Background.

В соответствии с государственной политикой, направленной на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, снижение смертности от заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, снижение угрозы общественному здоровью, принят комплекс мер нормативно-правового, финансово-организационного, социального, научно-практического и медицинского характера.

Внедрение с 2017 года Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека1, позволило ежегодно на федеральном уровне осуществлять расчет и планирование потребности в антиретровирусных лекарственных препаратах (АРВЛП) с учетом персонифицированного подхода. С 2018 года обновлены клинические рекомендации, усовершенствованы показания к началу проведения антиретровирусной терапии (АРВТ) с учетом международного и отечественного опыта. Современные схемы АРВТ позволяют быстро подавлять вирусную нагрузку, снижать риск развития резистентности ВИЧ-инфекции и минимизировать нежелательные побочные эффекты терапии.

Государственной стратегией противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года2 (далее – Государственная стратегия) установлено, что назначение и проведение АРВТ лицам с ВИЧ-инфекцией позволяет существенно повысить качество и увеличить продолжительность жизни таких пациентов и является одним из самых эффективных средств предупреждения дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции. Индикатором эффективности терапии считается подавление вирусной нагрузки на фоне приема антиретровирусных препаратов. С 2019 года оптимизированы подходы в организации и проведении централизованных закупок антиретровирусных препаратов за счет средств федерального бюджета3 и бюджетов субъектов РФ, что обеспечило равную доступность лекарственного обеспечения для пациентов данного профиля на всей территории РФ, позволило увеличить охват АРВТ лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

Вместе с тем, имеются риски, препятствующие достижению в полной мере поставленных Государственной стратегией задач. К таким рискам можно отнести, с одной стороны, недостаточный уровень медицинского менеджмента в специализированных медицинских организациях (МО), влияющий на снижение качества и доступности услуг в сфере охраны здоровья; с другой стороны, низкий уровень приверженности к проводимой АРВТ среди определенной части ВИЧ-инфицированных граждан. Недостаточный уровень приверженности, проявляющийся в отсутствии или снижении мотивации при получении лечения ВИЧ-инфекции, является многоаспектной проблемой, обусловленной причинами различного характера – социальными, особенно в отношении уязвимых групп населения, психологическими, а также зачастую медицинскими. Следовательно, надлежащая организация деятельности учреждений здравоохранения становится значимым фактором, не только непосредственно влияющим на эффективность оказываемых медицинских и фармацевтических услуг, но и в комплексе мер по повышению приверженности лиц с ВИЧ-инфекцией к проводимой АРВТ на протяжении жизни. В этой связи одним из направлений Государственной стратегии является совершенствование организации деятельности специализированных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь лицам с ВИЧ-инфекцией, повышение доступности и качества оказания медицинской и лекарственной помощи.

В целях реализации данного направления в Костромской области внедрена модель формирования единой информационно-функциональной системы оказания медицинской и лекарственной помощи лицам с ВИЧ-инфекцией. Данная система включает на уровне специализированной профильной МО все этапы медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения ВИЧ-инфицированных лиц и представляет собой в условиях единого информационного контура комплекс медицинских и фармацевтических услуг, состоящих из четко конкретизированных процедур и операций, в том числе автоматизированных. Актуальность внедрения единой информационно-функциональной системы заключается в построении как профессионально эффективной, так и пациентоцентричной сервисной модели оказания медицинской и лекарственной помощи лицам с ВИЧ-инфекцией.

Особое значение имеет использование локальной автоматизированной информационной системы, позволяющей создать единое информационно-справочное поле, обеспечивающее надлежащую последовательность, преемственность и своевременность процессов, минимизацию рисков ошибок и отклонений, снижение затрат в отношении ключевых ресурсов медицинской организации – трудовых, временных, финансовых.

Применение ресурсосберегающих технологий основано на информатизации основных процессов, включая хранение и оперирование большими базами данных, содержащими сведения о пациентах, лекарственных средствах, медицинских технологиях, нозологических случаях во временной и клинической динамике. В ходе настоящего исследования опробовано применение локальной пилотной информационно-автоматизированной платформы.

