Background.

Основные стратегические направления внутренней политики Российской Федерации в сфере здравоохранения нашли свое отражение в Указе Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» и национальном проекте «Здравоохранение».

Цели и задачи, определенные Президентом РФ, легли в фундамент восьми федеральных проектов, составляющих основу национального проекта «Здравоохранение». Каждый из федеральных проектов направлен на достижение целевых показателей по всем ключевым направлениям деятельности системы здравоохранения. Одним из таких направлений является федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» (далее – федеральный проект).

Основными целями федерального проекта являются:

1) завершение формирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения;

2) обеспечение оптимальной доступности для населения (в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;

3) обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год;

4) оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, сокращение времени ожидания в очереди при обращении граждан в указанные медицинские организации, упрощение процедуры записи на прием к врачу;

5) увеличение числа дополнительных вылетов, совершаемых санитарной авиацией для эвакуации пациентов по экстренным показаниям;

6) расширение числа субъектов РФ, использующих санитарную авиацию;

7) формирование системы защиты прав пациентов.

Паспортом федерального проекта были определены следующие показатели результативности:

• до 2021 г. запланировано создание/реконструкция более 1550 новых фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий (далее – ФАП, ФП, ВА);
• к 2022 г. будет приобретено и поставлено в медицинские организации более 1300 единиц мобильных медицинских комплексов;
• к 2025 г. охват граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год составит 70%, число граждан, прошедших профилактические осмотры, составит 102,7 млн человек в год;
• к 2025 г. доля медицинских организаций, участвующих в создании и тиражировании «Новой модели организации оказания медицинской помощи», составит 72,3%;
• к 2020 г. в субъектах РФ будут разработаны стратегии развития санитарной авиации;
• будут созданы региональные системы диспетчеризации скорой медицинской помощи (в рамках реализации федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе ЕГИСЗ»);
• к 2021 г. будет построено (реконструировано) не менее 78 вертолетных (посадочных) площадок при медицинских организациях или на расстоянии, соответствующем не более чем 15-минутному доезду на автомобиле скорой медицинской помощи;
• ежегодного будет увеличиваться число выполняемых вылетов санитарной авиации в дополнение к вылетам, совершаемым за счет средств бюджетов субъектов РФ – до 12 500 дополнительных вылетов к 2024 г.;
• доля лиц, госпитализированных по экстренным показаниям с помощью санитарной авиации в течение первых суток, к 2025 г. составит 90,0%;
• к 2025 г. запланирован 100% охват застрахованных лиц, информированных страховыми медицинскими представителями о праве на прохождение профилактического медицинского осмотра.

В паспорт федерального проекта включены ежегодные показатели и типизированные контрольные точки, в соответствии с которыми запланировано достижение поставленных целей. Аналогичные паспорта, содержащие собственные показатели и аналогичные паспорту федерального проекта контрольные точки, разработаны и утверждены в каждом субъекте РФ.

Повышение доступности медицинской помощи для жителей села

Одно из важнейших направлений федерального проекта, позволяющее повысить доступность медицинской помощи для жителей села – это возведение ФАП, ФП, ВА в населенных пунктах, находящихся вне зоны доступности первичной медико-санитарной помощи, а также замена аварийных объектов на новые. С целью контроля за повышением доступности медицинской помощи для населения в регионах России функционирует геоинформационная система Минздрава России, которая позволяет определить, где именно в стране не хватает поликлиник, больниц, а также увидеть, для жителей каких отдаленных населенных пунктов медицинская помощь оказывается недоступной, и в соответствии с этим принять управленческие решения. По своей сути геоинформационная система – это карта Российской Федерации, которая четко привязывает каждый медицинский объект к географической точке. Именно на данные геоинформационной системы опирались региональные органы управления здравоохранением при планировании на своих территориях сети объектов первичного звена здравоохранения, и, в первую очередь, такие населенные пункты были обеспечены этими объектами при реализации федерального проекта. Так, для обеспечения доступности первичной медико-санитарной помощи для граждан, проживающих в населенных пунктах с численностью населения от 100 до 2000 человек, в 2019 г. в 60 субъектах РФ введен в эксплуатацию 431 ФАП, ФП и ВА, запланированный к возведению или замене.

