Не устраивают сроки ожидания консультации специалистов 15% опрошенных, но при этом треть респондентов затруднений не отмечает (рис. 5).

По мнению респондентов, сроки ожидания консультации специалистов по сравнению с 2015 годом изменились в худшую сторону.

При этом старшее поколение одной из основных причин возникновения трудностей при получении медицинской помощи в ЛПУ указывает именно на длительное ожидание записи на прием к специалисту после обращения.

И если большая часть респондентов удовлетворена сроками получения направления на лабораторные исследования (сроки получения устраивают полностью 40% опрошенных граждан и частично – 44%), то сроки получения направления на функциональные исследования совсем не устаивают каждого 7-го опрошенного пациента, устраивают полностью – треть опрошенных (рис. 6, 7).

При этом следует отметить, что срок получения направления на лабораторно-диагностические и инструментальные обследования полностью устраивает респондентов в возрасте 50–59 лет. Совсем не устраивает ситуация со сроками направления на оба вида исследования жителей в возрасте 18–49 лет, преимущественно жителей городов.

Анализ анкет свидетельствует об увеличении среди опрошенных граждан, которых не устраивают сроки ожидания направления как на лабораторно-диагностические исследования, так и на инструментальные методы обследования в 2021 году, по сравнению с 2015 годом.

Приведенные выводы подтверждают ответы граждан на вопрос о причинах обращения в частные медицинские организации – большинство опрошенных обращаются в частные медицинские организации из-за длительного ожидания консультаций, исследований или их результатов в ЛПУ, а также из-за отсутствия в государственных учреждениях здравоохранения нужных специалистов или нужного оборудования: более 60% опрошенных указывали именно на эти причины (рис. 8).

Следует отметить, что на первую причину, как на основную, указывало городское население, в том время как сельские жители одной из основных причин называли отсутствие нужного оборудования в государственных медицинских организациях.

Вызывают настороженность ответы респондентов, указывающие на обращения в частные клиники по рекомендации лечащего врача: в 7,3% от общего количества опрошенных граждане объяснили свое решение именно так.

В последнее время такие методы исследования, как компьютерная томография (далее – КТ) и магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) стали необходимы для диагностики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний (далее – ССЗ и ЦВЗ соответственно), они включены в стандарты медицинской помощи и клинические протоколы; использование оборудования – компьютерного томографа и магнитно-резонансного томографа – предусмотрено порядками оказания медицинской помощи для диагностики ССЗ и ЦВЗ [6, 7]. КТ также используется в соответствии с Временными методическими рекомендациями [9] для определения степени поражения легочной ткани при вирусной пневмонии.

В связи с этим авторами исследования были предложены вопросы по доступности таких методов исследования, как КТ и МРТ.

Положительно оценили доступность этих методов исследования 17% опрошенных граждан, но каждого пятого респондента сложившаяся ситуация по доступности данных методов диагностики совсем не устраивала (рис. 9).

Как видно на диаграмме, ответы анкетированных по оценке доступности таких методов исследования, как КТ и МРТ, синхронны с ответами граждан по срокам ожидания инструментальных методов исследования.

Опыт обращения в страховые медицинские организации. По данным исследования, у подавляющего большинства (72,4%) жителей края, заполнивших анкеты, не было опыта обращения в страховые медицинские организации для защиты своих прав. Однако по сравнению с 2015 годом, недоверие к страховым медицинским организациям у населения значительно уменьшилось, и за защитой своих прав в 2021 году обратилось уже почти треть от опрошенных, тогда как в 2015 году их доля составляла всего лишь 6% (рис. 10).

Обсуждение основных результатов исследования

Резюме. Анализ полученных в ходе исследования в 2021 году результатов позволяет сделать вывод о наличии проблемных вопросов, возникающих при обращении граждан в государственные медицинские организации, о снижении удовлетворенности пациентов при обращении за медицинской помощью в сравнении с 2015 годом.

Как показали результаты исследования, чаще всего респонденты при обращении за медицинской помощью сталкивались с проблемами ожидания консультации специалистов, ожидания направления на лабораторно-диагностические и иные инструментальные исследования, и, как показали результаты исследования, проведенного в 2021 году, эти проблемы не изменились (или изменились незначительно) по сравнению с результатами исследования в 2015 году: отмечается снижение удовлетворенности населения сроками ожидания направления на отдельные виды исследования, причем особенно недовольны сложившейся ситуацией городские жители. При этом, в сравнении с ситуацией

2015 года, количество регулярных обращений граждан в медицинские организации Краснодарского края возросло в 1,5 раза. Вместе с тем стоит отметить, что граждане в возрасте старше 70 лет, как городские, так и сельские жители, принимавшие участие в опросе, указали, что они посещают ЛПУ реже одного раза в год.

