Заболевания сердечно-сосудистой системы в течение многих десятилетий составляют основную причину смертности населения Российской Федерации. Одним из способов снижения смертности населения является обеспечение пациентов доступной и качественной медицинской помощью – это одна из основных задач Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»1. Качество медицинской помощи обеспечивается, в том числе, путем соблюдения законодательно установленных требований и осуществления надлежащего контроля. При этом методологические вопросы проведения оценки качества медицинской помощи находятся вне рамок правового поля2. Одним из способов осуществления контроля в медицине является экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП, экспертиза) – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в т.ч. оценка правильности выбора методов диагностики, лечения, профилактики, реабилитации. В настоящее время целесообразно предложить единую научно обоснованную методику экспертизы на примере одного из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы – фибрилляции предсердий – с последующим внедрением ее в практику страховых медицинских организаций (СМО), территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и медицинских организаций. Методика экспертизы при фибрилляции предсердий должна обеспечивать нормативную правовую обоснованность требований эксперта к оказанию медицинской помощи и повторяемость экспертного мнения.

Необходимость разработки единой научно обоснованной методики ЭКМП обусловлена высокой частотой расхождения экспертных мнений по одним и тем же случаям оказания медицинской помощи. Так, по данным ООО «АльфаСтрахование – ОМС», полное или частичное расхождение результатов экспертиз СМО и территориальных фондов ОМС встречается в каждом четвертом случае. В 80% случаев расхождение экспертных мнений обусловлено не пропуском отдельных нарушений, а субъективностью оценки степени их влияния на формирование неблагоприятных для пациента последствий [1]. При этом позиция экспертов по этому вопросу зачастую не имеет научного обоснования за отсутствием научно обоснованных методик ЭКМП, позволяющих достоверно определить степень влияния нарушений на исход заболевания. Ранее нами был предложен методический подход к проведению ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи пациентам с фибрилляцией предсердий [2]. Этот подход предполагает количественную оценку взаимосвязи нарушения и сочетания нарушений с результатом лечения, но не подразумевает алгоритмизированной последовательности действий эксперта от начала до завершения экспертных мероприятий. Между тем использование такого методического подхода при разработке методики ЭКМП позволит объективизировать результаты экспертиз и повысить повторяемость экспертного мнения.

Цель исследования

Разработать и апробировать научно обоснованную методику ЭКМП при фибрилляции предсердий, позволяющую оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи на достижение запланированного результата и прогнозировать наиболее вероятный исход заболевания.

Материалы и методы исследования

Предмет исследования – методика ЭКМП при фибрилляции предсердий. Объект исследования – случай оказания медицинской помощи с фибрилляцией предсердий. В основу исследования положена ЭКМП как основной способ оценки качества медицинской помощи, предусмотренный Федеральным законом от 21.11.2011 №323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее – Порядок), Требованиями к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности3,4. Исследование проведено с использованием следующих общенаучных и специальных методов: логический метод, анализ и синтез, абстрагирование, метод вывода на основе аналогии, экспертный метод, системный подход.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработанная в ходе настоящего исследования методика ЭКМП при фибрилляции предсердий может быть использована при осуществлении экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи. Методика предполагает научно обоснованную оценку степени влияния нарушений на ее результативность и определение взаимосвязи нарушений с формированием исхода. Ее использование позволит обеспечить единые принципы как при проведении первичных и повторных экспертиз качества медицинской помощи в рамках ОМС, так и при осуществлении контроля качества и безопасности медицинской деятельности на различных уровнях. Настоящая методика позволит обеспечить высокую повторяемость экспертного мнения, а в части оценки взаимосвязи нарушений с исходом может применяться лечащими врачами для прогнозирования дальнейшего течения фибрилляции предсердий. Оценка степени значимости нарушений на исход позволит направить управление качеством медицинской помощи на устранение, в первую очередь, наиболее значимых нарушений, а значит, позволит увеличить результативность системы менеджмента качества медицинской помощи ввиду меньшего количества параметров для контроля.