С учетом многоаспектности проблемы совершенствования оказания услуг в сфере охраны здоровья, применение единой информационно-функциональной системы оказания помощи лицам с ВИЧ-инфекцией способствует решению следующих задач:

• повышение эффективности медицинского менеджмента за счет совершенствования работы различных подразделений МО, снижения затрат при использовании основных ресурсов;
• повышение качества медицинских и фармацевтических услуг, минимизация рисков ошибок и нарушений за счет систематизации услуг с конкретизацией отдельных процедур и операций, автоматизации основных процессов;
• создание актуализированного информационно-справочного поля для сопровождения процессов назначения с использованием стандартизированных схем АРВТ, выписывания, учета и анализа движения ЛП;
• снижение дублирующих функций и избыточной нагрузки на медицинских работников, эффективное профессиональное взаимодействие и преемственность в работе медицинского и фармацевтического персонала;
• рациональное использование ЛП за счет оптимизации процессов прогнозирования и расчета потребности, распределения, учета и отпуска;
• обеспечение более широкой доступности услуг лицам с ВИЧ-инфекцией при их лечении, повышение значимости индивидуального подхода при оказании помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией, совершенствование и расширение комплекса мер по формированию приверженности к проводимой АРВТ.

Цель статьи

На основании комплексного подхода обосновать возможность формирования и применения в условиях профильной специализированной медицинской организации единой информационно-функциональной системы оказания медицинской и лекарственной помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека.

Материалы и методы

На основе контент-анализа нормативных правовых актов, регулирующих оказание помощи лицам с ВИЧ-инфекцией, методов дифференцированного и сравнительного анализа медико-демографических показателей и результатов деятельности на базе ОГБУЗ «Центр специализированной помощи по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями» Костромской области, с использованием аналитических материалов территориального органа Росздравнадзора по Костромской области (далее – ТО Росздравнадзора), изучены особенности внедрения в регионе в 2018–2021 гг. единой информационно-функциональной системы, включающей все этапы медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения ВИЧ-инфицированных граждан.

Структура единой информационно-функциональной системы оказания медицинской и лекарственной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией

Медицинская помощь лицам с ВИЧ-инфекцией, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, на территории Костромской области в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность оказывается ОГБУЗ «Центр специализированной помощи по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями» (далее – Центр специализированной помощи). Данное государственное медицинское учреждение в соответствии с действующим порядком4 оказания медицинской помощи при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека, возглавляет инфекционную службу региона по соответствующему профилю, осуществляет взаимодействие с органами государственной власти в сфере здравоохранения, медицинскими организациями, оказывающими первичную и специализированную медицинскую помощь. В соответствии с рекомендациями ТО Росздравнадзора в целях создания единой эффективной системы лекарственного обеспечения пациентов данного профиля Центром специализированной помощи обеспечено получение в 2018 году лицензии на фармацевтическую деятельность. Организована работа аптеки МО, обслуживающей исключительно пациентов данного учреждения здравоохранения. Принятая мера обеспечила на качественно более высоком профессиональном уровне решение задач по управлению запасами ЛП, прогнозированию и определению потребности в АРВЛП, организации бесплатного рецептурного отпуска. Пациенты имеют возможность регулярно получать полный комплекс медицинских и фармацевтических услуг в ходе периодических посещений единовременно в условиях оптимального времени и единой навигации по медицинскому учреждению. С учетом медицинских показаний и периодичности амбулаторных посещений индивидуально по каждому пациенту обеспечено обязательное наличие необходимых ЛП, что исключает необходимость дополнительного посещения медицинской либо аптечной организации пациентами, в том числе из отдаленных районов области.

Центр специализированной помощи решением Департамента здравоохранения Костромской области определен как организация-получатель АРВЛП в рамках централизованных поставок. Наличие у Центра специализированной помощи лицензии на фармацевтическую деятельность позволило исключить из цепи движения ЛП дополнительные звенья и устранить разрозненность функций в системе лекарственного обеспечения ВИЧ-инфицированных граждан. Таким образом, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами и принятыми организационными решениями Центр специализированной помощи Костромской области выполняет функции:

• организации-получателя АРВЛП в рамках централизованных поставок, организованных Минздравом России (определение потребности, получение, хранение, учет лекарственных средств, анализ движения и ведение отчетности);
• организации, осуществляющей выявление и лечение ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе назначение ЛП с использованием стандартизированных схем АРВТ;
• организации, осуществляющей лекарственное обеспечение пациентов, бесплатный отпуск АРВЛП по рецептам через аптеку МО.

