Background.

В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй), возбудителю которой было дано временное название 2019-nCoV. Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2. 11 марта ВОЗ признала, что распространение нового коронавируса COVID-19 приобрело характер пандемии. На тот момент случаи заболевания данным вирусом были зафиксированы в 114 странах.

Несмотря на все предпринятые меры по предотвращению завоза новой вирусной инфекции в Россию, в начале марта стали регистрироваться случаи заболевания COVID-19 среди российских граждан. 5 марта 2020 г. в целях активизации работы по предотвращению распространения коронавирусной инфекции COVID-19 в Москве был введен режим повышенной готовности.

Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием квалифицированной медицинской помощи больным. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены и находятся в стадии активного изучения. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3–4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы (ЦНС). Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие пневмонии. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток SARS-CoV-2. Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (гипосмия) у больного на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении ЦНС, так и об отеке слизистой оболочки носоглотки. Многие аспекты патогенеза коронавирусной инфекции нуждаются в дальнейшем комплексном изучении. Основным источником инфекции является больной человек, в т.ч. находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3-х суток и более. По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась при исследовании образцов фекалий больных. Нуклеокапсидный белок COVID-19 был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, мочевыводящих путей. Также установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. SARS-CoV-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31.01.2020 № 66 «О внесении изменения в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих»).

Пандемия коронавирусной инфекции, в т.ч. затронувшая и Российскую Федерацию, поставила перед нашим здравоохранением беспрецедентную задачу быстрого перепрофилирования обычных стационаров в инфекционные госпитали для оказания специализированной помощи больным с COVID-19.

Цель статьи

Проанализировать, как в условиях лимита времени, связанного с тяжелой эпидемиологической ситуацией в г. Москве, возможно проведение перепрофилирования одной из крупнейших клиник страны в специализированный инфекционный стационар по оказанию неотложной помощи больным с коронавирусной инфекцией с организацией санитарного шлюза, созданного с учетом всех санитарных правил, который позволил обеспечить не только беспрерывную круглосуточную работу стационара, но и максимально возможную в данных условиях безопасность сотрудников.

Материалы и методы

При работе над статьей использован описательный метод этапов и результатов перепрофилирования одной из крупнейших клиник г. Москвы в инфекционный стационар по оказанию помощи больным с коронавирусной инфекцией.

Подготовка к перепрофилированию больницы в инфекционный стационар

ГБУЗ «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова» (далее – ГКБ № 15 им. О.М Филатова г. Москвы) 27 марта 2020 г. была перепрофилирована под стационар для лечения больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). С 20 по 22 марта 2020 г. перед началом перепрофилирования всем сотрудникам ГКБ № 15 им. О.М Филатова г. Москвы пришлось провести огромную совместную работу и выписать всех больных или перевести их в другие стационары г. Москвы. После выписки последнего пациента в течение всего одной недели проведена колоссальная работа по реорганизации многопрофильного стационара в специализированный инфекционный госпиталь. Все отделения были заново переименованы, промаркированы, разработаны маршруты перемещения сотрудников, пациентов при выписке с учетом «красной» и «зеленой» зон, нанесена навигация на лифтах, в коридорах, больничных холлах, подготовлены к работе кабинеты в отделениях и палаты к приему пациентов с учетом особенностей работы в условиях инфекционного стационара. В корпусах была проведена большая работа по созданию дополнительных кислородных точек и размещению дополнительных коек. Работа велась круглосуточно, в непрерывном режиме. Таким образом, в ходе перепрофилирования в стационаре было развернуто более 1600 коек для лечения больных с коронавирусной инфекцией, что позволило стать ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы крупнейшим на данный момент инфекционным стационаром Российской Федерации. Для организации работы был создан оперативный штаб, назначены коменданты главного и терапевтического корпусов и родильного дома, регулирующие и контролирующие работу данных подразделений.