Результаты собственного исследования (описание методики)

В ходе нашего исследования мы предложили методику проведения ЭКМП при фибрилляции предсердий, предполагающую научно обоснованный алгоритм выявления нарушений и оценки их взаимосвязи с исходом заболевания. Мы сформулировали алгоритмизированную последовательность действий эксперта качества медицинской помощи – методику ЭКМП при фибрилляции предсердий в рамках случая оказания медицинской помощи, включающую в себя:

1) ознакомление с представленными материалами и определение их достаточности для проведения экспертной оценки случая оказания медицинской помощи;

2) запрос дополнительной учетно-отчетной документации по случаю оказания медицинской помощи;

3) оценку исхода заболевания и степени достижения запланированного результата;

4) определение нормативно установленных требований к оказанию медицинской помощи по поводу фибрилляции предсердий (выбор эталонов);

5) сравнение представленных материалов с эталонами;

6) оценку качества медицинской помощи:

6.1. выявление нарушений путем определения случаев необоснованного отклонения оказанной медицинской помощи от эталонов;

6.2. определение степени влияния каждого из выявленных нарушений на исход путем расчета значений информативности каждого из нарушений;

7) определение ведущего фактора, определяющего исход фибрилляции предсердий, таких, как:

7.1. оценка тяжести фибрилляции предсердий и ее осложнений у пациента;

7.2. оценка состояния организма пациента (фоновых и сопутствующих заболеваний);

8) определение степени влияния совокупности нарушений на исход путем расчета значения накопленной информативности по случаю оказания медицинской помощи и его сопоставления с показателем вероятности формирования неблагоприятного исхода;

9) квалификацию выявленных нарушений и оформление результатов ЭКМП.

При проведении ЭКМП эксперт ограничен материалами по случаю оказания медицинской помощи [3]. Чаще всего материалы для проведения ЭКМП – это медицинская карта стационарного и амбулаторного больного. Эксперт производит ознакомление с представленными на экспертизу материалами и делает вывод о достаточности предоставленной для проведения экспертизы информации.

Достаточными целесообразно считать материалы, позволяющие эксперту достичь цель проведения ЭКМП5, то есть материалы, содержащие описание примененных у пациента методов диагностики, лечения, профилактики, реабилитации в рамках случая оказания медицинской помощи, обоснованность и своевременность их применения, а также информацию о достигнутом результате оказания медицинской помощи. К таким материалам могут относиться: первичная медицинская документация (в т.ч. в форме электронного документа), оформленная по случаю оказания медицинской помощи, учетно-отчетная документация медицинской организации, а также результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности6. Оценка степени достижения запланированного результата возможна путем сопоставления запланированного результата с исходом фибрилляции предсердий по данным представленных материалов. Запланированный результат представляет собой цель лечения в рамках одного случая оказания специализированной медицинской помощи. В соответствии с данными клинических рекомендаций, целесообразно выделять следующие цели лечения:

1) достижение синусового ритма сердца и отсутствие пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий (при отсутствии противопоказаний к восстановлению ритма сердца);

2) достижение целевых значений частоты желудочковых сокращений сердца (в спокойном состоянии ниже 90 в 1 минуту) и отсутствие злокачественных нарушений ритма сердца;

3) увеличение функционального класса фибрилляции предсердий (по EHRA);

4) отсутствие тромбоэмболических и иных осложнений7.

Под исходом мы понимали результат оказания медицинской помощи: благоприятный – без изменения, улучшение и выздоровление, а также неблагоприятный – ухудшение (прогрессирование имеющегося заболевания, возникновение нового заболевания, в т.ч. инвалидизация) и смерть [3]. Запланированным результатом могут быть только различные варианты благоприятного исхода. Таким образом, под благоприятным исходом мы понимали достижение всех 4-х целей лечения. Если запланированный результат достигнут, то эксперт оценивает взаимосвязь нарушения с риском формирования неблагоприятного исхода. Если запланированный результат не достигнут, то эксперт оценивает взаимосвязь нарушения с неблагоприятным исходом, а также с риском формирования неблагоприятных последствий.

Оценка качества медицинской помощи проводится путем сравнения медицинской помощи с нормативно установленными требованиями. Требованиями к оказанию специализированной медицинской помощи при фибрилляции предсердий, в соответствии с ст. 37 и 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон), являются:

1) Положение об организации оказания специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи8;

2) Порядок оказания медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях9;

3) Стандарт специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий10;

4) критерии оценки качества медицинской помощи11;

5) инструкции по применению лекарственных препаратов;

6) клинические рекомендации по фибрилляции предсердий (с 2022 г.).