Функциональное и структурное единство выстроенной модели обеспечивается локальной автоматизированной информационной системой (далее – АИС), поддерживающей единое справочно-информационное поле и ориентированной на автоматизацию решения задач, возникающих на разных стадиях деятельности (рис. 1). АИС имеет модульный принцип организации, при этом отдельный модуль соответствует укрупненной функции, при выполнении которой осуществляются определенные процессы и операции. Информационная обеспеченность процессов и операций поддерживается информационными объектами, сформированными с помощью различных источников и способов:

• в процессе текущей деятельности, например, медицинская документация, рецепты на ЛП (локальное происхождение);
• при получении данных из внешних информационных источников – официальных баз данных: Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ФРВИЧ), ЕГИС МДЛП (внешний информационный периметр);
• путем самостоятельного формирования МО информационных объектов на основе действующих официальных документов и материалов – создание справочников ЛП и сигнатур на основе стандартов и клинических рекомендаций, стандартизированных схем АРВТ.

Эффективное и бесперебойное функционирование системы поддерживается за счет автоматизации отдельных процессов (контроль, анализ, учет, отчетность и др.) при помощи компьютерных технологий.

Значимым этапом совершенствования АИС стало внедрение с 2020 г. автоматизации процессов назначения ЛП и оформления льготных рецептурных бланков с последующим незамедлительным обслуживанием пациентов по рецептам через аптеку медицинской организации.

Внедрение информационно-автоматизированного сопровождения процессов при назначении и отпуске лекарственных препаратов АРВТ

Решение задачи автоматизации оформления рецептов пациентам, получающим АРВТ, осуществлялось в рамках пилотного проекта в регионе в целях последующей перспективы перехода к цифровизации процессов в здравоохранении. Проведен анализ практики применения требований нормативных документов с позиций ресурсных затрат и рисков снижения доступности лекарственной помощи для пациента, в том числе по причине ошибок и нарушений, допускаемых медицинскими работниками. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.01.2019 № 4н5 (далее – Приказ МЗ РФ № 4н) допускается оформление рецептурных бланков формы №148-1/у-04 (л) с использованием компьютерных технологий (с 1 марта 2022 года вступил в силу Приказ Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н6, содержащий аналогичные требования). С учетом положений приказа МЗ РФ № 4н в Центре специализированной помощи была проведена оценка входных данных:

1. Хронометраж процесса оформления рецептурного бланка показал, что безошибочное заполнение одного рецепта на копировальном бланке, обеспечивающем одновременное заполнение двух экземпляров, занимает около трех минут. Большинство схем лечения контингента содержат 3–4 ЛП. Время, затрачиваемое врачом исключительно на оформление рецептов, составляет 6–12 минут. С учетом временных нормативов на одно амбулаторное посещение такой расход времени квалифицированного персонала на осуществление рутинной операции представляется неприемлемым и требует оптимизации процесса.
2. Оценка объема вносимой информации при заполнении рецептурного бланка позволила установить, что на одном бланке выписывается один ЛП, однако в каждом рецепте заполняется значительный объем неизменяемой (стандартной) информации в отношении пациента, что создает основу для ее систематизации и унификации походов при заполнении обязательных реквизитов рецептурного бланка.
3. Оценка частоты возникновения ошибок и нарушений при оформлении рецептурного бланка подтвердила, что ручное оформление бланка рецепта либо заполнение с помощью компьютерных технологий, но без использования автоматизации процесса внесения информации способствует не только дополнительным временным затратам, но и провоцирует возникновение ошибок и нарушений в оформлении. Анализ, проведенный ТО Росздравнадзора по Костромской области, также выявил проблему достаточно частых нарушений порядка выписывания рецептов медицинскими работниками, на что обращено внимание МО. Предложен комплекс мер по снижению рисков данного вида нарушений, включая информатизацию процессов назначения и выписывания ЛП[1]. С целью сокращения временных затрат, исключения ошибок при оформлении рецептурных бланков, выполнения рекомендаций надзорного органа Центром специализированной помощи было решено использовать средство автоматизации, доступное на каждом рабочем месте врача – табличный процессор из стандартного офисного набора. Разработано приложение, в котором созданы учетные формы – журнал амбулаторного приема, журнал выписанных рецептов, электронная копия рецептурного бланка, необходимые информационные справочники. Алгоритм автоматизации процесса оформления рецептурного бланка формы № 148-1/у-04(л) при назначении антиретровирусных ЛП представлен на рисунке 2.

