Background.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в условиях отсутствия пандемий более 70% всех случаев смерти в мире обусловлено неинфекционными заболеваниями1. В структуре смертности от неинфекционных заболеваний наибольшая доля приходится на сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания, хронические респираторные заболевания и сахарный диабет (включая обусловленные диабетом заболевания почек). В Европейском регионе ВОЗ с 2016 года действует план по снижению уровня преждевременной смертности (в возрасте от 30 до 70 лет) от четырех вышеперечисленных заболеваний.2 В нашей стране снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста, а также смертности от болезней системы кровообращения и новообразований входит в перечень целей и стратегических задач развития Российской Федерации на период до 2024 года, утвержденный Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года».3

Одним из ключевых универсальных путей снижения смертности является совершенствование системы здравоохранения, в первую очередь – за счет такой ее функции, как направляющее руководство, подразумевающей два взаимосвязанных элемента: контроль и управление. В качестве примера применения данного подхода применительно к неинфекционным заболеваниям можно привести национальный проект «Здравоохранение», в частности, одно из его направлений – федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи».

Среди показателей данного федерального проекта предусмотрен учет результатов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров с использованием мобильных медицинских бригад.4 В тоже время разнообразие географических, демографических и экономических особенностей субъектов Российской Федерации предопределяет различную интенсивность и, как следствие, эффективность использования мобильных медицинских бригад. Уточним, что в данном случае термин «эффективность» рассматривается в традиционном контексте соотношения между достигнутым результатом и потраченными ресурсами.

Цель работы

Целью настоящей статьи является поиск возможных способов оценки интенсивности и эффективности использования передвижных маммографов, передвижных флюорографов и передвижных лечебно-диагностических комплексов в Ростовской области, поставленных в рамках федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» за период с 2020 по 2022 годы.

Материалы и методы

С целью соблюдения принципа сопоставимости сравнивались показатели деятельности передвижных маммографов, флюорографов и лечебно-диагностических комплексов, полученных в рамках национального проекта «Здравоохранение» за первые 9 месяцев 2020, 2021 и 2022 годов. На первом этапе на основании отчетных данных исследовались показатели общей нагрузки на медицинские организации – общее количество выездов и осмотренных пациентов. Далее в процентах определялись доли произведенных выездов и осмотров с распределением по годам от их общего количества за рассматриваемый период. На втором этапе определялись показатели, свидетельствующие об интенсивности использования оборудования, – среднегодовое количество осмотренных пациентов за один выезд. На третьем этапе определялись показатели, косвенно свидетельствующие об эффективности диагностики, – среднегодовая доля пациентов с впервые выявленной патологией от общего количества осмотренных пациентов. На четвертом этапе с помощью определения коэффициента корреляции в программе MS Excel изучалось наличие взаимосвязи между долей пациентов, прошедших углубленную диспансеризацию, и количеством пациентов, осмотренных за один выезд на передвижных маммографе, флюорографе, лечебно-профилактическом комплексе.

Результаты и обсуждение

В таблице представлены данные о работе передвижных маммографов, флюорографов и лечебно-профилактических комплексов (за первые три триместра 2020–2022 годов): приведены показатели распределения общей нагрузки по количеству выполненных выездов и осмотренных пациентов, среднегодовое количество осмотренных пациентов за один выезд и среднегодовая доля пациентов с впервые выявленной патологией от общего количества осмотренных пациентов.

Помимо вышеизложенного было установлено наличие значимой взаимосвязи (коэффициент корреляции 0,78) между долей пациентов, прошедших углубленную диспансеризацию, и количеством пациентов, осмотренных за один выезд на передвижном флюорографе. В тоже время для передвижных маммографов и лечебно-профилактических комплексов наличие статистически значимой взаимосвязи выявлено не было.

Полученные результаты позволяют сделать следующие предварительные выводы. Во-первых, ограничения, обусловленные эпидемией новой коронавирусной инфекции, наложенные на проведение профилактических медицинских осмотров и/или диспансеризации, введенные в 2020–2021 годах, значительно снизили как общую нагрузку, так и интенсивность использования передвижных маммографов, флюорографов, лечебно-профилактических комплексов. Показатели первых трех триместров 2022 года более чем в два раза превышают совокупные показатели 2020 и 2021 годов как по общему количеству выездов, так и по количеству осмотренных пациентов, при том, что среднегодовое количество пациентов, осмотренных за один выезд, столь же существенно не увеличилось. Во-вторых, обращают на себя внимание низкие показатели доли пациентов с впервые выявленной патологией (среди общего количества осмотренных пациентов), составляющие для 2022 года от одного до трех процентов. Применительно к работе маммографов показатели 2022 года в два раза ниже показателей 2020 года, несмотря на двукратный рост общего количества исследований. В тоже время, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, рак молочной железы является самым распространенным онкологическим заболеванием в мире5. Безусловно, сам по себе факт снижения доли пациентов с впервые выявленной патологией в динамике напрямую не свидетельствует о недостаточной эффективности использования диагностического оборудования. Однако, учитывая широкую распространенность неинфекционных заболеваний, он может быть триггером как недостоверности отчетных данных, так и формальности проводимых диагностических исследований, когда в погоне за исполнением плана страдает качество, что в экономической теории называется эффектом Гудхарта: когда мера становится целью, она перестает быть хорошей мерой.6 Нивелировать эффект Гудхарта возможно путем оценки сложных взаимосвязей между различными аспектами оцениваемой сферы. Именно с данной целью нами изучалось наличие корреляции между долей пациентов, прошедших углубленную диспансеризацию, и количеством пациентов, осмотренных за один выезд на передвижных маммографе, флюорографе, лечебно-профилактическом комплексе. Выявленное отсутствие корреляции для передвижных маммографов и лечебно-профилактических комплексов может косвенно указывать на наличие организационных дефектов в их работе.