Санитарный шлюз: определение и требования к организации в инфекционном стационаре

Одним из важнейших моментов перепрофилирования обычного стационара в инфекционную клинику является создание санпропускника (санитарного шлюза), отвечающего всем требованиям проектирования инфекционных клиник. Необходимо отметить, что в настоящее время отсутствуют документы, регламентирующие подобное перепрофилирование, в т.ч. нормативные акты по организации санитарного шлюза в инфекционном стационаре, специализирующемся на лечении больных с коронавирусной инфекцией, поэтому вся работа по перепрофилированию клиники основывалась на имеющихся разрешительных документах. Работа медицинской организации по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима осуществляется на основании Санитарно-эпидемиологических правил и норм 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Эпидемиологическая работа в перепрофилированном стационаре также проводилась в соответствии со следующими документами:

приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.03.20 № 303 «О маршрутизации пациентов в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным с внебольничными пневмониями»;

предписанием Территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по г. Москве в Восточном административном округе г. Москвы от 27.03.20 «О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий»;

письмом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по г. Москве от 09.04.20 № 02/0509-2020-32 «О рекомендациях по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции в медицинских организациях»;

методическими рекомендациями от 30.03.20 № 3.1.0170-20 «Эпидемиология и профилактика COVID-19».

Санитарный шлюз является комплексом помещений в больницах или лабораториях, отделяющим зоны с различными уровнями загрязнения («чистая» и «грязная» зоны). Основная его задача заключается в предупреждении распространения инфекций и защите медперсонала и других сотрудников, участвующих в медицинской деятельности, от инфицирования и дальнейшего распространения инфекции. В санитарном шлюзе персонал надевает и снимает дополнительные средства индивидуальной защиты (СИЗ), проводит санитарную обработку рук, а при необходимости – всего тела. Шлюз исключает вход или выход неавторизованного персонала и попадание посторонних лиц и предметов в зоны с различным уровнем загрязнения. Основной функцией санитарного шлюза является обеспечение выполнения работниками определенных действий, связанных с проходом в производственную часть и выходом из нее. Данная функция обеспечивается правильной организацией движения сотрудников, не позволяющей пройти в нужные зоны без выполнения определенных действий. Для принуждения к проходу в нужном направлении предусматривается система различных барьеров.

Организация санитарного шлюза в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы

ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы – один из крупнейших многопрофильных стационаров страны, состоящий из нескольких крупных больничных корпусов (хирургический, терапевтический, патологоанатомический корпуса, роддом), которые соединены друг с другом системой переходов. Централизованный санитарный шлюз был организован таким образом, чтобы эту связь сохранить и обеспечить бесперебойную работу всех корпусов клиники. Работа шлюза организована с учетом всех санитарных правил, что гарантирует персоналу максимально возможную безопасность и комфорт во время рабочей смены и после нее.

Местом для создания шлюза было решено выбрать двухэтажную часть главного корпуса общей площадью более 3 тыс. м2, где ранее находилось отделение физиотерапии, кафедры ЛФК, бассейн, ванны, межрайонное отделение рассеянного склероза (МОРС), кабинет психолога, коронарный клуб, отделение медицинской техники, лазерное отделение, часть помещений кафедры офтальмологии. Для этого в кратчайшие сроки из данных помещений было перемещено все оборудование и мебель, после чего произведен ремонт освободившихся помещений и их оснащение согласно плану организации санитарного шлюза.

В ходе переоборудования в шлюзе был организован гардероб на 800 мест, создано 10 раздевалок (2 мужских и 8 женских), где были установлены более 600 шкафчиков на 1200 мест, 7 мужских и 8 женских душевых комнат с 80 душевыми кабинами. В шлюзе выделена зона электронной регистрации сотрудников на вход и выход путем использования QR-кода с личного смартфона сотрудника, позволяющая определить не только явку сотрудника на рабочее место, но и время его работы в «грязной» зоне.

Шлюз – это своего рода «фильтр» для сотрудников. В нем организован контроль за здоровьем персонала при приходе на работу путем термометрии и опроса. Для предупреждения распространения инфекции сотрудники с повышенной температурой или признаками ОРВИ не допускаются к работе на уровне санпропускника. В шлюзе организован медицинский пункт с аптечкой первой помощи и круглосуточным дежурством врача, комната отдыха и психологической разгрузки с постоянным дежурством медицинского психолога. В шлюзовой зоне для организации бесперебойного трехразового питания организовано кафе, рассчитанное на 60 посадочных мест с возможностью принятия пищи в ночное время суток (рис. 1). В кафе установлено необходимое количество микроволновых печей, холодильников, несколько кофе-машин, кулеры с водой. Перед шлюзом установлен рефрижератор для хранения продуктов питания.