Следует также отметить, что при низкой удовлетворенности сроками ожидания консультации специалистов (15%), треть респондентов затруднений не отмечает. По сравнению с результатами исследования в 2015 году, отмечается увеличение в 2021 году доли опрошенных граждан, которых не устраивают сроки ожидания направления как на лабораторно-диагностические исследования, так и на инструментальные методы обследования.

Анализируя полученные в 2021 году результаты, нельзя не учитывать и тот факт, что возникающие трудности, с которыми вынужденно сталкиваются пациенты, также являются и следствием сложившейся ситуации на фоне подъема заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19): перепрофилирование ЛПУ для лечения пациентов с COVID-19 и, соответственно, использование базы учреждений здравоохранения для лечения и обследования данной категории больных влечет за собой снижение объемов бесплатной медицинской помощи пациентам, страдающим хроническими неинфекционными заболеваниями [11].

Как следствие, наблюдается и иная негативная ситуация: в 2021 году респонденты среди прочих причин обращения в частные медицинские организации (длительное ожидание консультаций, исследований или их результатов в ЛПУ из-за отсутствия нужных специалистов или оборудования) указали на рекомендации лечащего врача обратиться в «негосударственные клиники», что не было отмечено при проведении исследования в 2015 году.

Ограничение исследования. При проведении исследования авторы стремились получить объективную оценку уровня доступности и качества оказываемой медицинской помощи гражданам, которые обращаются в медицинские организации для получения бесплатной медицинской помощи.

В идеале исследование должно быть проведено с участием интервьюеров, которые были бы обучены и могли дать пояснения при возникновении вопросов в ходе заполнения анкет, однако такой вариант не представлялся возможным из-за ограничения ресурсов и времени, а также из-за противоэпидемических мер. Исходя из этого, анкета составлялась с таким расчетом, чтобы объем анкеты был небольшим, и все вопросы были легко понимаемыми для отвечающих лиц, что можно отнести к ограничениям исследования.

Анкеты исследований, которые проводились в 2015 году и в 2021 году, по ряду вопросов отличались, поэтому при сравнительной оценке результатов двух исследований группировались и оценивались только те переменные или их значения, которые было возможно оценить парным сравнением. Данные диспропорции также можно отнести к объективным ограничениям исследования.

Conclusion.

Результаты проведенного исследования позволили выявить проблемные вопросы в организации оказания медицинской помощи:

• недостаточная работа с категорией граждан в возрасте старше 70 лет;
• дефицит врачей-специалистов и, как следствие, длительное ожидание консультации врачей-специалистов;
• недостаточная оснащенность медицинским оборудованием;
• низкая доступность таких методов исследования, как КТ и МРТ.

Изучение мнения населения, проведенное в рамках данного социологического исследования, можно рассматривать как один из важных элементов обратной связи для использования полученных данных в целях объективной оценки сложившейся ситуации в совокупности с другими критериями доступности и качества медицинской помощи при принятии управленческих решений, направленных на улучшение доступности и качества медицинской помощи в условиях сложившейся непростой ситуации в сфере здравоохранения.