Реквизиты рецептурного бланка были рассортированы на три категории. Реквизиты первой категории – постоянные (данные МО), содержат неизменяемые значения, которые были внесены в электронный бланк. В виде константных значений также используются данные врача, оформляющего рецепт, поскольку соответствуют конкретному рабочему месту сотрудника. Серия рецепта состоит из двух полей: код территории по ОКАТО (константа) и последние две цифры года (вычисляется из данных операционной системы).

Реквизиты второй категории – условно-постоянные (данные пациента), содержат персональные данные пациента, код нозологической формы и др., которые заполняются автоматически и соответствуют сведениям, содержащимся в ФРВИЧ. При этом врачом самостоятельно формируется информационный справочник путем ввода данных, соответствующих амбулаторной карте пациента (СНИЛС, страховой полис ОМС и т.д.). Повторного ввода этих значений при следующем амбулаторном посещении не требуется, все связанные поля заполняются автоматически при вводе номера амбулаторной карты, который является ключевым полем. При изменении учетных данных и диагноза сведения, содержащиеся в справочнике, корректируются.

Реквизиты третьей категории – переменные, содержат сведения о выписываемом препарате, сигнатуру, номер рецептурного бланка. Каждый бланк содержит номер, уникальность которого обеспечивается автоматически. Данные о ЛП и сигнатура заполняются из соответствующих информационных справочников, разработанных специалистами Центра специализированной помощи на основе клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи, стандартизированных схем АРВТ (более 90 вариантов), сигнатур с учетом наименования действующего вещества и срока, на который выписывается препарат. Тем самым обеспечивается информационная и техническая поддержка врачебных назначений.

За период использования с 2020 года описанного информационного приложения в Центре специализированной помощи получили АРВЛП 1978 пациентов, оформлено и обслужено более 15 000 рецептов. Об эффективности принятых мер свидетельствуют результаты на основе контроля выходных данных:

1. За счет организации автоматизированных рабочих мест при внедрении и эксплуатации АИС достигнуто снижение временных затрат в работе медицинского персонала на проведение технических операций. Оформление рецепта с использованием средств автоматизации составило в среднем 30–60 секунд, соответственно экономия рабочего времени в отделении – 375–590 часов или 65–75 часов в год на одного врача. Тем самым созданы условия для наиболее оптимального использования высвободившегося временного ресурса в интересах пациента, применения индивидуального подхода при оказании помощи. Снизилось и время, затрачиваемое пациентом на ожидание получения услуг при посещении Центра специализированной помощи. Время от начала оформления рецептурного бланка до получения ЛП в аптеке медицинской организации для пациента составляет в среднем 7 минут.
2. Обеспечено повышение качества медицинских услуг за счет расширения возможности врача получать в автоматизированном режиме информационную поддержку при осуществлении медикаментозных назначений, выписывании ЛП согласно специализированным схемам лечения. За 2021 год количество используемых схем АРВТ составляет 92 варианта: терапия 1 ряда – 16 вариантов схем, 61% пациентов; терапия 2 ряда – 40 вариантов схем, 28% пациентов; терапия 3 ряда – 23 варианта схем, 11% пациентов. Немаловажным является фактор практически полного исключения ошибок и нарушений при оформлении рецептурных бланков. 3. За счет интеграции текущих и итоговых данных в электронном виде получена возможность автоматической обработки значительного массива информации по амбулаторной помощи и расходу медикаментов по каждому врачебному участку и в целом по медицинской организации, что существенно повышает эффективность медицинского менеджмента.

Таким образом, единая информационно-функциональная система оказания медицинской и лекарственной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией была значительно усовершенствована за счет внедрения автоматизации и информационной поддержки наиболее трудоемких и ресурсозатратных функций, способствовала повышению доступности и качества медицинских и фармацевтических услуг. На основе комплексной оценки установлено, что принятые меры имеют значимые результаты для совершенствования оказания помощи ВИЧ-инфицированным лицам.