В шлюзе были созданы помещения для выдачи рабочих костюмов и обуви, склад для хранения одежды (рис. 2), обуви, расходных материалов, комната надевания спецодежды (рис. 3), где на стеллажах подготовлены все необходимые комплектующие к СИЗ (рис. 4), санитарная комната, комната для сотрудников шлюза, комната для технического персонала, стол регистрации выхода в «красную» зону и идентификации сотрудника путем распечатывания термобейджа (рис. 5). По периметру шлюза установлены кулеры, локтевые дозаторы с кожными антисептиками, дезары. В «зеленой» зоне шлюза введен обязательный масочный режим. Перед входом в «грязную» зону повешены дополнительные зеркала для самоконтроля персоналом применения средств индивидуальной защиты.

При перепрофилировании ГКБ №15 имени О.М. Филатова г. Москвы весь персонал прошел теоретическую и практическую подготовку по работе в инфекционном стационаре. Персонал при работе в заразной зоне использует противочумный костюм 1-го типа (комбинезон, респиратор, защитные очки, бахилы, перчатки). Все сотрудники были обучены правилам работы в «красной» зоне, правилам использования средств индивидуальной защиты (рис. 6). Особое внимание уделялось порядку снятия костюма и средств защиты при выходе из «грязной» зоны, так как при этом существует высокий риск инфицирования персонала.

На границе зон выделено отдельное помещение для снятия использованных СИЗ. Для снижения риска инфицирования в момент снятия СИЗ в «грязной» зоне был установлен «санитарный туннель». Через него проходит каждый сотрудник, выходя из «грязной» зоны. Внутри туннеля создается конденсат дезинфицирующего средства для обеззараживания костюма перед его снятием. Дезинфицирующее средство распыляется в виде микрочастиц, создавая эффект «холодного тумана», что позволяет сотрудникам выходить в «чистую» зону продезинфицированными. После снятия СИЗ сотрудники принимают душ в специально созданных душевых комнатах. Одним из наиболее важных моментов при организации санитарного шлюза стационара являлась разработка схемы маршрутизации сотрудников в санпропускнике. Для правильного передвижения разработана понятная и четкая навигация, предусматривающая маршрутизацию не только персонала, но и белья и отходов. Самым главным условием в разработке маршрутизации было разведение «чистого» и «грязного» потоков. Для навигации персонала при передвижении по стационару используется визуальная маркировка (стрелки, таблички, плакаты и др.). Объекты, относящиеся к «чистой» зоне, обозначаются зеленым цветом, к «грязной» зоне – красным. Важным моментом, о котором необходимо помнить при передвижении по стационару, является соблюдение дистанции (не менее 2 м). После нанесения элементов навигации в шлюзе проводились инструктажи сначала для всех заведующих и старших медсестер, потом малыми группами для всех сотрудников стационара. В последующем каждый из руководителей отделений проводил самостоятельный инструктаж со своими подчиненными.

В качестве резерва по тем же принципам, что и в главном корпусе стационара, на территории терапевтического корпуса и родильного дома были созданы свои мини-шлюзы.

При организации работы шлюза необходимо уделять особое внимание дезинфекционным мероприятиям. Данные мероприятия необходимы для максимального снижения риска распространения COVID-19 в санпропускнике. С этой целью ужесточены требования к проведению текущей дезинфекции всех помещений шлюза. Увеличена кратность ее проведения. Обрабатываются все поверхности (ручки дверей, мебель и т.д.), с которыми контактируют сотрудники. Шлюз оснащен достаточным количеством устройств для обеззараживания воздуха с учетом площади помещений. Обеспечен удобный доступ для обработки рук и достаточное количество дозаторов с кожным антисептиком.