1. Decree of the Government of the Russian Federation of December 28, 2020 No. 2299 “On the Program of State Guarantees of Free Medical Assistance to Citizens for 2021 and for the Planning Period of 2022 and 2023”. Collection of Legislation of the Russian Federation, 01/11/2021, No. 2 (Part I), Art. 384. (in Russian).
2. Law of the Krasnodar Territory dated December 23, 2020 No. 4381-KZ (as amended on July 2, 2021) “On the Territorial Program of State Guarantees of Free Medical Care for Citizens in the Krasnodar Territory for 2021 and for the planning period of 2022 and 2023.” Adopted on 11.12.2020. – URL: http://admkrai.krasnodar.ru. (in Russian).
3. Lindenbraten A.L., Dubodelova N.K. Prospects for the use of sociological monitoring programs in the supervision service in the field of health care and social development // Menedzhment kachestva (Quality management). – 2006. – № 1. – P. 98–101. (in Russian).
4. Artemyeva G.B., Gekht I.A. Modernization of health care and some issues of stages of medical care // Problemy` upravleniya zdravooxraneniem (Problems of health management). – 2011. – № 6. – P. 6–8. (in Russian).
5. Order of the Ministry of Health of Russia dated 04.05.2018 No. 201n “On approval of indicators characterizing the general criteria for assessing the quality of the conditions for the provision of services by medical organizations in respect of which an independent assessment is carried out”. – URL: http://www.pravo.gov.ru. (in Russian).
6. Order of the Ministry of Health of Russia dated November 15, 2012 No. 928n “On approval of the procedure for providing medical care to patients with acute cerebrovascular accidents” // Rossiyskaya Gazeta (special edition). № 90/1, 25.04.2013. (in Russian).
7. Order of the Ministry of Health of Russia dated November 15, 2012 No. 918n “On approval of the procedure for providing medical care to patients with cardiovascular diseases” // Rossiyskaya Gazeta (special edition), № 90/1, 25.04.2013. (in Russian).
8. Order of the Ministry of Health of Russia dated March 19, 2020 No. 198n “On the temporary procedure for organizing the work of medical organizations in order to implement measures to prevent and reduce the risks of the spread of a new coronavirus infection COVID-19”. – URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202003190038. (in Russian).
9. Temporary guidelines “Prevention, diagnosis and treatment of a new coronavirus infection (COVID-19). Version 11 (05/07/2021)” (approved by the Ministry of Health of Russia). – URL: https://minzdrav.gov.ru. (in Russian).
10. Bolgova I.V. Experience of outpatient services in the context of a new coronavirus infection / I.V. Bolgova, M.V. Zavrazhina, L.G. Cherdantseva [et al.] // Medicina v Kuzbasse (Medicine in Kuzbass). – 2020. – №4. – P. 98–101. (in Russian).
11. Starodubov V.I. The effect of coronavirus сovid-19 on the situation in Russian healthcare / V.I. Starodubov, F.N. Kadyrov, O.V. Obukhova [et al.] / Analytical report. Version 1.0 (as of 04/26/2020). – 45 p. (in Russian).
12. Nagimova A.M., Nugaev M.A. The role of public health services in maintaining region's population quality of life // Vestnik e`konomiki, prava i sociologii (The Review of Economy, the Law and Sociology). – 2010. – № 2. – P. 118–122. (in Russian).
13. Starykh N. P., Egorova A. V. A comparative analysis of the availability and quality of medical services in the regions of the Central Federal District // Nauchny`j rezul`tat. Sociologiya i upravlenie (Research Result. Sociology and Management). – 2019. – Vol. 5. – № 3. – P. 117–128. (in Russian).
14. Gavrilov E.L., Homanov K.E., Shevchenko E.A. Public opinion poll as a mechanism for evaluating the availability and quality of medical care in the Russian Federation // Vestnik nacional`nogo mediko-xirurgicheskogo Centra im. N.I. Pirogova (Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center). – 2016. – Vol. 11. – № 3. – P. 126–129. (in Russian).
15. Gavrilov E.L., Aslibekyan N.O., Shevchenko E.A. Comparative sociological evaluation of the access to the health care according to opinion polls // Vestnik nacional`nogo medikoxirurgicheskogo Centra im. N.I. Pirogova (Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center). – 2016. – Vol. 11. – № 4. – P. 76–80. (in Russian).
16. Shitikov V.K., Mastitsky S.E. Statistical analysis and data visualization with R. – Moscow.: DMK Press, 2015. (in Russian).

17. Shorokhova I.S., Kislyak N.V., Mariev O.S. Statistical methods of analysis // Yekaterinburg: iz-vo Ural`skogo universiteta, 2015. (in Russian).
18. Shishkin S.V. // Rating of accessibility and quality of medical care in the subjects of the Russian Federation / S.V. Shishkin, O.F. Ponkratova, E.G. Potapchik [et al.] Nacz. issled. un-t «Vy`sshaya shkola e`konomiki» (HSE University). - Moscow .: ed. house of the HSE University, 2019. (in Russian).
19. Gavrilov E.L., Shevchenko E.A. The use of information technologies in assessing the availability and quality of medical care in the Russian Federation // Vyatskij medicinskij vestnik (Medical Newsletter of Vyatka). – 2016. – № 2 (50). – P. 50–54. (in Russian).