Комплексные результаты формирования единой информационно-функциональной системы оказания медицинской и лекарственной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией

Формирование и совершенствование информационно-функциональной системы оказания помощи ВИЧ-инфицированным лицам с учетом комплексного подхода имеет положительные результаты многовекторной направленности – в отношении медицинского персонала и МО, в отношении пациентов профильной патологии, а также в целом на уровне системы общественного здравоохранения региона.

В отношении медицинского персонала применены ресурсосберегающие технологии, конкретизация и стандартизация трудовых процедур, автоматизация отдельных стадий процесса, обеспечена минимизация риска ошибочных операций, что приводит к снижению избыточной нагрузки, повышению эффективности коммуникации врачебного и фармацевтического персонала, а также коммуникации врач-пациент.

Для МО результативность деятельности достигнута за счет повышения эффективности медицинского менеджмента – на более высоком уровне обеспечена реализация аналитической, учетно-отчетной и прогнозной функций управления процессами, ресурсами и качеством, создан базовый уровень для дальнейшей перспективной информатизации в системе здравоохранения.

По отношению к пациенту обеспечено повышение качества и безопасности медицинских и фармацевтических услуг, внедрение сервисной пациентоцентричной модели медицинского и лекарственного обслуживания, что отразилось на росте уровня приверженности лечению и охвата АРВТ пациентов диспансерной группы.

В системе общественного здравоохранения региона сформированы положительные тенденции, свидетельствующие о повышении доступности и качества услуг в сфере охраны здоровья (таблица).

Анализ сложившейся динамики позволяет прогнозировать на 2022 год дальнейшее улучшение значений ряда ключевых показателей, характеризующих уровень доступности и качества помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека: охват АРВТ 85–90% от диспансерной группы, достижение неопределяемого уровня вирусной нагрузки у 85% принимающих АРВТ, а также снижение доли умерших от СПИД – не более 20%.

Conclusion.

В результате проведенного исследования на основе комплексного подхода обосновано применение в условиях специализированной медицинской организации, возглавляющей оказание инфекционной помощи соответствующего профиля на региональном уровне, единой информационно-функциональной системы, направленной на повышение доступности и качества оказания медицинской и лекарственной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам.

Функционально-структурное единство и эффективное функционирование выстроенной модели поддерживается локальной автоматизированной информационной системой, формирующей единое справочно-информационное поле и ориентированной на автоматизацию решения профессиональных задач.

Внедрение единой информационно-функциональной системы обеспечивает совершенствование деятельности специализированной профильной медицинской организации, укрепление пациенториентированной модели оказания медицинской и лекарственной помощи ВИЧ-инфицированным лицам. Положительные тенденции как результат совершенствования оказания помощи лицам с ВИЧ-инфекцией подтверждаются показателями, характеризующими качество услуг в сфере охраны здоровья, в том числе ключевыми показателями – повышением уровня приверженности и охватом антиретровирусной терапией пациентов диспансерной группы.

______________________________________________________________________

1 Постановление Правительства РФ от 08.04. 2017 № 426 «Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и Федерального регистра лиц, больных туберкулезом». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71554250/ (дата обращения: 04.02.2022).

2 Распоряжение Правительства РФ от 21.12.2020 № 3468-р «Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года». URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202012250074 (дата обращения: 04.02.2022).

3 Постановление Правительства РФ от 28.08.2019 № 1110 «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. № 1512». URL: https://base.garant.ru/72668260/(дата обращения: 04.02.2022).

4 Приказ Минздрава России от 08.11.2012 № 689н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (с изм. и доп.). URL: https://base.garant.ru/70290546/ (дата обращения 13.02.2022).

5 Приказ Минздрава России от 14.01.2019 № 4н (ред. от 08.10.2020) «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72106882/ (дата обращения: 04.02.2022).

6 Приказ Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов». URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202111300115 (дата обращения: 04.02.2022).

1. Drigo A.E., Dyakina K.V., Zheltkevich O.V. Formation of a unified information and functional system for the provision of medical and medicinal care to persons infected with the human immunodeficiency virus // Vestnik Roszdravnadzora. – 2020. – № 5(2). – С.79–84 (in Russian).