Следует отметить, что сам по себе ввод в эксплуатацию не является конечной точкой завершения процесса обеспечения доступности первичной медико-санитарной помощи. Следующим важным этапом является оснащение построенного объекта в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», оформление на объект медицинского работника, получение лицензии на осуществление медицинской деятельности, и, собственно, оказание медицинской помощи. Так, процесс лицензирования завершен на 430 объектах 2019 г., там уже осуществляется оказание медицинской помощи. К началу 2021 г. зарегистрировано порядка 425 тыс. обращений сельских жителей за медицинской помощью. В 2020 г. в 71 субъекте РФ было запланировано возведение или замена еще более 1350 ФАП, ФП и ВА, и к окончанию 2020 г. в эксплуатацию введены более 960 объектов, а к началу марта 2021 г. – уже более 1110 объектов. Эта работа продолжается: к концу 2021 г. все запланированные объекты будут введены в эксплуатацию. Таким образом, за период 2019–2020 гг. введено в эксплуатацию 1400 ФАП, ФП и ВА, а к 1 марта 2021 г. – более 1,5 тыс. объектов.

Оснащение медицинских организаций мобильными медицинскими комплексами

Особое внимание в федеральном проекте уделено повышению доступности первичной медико-санитарной помощи жителям малонаселенных, труднодоступных и удаленных территорий. При формировании региональных сегментов федерального проекта региональными органами управления здравоохранением проведен масштабный анализ потребности в передвижных медицинских комплексах (далее – ПМК) с учетом наличия и доступности на территории субъекта РФ населенных пунктов с численностью населения менее 100 человек. С этой целью в рамках федерального проекта за период 2019–2021 гг. запланировано приобрести и поставить в медицинские организации субъектов РФ более 1,3 тыс. ПМК. Так, в 2019 г. в медицинские организации 34 субъектов РФ поставлено 517 таких комплексов. Основной задачей органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья в 2020 г. было укомплектование поставленных комплексов медицинскими работниками и обеспечение их бесперебойной работы, в том числе в рамках мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации. К 2021 г. с использованием ПМК, закупленных в 2019 г., осуществлено более 37,5 тыс. выездов, осмотрено порядка 920 тыс. человек. В 2020 г. в медицинские организации 23 субъектов РФ была запланирована поставка 503 ПМК, и к 1 января 2021 г. уже было поставлено более 460 единиц ПМК. Таким образом, в 2019–2020 гг. в медицинские организации поставлены более 980 передвижных медицинских комплексов. В 2021 г. запланировано приобретение и поставка в медицинские организации 24 субъектов РФ 304 ПМК, а также будет продолжена поставка комплексов 2020 г., по тем или иным причинам не приобретенных субъектами РФ в прошедшем календарном году.

Развитие санитарной авиации

Еще одной важнейшей задачей федерального проекта является развитие санитарной авиации. Так, в 2019 г. в 49 субъектах РФ разработаны и утверждены региональные стратегии развития санитарной авиации. Благодаря реализации федерального проекта в 2019–2020 гг. дополнительно к вылетам, выполненным за счет средств бюджетов субъектов РФ, выполнено 19 тыс. вылетов, эвакуированы более 25 тыс. человек, в том числе – более 4,2 тыс. детей, из них более 70 – дети до 1 года.

В 2021 г. субъектами РФ дополнительно к вылетам, осуществляемым за счет средств региональных бюджетов, будет выполнено 9,5 тыс. вылетов санитарной авиации, эвакуировано не менее 11,7 тыс. пациентов. Всего за период реализации федерального проекта до 2024 г. будет выполнено более 60 тыс. вылетов и эвакуировано не менее 80 тыс. пациентов.

Кроме того, с целью обеспечения не более чем 15-минутного доезда на автомобиле скорой медицинской помощи в 2020 г. в субъектах РФ за счет средств региональных бюджетов создано, реконструировано, отремонтировано и благоустроено 87 площадок, позволяющих осуществлять посадку воздушного судна.