Стандарт содержит полный перечень медицинских услуг, составляющих лечебно-диагностические мероприятия. Медицинские услуги стандарта обязательны к выполнению медицинскими организациями при наличии у пациента клинических показаний и отсутствии противопоказаний, определяемых в соответствии с клиническими рекомендациями, инструкциями по применению лекарственных препаратов.

В случае отклонения медицинской помощи от стандарта эксперт констатирует его нарушение. Оценку обоснованности отклонения медицинской помощи от стандарта эксперт проводит на основе, прежде всего, клинических рекомендаций и инструкций по применению лекарственных препаратов. Нарушением является любое необоснованное отклонение медицинской помощи от стандарта вне зависимости от риска формирования неблагоприятных последствий [4]. Нарушение может состоять в отсутствии проведения, ненадлежащем или несвоевременном проведении отдельных диагностических и лечебных мероприятий в конкретном случае оказания медицинской помощи. Одно или несколько таких нарушений могут приводить к более значимым нарушениям – дефектам медицинской помощи. Дефекты медицинской помощи не позволяют достичь одной и более целей лечения и приводят к формированию неблагоприятного исхода либо создают риск его формирования.

Оценка силы влияния нарушений на исход заболевания

Оценка силы (степени) влияния нарушений на исход фибрилляции предсердий произведена на основании рассчитанных на предыдущем этапе нашего исследования показателей информативности каждого из возможных нарушений (J) [2]. Информативность нарушений при оказании медицинской помощи рассчитывалась

по методу С. Кульбака:

I(x1) = K (P (x1 / A) + P(x2 / B)),

где

K = 0,5 ДК(x1) (1 – (2 / (1 + 100,1 ДК))),

ДК(x1) = 10 lg (P (x1 / A) / P (x2 / B)),

где ДК(x1) – диагностический коэффициент по А. Вальду,

P(x1/A) – вероятность признака в подгруппе A,

P (x2/B) – вероятность признака в подгруппе B [5].

Для объективизации силы влияния нарушений на исход ранее нами были рассчитаны числовые ориентиры показателя накопленной информативности, отражающие вероятность благоприятного и неблагоприятного исходов. Для этого использован метод бинарной логистической регрессии [5]. Затем все случаи по показателям накопленной информативности нужно разделить на группы, в каждой из которых выделить количество случаев с благоприятным и неблагоприятным исходами. Таким образом, для фибрилляции предсердий выявлена взаимосвязь между данными показателями. Для выявления рисков развития неблагоприятного исхода возможно использование трех градаций:

1) наиболее вероятен неблагоприятный исход (частота неблагоприятных исходов 60% и более), в том числе: летальный исход (частота смертей 80% и более);

прогрессирование имеющегося или возникновение нового заболевания (частота ухудшений от 60% до 79%);

2) создание рисков неблагоприятного исхода (частота неблагоприятных исходов от 20% до 59%);

3) наиболее вероятен благоприятный исход (частота неблагоприятных исходов менее 20%).

Чем выше значение информативности, тем сильнее влияние нарушения на исход (табл. 1).

В экспертной практике единичные нарушения встречаются редко. Гораздо чаще эксперт выявляет несколько нарушений (например, нарушения при проведении диагностических мероприятий, приведших к ненадлежащему лечению) [6]. Для оценки влияния нескольких нарушений на дальнейшее течение заболевания мы использовали показатель накопленной информативности (Jн) – алгебраическое суммирование показателей информативности каждого из допущенных нарушений:

Jн = J1 + J2 + … + Jn,

где n – количество выявленных нарушений [5].

Для удобства оценки показателя накопленной информативности нарушений по случаю оказания медицинской помощи в таблице 2 мы привели числовые ориентиры, определяющие оценку влияния совокупности нарушений на достижение запланированного результата. Медицинская помощь – только один из факторов, влияющих на исход. Отсутствие достижения запланированного результата не всегда связано только с нарушениями при оказании медицинской помощи [3].