Заключение и выводы

Современная система здравоохранения в Российской Федерации, включая все ее функции, находится в стадии трансформации, обусловленной новыми реалиями «цифрового общества». Конечно, информатизация не отменяет традиционные диагностическую и лечебную составляющие медицинской деятельности (правила выполнения пальпации, аускультации или последовательность этапов оперативных вмешательств), но позволяет качественно иначе организовать процессы управления и организации оказания медицинской помощи, а также учет ее результатов.7 В качестве примера можно привести вертикально-интегрированные медицинские информационные системы в таких сферах здравоохранения, как онкология, кардиология, акушерство и гинекология.

Опыт пандемии новой коронавирусной инфекции еще раз подтвердил обоснованность процессного подхода к управлению в сфере здравоохранения, при котором управление и контроль – это не различные, автономные функции, но взаимосвязанные элементы, направленные на достижение оптимального результата. В определенной степени новый порядок осуществления государственного контроля и надзора также подчинен логике процессного подхода: вместо формальной констатации факта соблюдения или несоблюдения обязательных требований в рамках сплошных проверок – выделить индикаторы риска нарушения обязательных требований или отклонения объекта контроля от таких параметров, наличие которых достаточно для инициации контрольно-надзорных мероприятий.8 Или в терминах процессного подхода – сформировать систему измеримых показателей, отражающих результативность и эффективность социально значимых сфер медицинской деятельности, которые, в свою очередь, станут потенциальными индикаторами риска нарушения обязательных требований, применимыми в рамках федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности. В частности, для оценки деятельности передвижных диагностических комплексов (в рамках реализации национального проекта «Здравоохранение» и региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения в субъектах Российской Федерации) в качестве основы для соответствующих индикаторов могут быть рассмотрены такие показатели, как среднее количество осмотренных пациентов за один выезд; доля пациентов с впервые выявленной патологией.

Дополнительно требует изучения вопрос о возможности использования в качестве индикатора коэффициента корреляции между долей пациентов, прошедших углубленную диспансеризацию, и количеством пациентов, осмотренных за один выезд на передвижных маммографе, флюорографе, лечебно-профилактическом комплексе.

_____________________________________________________________________

1 ВОЗ. Неинфекционные заболевания. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases.

2 Резолюция EUR/RC66/11 Европейского регионального комитета ВОЗ о Плане действий по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016.

3 Самойлова, А.В. Результаты контрольных мероприятий Росздравнадзора в отношении реализации национального проекта «Здравоохранение» и региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения в субъектах Российской Федерации в 2021 году / А.В. Самойлова // Вестник Росздравнадзора. – 2022. – № 1. – С. 7–15.

4 Мурашко, М.А. О роли Росздравнадзора в достижении стратегических задач системы здравоохранения / М.А. Мурашко, И.Ф. Серегина, А.И. Панин // Вестник Росздравнадзора. – 2018. – № 5. – С. 5–11.

5 ВОЗ. Рак молочной железы. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer.

6 Будылина Е. А. Сложные системы: параметрическая идентификация, мониторинг, управление / Е.А. Будылина, И.А. Гарькина, А.М. Данилов // Региональная архитектура и строительство. – 2021. – № 2(47). – С. 133–137.

7 Стародубов, В. И. Оценка уровня информатизации медицинских организаций на этапе создания единого цифрового контура в здравоохранении / В. И. Стародубов, К. В. Сидоров, Т. В. Зарубина // Вестник Росздравнадзора. – 2020. – № 3. – С. 20–27.

8 Пункт 1 части 1 Федерального закона от 31.07.2020 №248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации».

1. Budylina E.A. , Garkina I.A., Danilov A.M. Complex systems: parametric identification, monitoring and control – Regional architecture and engineering. – 2021. – Vol. 2. – P. 133–137.
2. Murashko M.A. , Seregina I.F., Panin A.I. The role of Roszdravnadzor in achievement of the strategic objectives of the health care system – Vestnik Roszdravnadzora. – 2018. – Vol. 5. – P. 5–11.
3. Samoylova A.V. Results of control measures of Roszdravnadzor in relation to the implementation of the National project “Healthcare” and regional programs for the modernization of primary healthcare in the subjects of the Russian Federation in 2021– Vestnik Roszdravnadzora. – 2022. – Vol. 1. – P. 7–15.
4. Starodubov V.I. , Sidorov K.V., Zarubina T.V. Assessing the level of information at the stage of creating a single digital contour in healthcare – Vestnik Roszdravnadzora. – 2020. – Vol. 3. – P. 20–27.