Создание и тиражирование «Новой модели организации оказания медицинской помощи»

Предпосылками к началу внедрения бережливых технологий в здравоохранении Российской Федерации явились низкая удовлетворенность пациентов доступностью первичной медико-санитарной помощи, длительным ожиданием в очередях и условиями пребывания в поликлинике, а также низкая удовлетворенность медицинских работников условиями труда, выполнением несвойственных им функций, чрезмерной загруженностью, большим количеством бумажной работы.

В октябре 2016 г. стартовал пилотный проект по совершенствованию системы оказания первичной медико-санитарной помощи «Бережливая поликлиника». В 2018 г. логическим продолжением пилотного проекта стал приоритетный проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».

С 2019 г. приоритетный проект становится частью одного из восьми федеральных проектов национального проекта «Здравоохранение» – «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи». Сегодня количество медицинских организаций, реализующих бережливые технологии, с 6 поликлиник увеличилось до 4 тыс. В 2024 г., по окончании реализации федерального проекта, применять бережливые технологии будут более 6,8 тыс. медицинских организаций первичного звена.

С помощью принципов бережливого производства удалось добиться значительных результатов в части организации работы:

• благодаря разделению потоков пациентов и оптимальному распределению обязанностей между персоналом, время ожидания в очереди у регистратуры уменьшилось в 4 раза;
• с помощью грамотной организации записи к специалистам время ожидания приема у кабинета врача уменьшилось более чем в 3 раза;
• за счет оптимального распределения нагрузки между врачом и медицинской сестрой увеличилось время работы врача непосредственно с пациентом более чем в 2 раза;
• благодаря оптимизации логистики пациентов ускорилось прохождение диспансеризации – теперь для этого достаточно 1–2 визитов вместо 5.

Проведенные в медицинских организациях исследования эффективности внедрения бережливых технологий свидетельствуют об общих положительных эффектах. Среди них – повышение качества предоставляемых услуг, безопасности пациентов и медицинских работников, сокращение расходов, повышение эффективности работы медицинского оборудования и прочие.

В 2020 г. в создании и тиражировании «Новой модели организации оказания медицинской помощи» в рамках Федерального проекта приняли участие более 6 тыс. поликлиник и поликлинических отделений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, или 73% от всех медицинских организаций, оказывающих данный вид помощи, в том числе более 2,8 тыс. поликлиник и поликлинических отделений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению. Всего в 2020 г. в медицинских организациях реализовывалось более 25 тыс. проектов, в том числе 11,8 тыс. проектов в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детскому населению. Наибольшая доля (29,2%) представлена проектами по организации работы регистратуры – 7,3 тыс. проектов, 20% – оптимизация работы врачей-терапевтов/врачей-педиатров/ВОП, врачей-специалистов, или 5,0 тыс. проектов, 10% – оптимизация проведения диспансеризации, профилактических осмотров взрослого и детского населения – 2,5 тыс. проектов и т.д. С целью организационно-методического сопровождения при внедрении бережливых технологий в медицинских организациях в 2019 г. в 85 субъектах РФ созданы Региональные центры организации первичной медико-санитарной помощи. Функционирование данных центров запланировано на весь срок реализации федерального проекта.

Профилактические медицинские осмотры в рамках реализации федерального проекта

Проведение профилактических медицинских осмотров, безусловно, один из значимых разделов проекта, направленных на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний (состояний) и факторов риска их развития (повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака и др.). Повышение охвата граждан профилактическими медицинскими осмотрами является одной из основных целей национального проекта «Здравоохранение». К 2024 г. охват должен составить не менее 70% от числа всех граждан Российской Федерации. Именно такой охват населения профилактическими осмотрами и диспансеризацией обеспечит эффективность скрининговых мероприятий.