На исход фибрилляции предсердий влияют 3 ключевых фактора:

• тяжесть течения фибрилляции предсердий;

2) состояние организма пациента (фоновые и сопутствующие заболевания);

3) медицинская помощь.

При оценке тяжести течения фибрилляции предсердий эксперт учитывает, что под тяжелым течением фибрилляции предсердий и ее осложнений в целях настоящей методики понимаются длительно персистирующие или перманентные формы фибрилляции предсердий с функциональным классом по шкале EHRA 3 – 4, в т.ч. осложненные тромбоэмболическими осложнениями (в т.ч. геморрагическим или ишемическим инсультом головного мозга). При оценке состояния организма пациента эксперт оценивает степень тяжести фоновых и сопутствующих заболеваний:

1) фоновой кардиальной патологии, в т.ч.: ишемической болезни сердца, нарушений ритма и проводимости сердца, артериальной гипертензии, пороков сердца, кардиомиопатий любых этиологий, воспалительных заболеваний миокарда, перикарда и эндокарда, хронического легочного сердца;

2) фоновой экстракардиальной патологии, в т.ч.: тиреотоксикоза, ожирения, сахарного диабета, синдрома обструктивного апноэ во сне;

3) сопутствующих заболеваний: хронических болезней легких, почек, печеночной недостаточности, злокачественных новообразований, острой хирургической патологии, хронических инфекционных и других заболеваний.

Определение тяжелого течения выше указанных заболеваний эксперт производит исходя из общепринятых классификаций, установленных клиническими рекомендациями и сложившейся клинической практикой. Только при отсутствии тяжелого течения фибрилляции предсердий, фоновых и сопутствующих заболеваний медицинская помощь принимается за ведущий фактор формирования исхода. В случае отсутствия тяжелого течения фибрилляции предсердий, тяжелых фоновых и сопутствующих заболеваний эксперт делает вывод о том, что ведущим фактором, формирующим исход, является медицинская помощь.

Числовые границы определены с учетом ведущих факторов, формирующих исход заболевания. В таблице 2 представлены условия для определения взаимосвязи нарушения с неблагоприятным исходом и риском его формирования. Оценка взаимосвязи нарушений с летальным исходом определяется только, если медицинская помощь явилась ведущим фактором, определяющим исход. Если исход благоприятный, то эксперт оценивает только риски формирования неблагоприятного исхода.

Применение методики

К примеру, такое нарушение как отсутствие назначения непрямых антикоагулянтов у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (более 1 балла по шкале CHADS2, менее 3 баллов по шкале HAS-BLED) является номинальным нарушением. В свою очередь, данное нарушение обусловливает дефект медицинской помощи, то есть недостижение одной из целей лечения – невозможность обеспечить надлежащую профилактику тромбоэмболических осложнений. Действительно, нарушение при назначении непрямых антикоагулянтов имеет информативность 0,192, что, в соответствии с таблицей 2, обусловливает риск формирования неблагоприятного исхода (Jн = 0,192 > 0,127). Такие нарушения как отсутствие выполнения холтеровского мониторирования ЭКГ (J = 0,106) и несоблюдение дозо-интервального режима при назначении антиаритмиков IС класса (J = 0,116) являются номинальными, так как их информативность ниже минимального значения информативности, обусловливающего создание риска формирования неблагоприятного исхода (J < 0,127). При этом сочетание этих нарушений (Jн = 0,222 > 0,127) является дефектом медицинской помощи, так как обусловливает отсутствие достижения сразу двух целей лечения – стабилизации синусового ритма сердца и достижения целевых значений частоты желудочковых сокращений, обусловливающих отсутствие злокачественных аритмий [2].

Для обоснования степени влияния нарушения на исход заболевания эксперт указывает, в чем именно состоит риск формирования неблагоприятного исхода в соответствии с клиническими рекомендациями и иными легитимными источниками получения информации.