Для организации контроля за кратностью и качеством проведения текущей дезинфекции помещений разработаны графики с четким определением времени уборок. Составлен график проведения профилактической дезинфекции шлюза. Текущая дезинфекция проводится силами клининговой службы: уборка утром и вечером основных и вспомогательных помещений (коридор, холл, раздевалки, гардеробная), каждый час производится протирание дверных ручек, уборка санитарных узлов, душевых комнат – 3 раза в день. Текущая дезинфекция также осуществляется и силами сотрудников шлюза: складские помещения обрабатываются 2 раза в день, санитарные комнаты и комнаты одевания СИЗ – 3 раза в сутки, кафе для сотрудников – 4 раза в сутки. Генеральная уборка шлюза проводится 1 раз в неделю. С 27 марта 2020 г. ГКБ № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы начала прием пациентов с подозрением на коронавирусную инфекцию. В клинике имеется все необходимое оборудование, обученный квалифицированный медицинский персонал для оказания специализированной помощи. Ежедневно в клинику поступают от 150 до 300 и более пациентов с коронавирусной инфекцией или подозрением на нее. Для бесперебойной работы шлюза ежесуточно задействовано до 25–30 сотруд ников, которые регулируют потоки приходящих на работу и уходящих с работы сотрудников, выполняют регистрацию сотрудников (запись в журнал времени прихода и ухода с работы, термометрию), получают на складе костюмы и распределяют их по размерам, выдают на руки приходящей смене, оказывают помощь в надевании СИЗ, наклеивают термобейджи, осуществляют сбор использованной обуви, костюмов, полотенец, их вывоз на последующую обработку и дезинфекцию, проводят промывание и сушку обуви, влажную уборку, дезинфекцию всех помещений шлюза, осуществляют активную работу в санпропускнике по организации и соблюдению навигации и правил санитарно-эпидемиологического режима. Не менее 10 сотрудников помогают и следят за правильным надеванием и снятием СИЗ. Пропускная способность санитарного шлюза составляет до 1 тыс. сотрудников в сутки. Работа в стационаре посменная, каждые 12 часов в 08.00 и 20.00 смены меняются. В будние дни с 08.00 утра через шлюз проходит от 770 до 780 сотрудников, среди которых в роддом на работу выходит до 110 сотрудников, в главный и терапевтический корпус – от 670 до 680 человек. В вечерние часы в роддоме на смену заступают 60 сотрудников, в главном и терапевтическом корпусах – 510– 520 сотрудников. В выходные и праздничные дни на работу выходит в среднем 55 сотрудников в отделения роддома и 580–540 человек в отделения главного и терапевтического корпусов (табл. 1). Безопасность сотрудников – одно из основных направлений работы шлюза. Для того, чтобы подготовить и максимально обеспечить защиту персонала в шлюзе расходуется в среднем в будние дни 1750 защитных костюмов, в выходные дни – 1418, бахилы – в будние дни 2000, в выходные –1650, одноразовые шапочки в будние дни – 1800, в выходные – 1500, хирургические костюмы – 1400 в будние и 1000 в выходные дни (табл. 2). В течение рабочего дня каждым сотрудником проводится 2–3 смены СИЗ.

Заключение и выводы

Таким образом, в условиях пандемии коронавирусной инфекции в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы в кратчайшие сроки были проведены беспрецедентные реорганизационные, строительные, санитарно-эпидемиологические работы по организации санитарного шлюза в крупнейшей на данный момент инфекционной клинике страны. Работы такого масштаба в настоящее время не имеют аналогов в истории отечественной медицины. Они позволили в условиях лимита времени, связанного с тяжелой эпидемиологической ситуацией в г. Москве, перепрофилировать одну из крупнейших клиник в специализированный инфекционный стационар по оказанию неотложной помощи больным с коронавирусной инфекцией. Организация уникального шлюза, созданного с учетом всех санитарных правил, позволила не только обеспечить беспрерывную круглосуточную работу стационара, но и создать максимально возможную в данных условиях безопасность сотрудников, уделив особое внимание их отдыху и комфорту без ущерба для непрерывного лечебно-диагностического процесса. Подобный опыт организации работы инфекционного стационара в условиях борьбы с новой коронавирусной инфекцией наверняка будет полезен медицинским организациям, не только начинающим реорганизацию своей работы, но и уже имеющим достаточный опыт в этой сфере.

1. Gorenkov D.V., Khantimirova L.M., Shevtsov V.A., Rukavishnikov A.V., Merkulov A.V. Outbreak of a new infectious disease COVID-19: B-coronaviruses as a threat to global health. – BIO preparations. Prevention, diagnosis, treatment. 2020; 20 (1): 6–20. (in Russian).
2. Romanov B.K. Coronavirus infection COVID-2019. – Safety and risk of pharmacotherapy. – 2020; 8 (1): 3–8. (in Russian).