Наиболее значимыми нарушениями, определяющими риск неблагоприятного исхода при фибрилляции предсердий, являются нарушения при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, чреспищеводной электрокардиостимуляции, деструкции проводящих путей и аритмогенных зон сердца, а также при назначении непрямых антикоагулянтов и антиаритмиков II – IV классов. Так, вследствие нарушений при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования создаются риски ненадлежащей оценки состояния проводящей системы сердца, в т.ч. риски ненадлежащего выявления механизмов возникновения наджелудочковой тахикардии и дополнительных очагов возбуждения левого и правого предсердий и устьев легочных вен. Такие нарушения не позволяют обосновать назначение антиаритмиков и направить пациента на операцию деструкции проводящих путей и аритмогенных зон сердца при наличии показаний, что способствует прогрессированию имеющегося заболевания.

В случаях отсутствия проведения / ненадлежащего проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции создаются риски ненадлежащей оценки функции синоаурикулярных и атриовентрикулярных узлов, функционального состояния миокарда, диагностики наличия дополнительных путей проведения, выделения группы пациентов с рисками развития фибрилляции желудочков, подбора оптимальной антиаритмической терапии, поддержания необходимой частоты сердечного ритма, изучения электрофизиологических свойств, в т.ч. рефрактерных периодов, дополнительных путей проведения.

При необоснованном отказе от проведения деструкции проводящих путей и аритмогенных зон сердца (немедикаментозной блокады дополнительных очагов возбуждения и путей проведения сердца как патогенетической основы механизма re-entry) создаются риски дальнейшего прогрессирования клиники фибрилляции и трепетания предсердий и сердечной недостаточности. Ненадлежащее проведение деструкции проводящих путей и аритмогенных зон сердца создает риски развития интраоперационных осложнений, в т.ч. создания риска жизнеугрожающих аритмий, и геморрагических событий. Вследствие неназначения / неадекватного назначения антиаритмиков II, III, IV классов создаются риски неэффективных контроля частоты желудочковых сокращений, профилактики пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий и прогрессирования клиники сердечной недостаточности.

К нарушениям при оказании медицинской помощи пациентам с фибрилляцией и трепетанием предсердий, влияющим на формирование неблагоприятного исхода только в сочетании с другими нарушениями (J < 0,127), относятся нарушения при проведении биохимического анализа крови, коагулограммы, ЭКГ, эхокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии, холтеровского ЭКГ, ЭКГ с физическими упражнениями, коронароангиографии, назначении прямых антикоагулянтов, дезагрегантов, сердечных гликозидов и антиаритмиков IA и IC классов. Настоящие нарушения создают риск формирования неблагоприятного исхода более 20% только при сочетании друг с другом, т.е. оказывают достоверное влияние на формирование неблагоприятного исхода. К неблагоприятным последствиям мы отнесли увеличение частоты пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий или перевод фибрилляции предсердий в перманентную форму, увеличение функционального класса фибрилляции предсердий по EHRA, функционального класса хронической сердечной недостаточности по NYHA, вероятности возникновения жизнеугрожающих аритмий, частоты геморрагических событий, в т.ч. острых нарушений мозгового кровообращения) с вероятностью более 20% в течение 24-х месяцев после оказания ненадлежащей медицинской помощи только в случае сочетания друг с другом.

В частности, нарушение при проведении коагулограммы (отсутствие исследования / ненадлежащая интерпретация активированного частичного тромбопластинового времени) обусловливает ненадлежащее назначение прямых антикоагулянтов, что, в свою очередь, создает риск неблагоприятного исхода (ненадлежащего подбора необходимых дозировок прямых антикоагулянтов для достижения адекватной гипокоагуляции) более 20% в течение 24-х месяцев (Jн = 0,185 > 0,127) [2].

Завершающим этапом проведения ЭКМП является оформление результатов оценки качества медицинской помощи в виде экспертного заключения или протокола внутреннего контроля качества медицинской помощи.

В рамках нашего исследования мы выполнили апробацию предложенной методики ЭКМП с использованием оценочного показателя повторяемости результатов экспертизы при ее применении. Для этого было организовано проведение ЭКМП с использованием настоящей методики по 100 случаям оказания медицинской помощи – каждый случай параллельно четырьмя экспертами. Эксперты использовали предложенную нами методику проведения ЭКМП. В 98 случаях (98%, p < 0,05) мнение экспертов полностью совпало – выявлены одни и те же нарушения с одинаковой оценкой степени влияния нарушения на исход заболевания. Для проверки точности прогнозируемого исхода фибрилляции предсердий с применением нашей методики мы сравнили прогнозируемый исход по 100 случаям оказания медицинской помощи, подвергнутым ЭКМП, с фактическим исходом спустя 24 месяца с момента оказания медицинской помощи. Исход определялся путем анализа последующих случаев оказания медицинской помощи. В 96 случаях (96%, p < 0,05) прогнозируемый исход совпал с фактическим. Следовательно, настоящая методика проведения ЭКМП позволяет достоверно прогнозировать исход заболевания

Discussion.

В ходе исследования нами предложена методика проведения ЭКМП, которая позволяет выявить нарушения, оценить степень достижения запланированного результата, произвести оценку влияния нарушений на исход фибрилляции предсердий. Методика ЭКМП при фибрилляции предсердий позволяет произвести количественную оценку степени значимости нарушений в формировании исхода заболевания и достижении запланированного результата. Методика показывает высокую эффективность. Она может использоваться для проведения ЭКМП в ОМС, при внутреннем контроле качества медицинской помощи, а также для прогнозирования дальнейшего течения заболевания в условии терапевтической и кардиологической практики.

Данная методика позволяет выявить все нарушения раздела 3 Приложения 8 к Порядку, позволяет обеспечить повторяемость экспертного мнения при проведении повторных ЭКМП, организуемых территориальными фондами ОМС вслед за СМО, и устранить субъективизм в оценке нарушений по кодам дефектов 3.2.1 – 3.2.5; 3.3.2; 3.5, а также 3.1212.

Методика позволяет выделить наиболее критичные нарушения нормативно установленных требований, установить степень их влияния на достижение запланированного результата в части принятия управленческих решений – оценить, какие именно нарушения, в какой последовательности и в какие сроки должны быть устранены медицинской организацией. В приоритете должны находиться нарушения, которые определяют наибольшее влияние на исход. Такая оценка важна для разработки мероприятий по устранению нарушений при управлении очередью задач в системе менеджмента качества медицинской помощи – в первую очередь, при оказании медицинской помощи пациентам с фибрилляцией предсердий, которым медицинская помощь оказана с нарушениями.

Предложенная методика может быть использована в части оценки последствий нарушений и может применяться лечащими врачами при оказании терапевтической помощи для прогнозирования дальнейшего течения фибрилляции предсердий.

 

 

1 Постановление Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации “Развитие здравоохранения”» (с изменениями и дополнениями).

2 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3 Приказ Минздрава России от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

4 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

5 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ч.1 ст.64).

6 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (п. 72).

7 Клинические рекомендации: фибрилляция предсердий. – М.: ФГБУ ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ, 2017. – 80 с.

8 Приказ Минздрава России от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи».

9 Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

10 Приказ Минздрава России от 28.12.2012 № 1622н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий».

11 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

12 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

1. Differentiated approach to quality management of medical care / S.O. Shkitin, E.A. Berseneva, A.V. Bereznikov [et al.] / / Issue V: Collection of scientific papers on the results of the international scientific and practical conference “Actual problems of medicine in Russia and abroad” – Novosibirsk. 2018;56-58 (In Russ.)
2. Shkitin S.O., Bereznikov A.V., Shkitin V.A., Lebedeva A.M., Onufriychuk Y.O. Expert assessment of cases of health care with atrial fiblillation. Translational Medicine. 2016;3(2):23-30. (In Russ.)
3. Bereznikov A.V., Berseneva E.A., Shkitin S.O. Expertise of quality of medical care: training manual. – Moscow: LLC «Svetlica». 2019;176 p. (In Russ.)
4. Shelyakin V.A., Knyazeva E.G. et al. Formation of an effective model of obligatory medical insurance: monograph. – Moscow: Publishing house of the Academy of natural Sciences.2018;80 p. (In Russ.) DOI: 10.17513/np.315
5. Gubler E.V., Genkin A.A. Application of nonparametric statistical criteria in biomedical research. – L.: Medicine.1973;141 p. (In Russ.)
6. Bereznikov A.V., Konev V.P., Onufriychuk Yu.O. et al. Expert activity in obligatory health insurance: a practical guide. – Moscow: Infra-M. 2016;184 p. (In Russ.)