Вызовы 2020 года, связанные с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции

В 2020 г. в связи с эпидемиологической ситуацией, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19), система здравоохранения Российской Федерации подверглась серьезным испытаниям, не стала исключением и реализация мероприятий федерального проекта. Так, в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 21.03.2020 № 710-р, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (далее – приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н) проведение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, в том числе с применением выездных форм работы на территории субъектов РФ было приостановлено. В настоящее время, исходя из санитарно-эпидемиологической обстановки и особенностей распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в субъектах РФ, возобновляется проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации. В январе 2021 г. проведение профилактических осмотров и диспансеризации осуществлялось в 56 субъектах РФ. В целях методической помощи субъектам РФ при возобновлении профилактических мероприятий Минздравом России разработаны «Временные методические рекомендации по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», включающие критерии возобновления проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, включая выездные формы работы, мероприятия по организации информирования граждан о необходимости прохождения профилактического медицинского осмотра и/или диспансеризации, организации записи для прохождения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации и так далее. В условиях пандемии, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции на территории России, очень важным является рациональное и своевременное использование опыта, полученного при внедрении бережливых технологий в «плановом» режиме, а также их интеграция с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами с целью взаимного дополнения и повышения эффективности. С этой целью Минздравом России был разработан и утвержден приказ от 19.03.2020 № 198н и Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Такой симбиоз санитарно-эпидемиологических правил и норм в их классическом варианте и инновационный опыт практического применения бережливых технологий позволил упорядочить, алгоритмизировать организацию медицинской помощи в сложных условиях пандемии. В поликлиниках применение методов и инструментов бережливого производства помогло быстро и эффективно организовать безопасное пространство для пациентов. С помощью наглядных средств визуализации с учетом эффективной логистики потоков пациентов были организованы и обозначены функциональные зоны медицинской организации для временной изоляции подозрительных в отношении инфицирования, условно больных и условно здоровых пациентов. Для обеспечения безопасности пациентов были организованы санитарные фильтры с соответствующей навигацией и маршрутизацией, безопасная раздача и утилизация средств индивидуальной защиты, дезинфекция рук с использованием стандартов обработки. Опыт реализации проектов по улучшениям в процессе снабжения медицинской организации материальными ресурсами по принципу «Just-in-time» использован для организации поставки лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, в том числе средств индивидуальной защиты, что позволяет организовать рациональное и бесперебойное снабжение. В сложившихся условиях особенно важна интеграция принципов и инструментов бережливого производства с внутренним контролем качества и системой менеджмента качества, что способствует стабилизации системы управления медицинской организацией, создает возможности для повышения эффективности процессов и снижает риски организации медицинской помощи в целом. В приказе Минздрава России от 19.03.2020 № 198н эти элементы интегрированы и объединены в единое целое, что представляется наиболее важным в этот сложный период, причем роль бережливых технологий здесь – в обеспечении эффективности процессов, повышении доступности качественной и безопасной медицинской помощи на основе полученного практического опыта.

Регионы и медицинские организации, усовершенствовавшие системы управления на основе международных и национальных требований по безопасности, показали более высокий уровень готовности к быстрым изменениям в условиях пандемии. Те регионы и медицинские организации, которые внедрили систему управления качеством, показали высокий уровень мобилизации ресурсов для стационарной, прежде всего, интенсивной, и амбулаторной помощи, выстраивания эффективной маршрутизации пациентов с COVID-19, начиная с приемного отделения, а также обеспечения стабильного качества оказания помощи пациентам с иной экстренной патологией. Этому способствовала заблаговременно разработанная, адаптированная для конкретных учреждений, система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медицинские организации с внедренной системой управления качеством показали наименьшее количество зараженных сотрудников и лучшие результаты лечения пациентов с тяжелой формой COVID-19.

Сегодня, в условиях сложившейся мировой эпидемиологической ситуации, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции, в том числе и на территории Российской Федерации, используя полученный отечественный опыт внедрения бережливых технологий как в амбулаторно-поликлиническом звене, так и в условиях стационара, а также учитывая определенный опыт зарубежных клиник, можно сделать уверенный вывод о том, что применение бережливых технологий позволит российской системе здравоохранения сохранить положительную динамику достижения национальных целей, в том числе снижения смертности населения, в связи с чем требуется дальнейшее их массовое внедрение и распространение опыта, в том числе полученного в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции.

Перспективы дальнейшей реализации федерального проекта в концепции Единого плана по достижению национальных целей развития Российской Федерации на период до 2024 года и на плановый период до 2030 года

В соответствии с Поручением Первого заместителя Председателя Правительства РФ А.Р. Белоусова введено новое понятие – общественно значимый результат (далее – ОЗР) – конечный результат, достижение которого непосредственно связано с улучшением уровня жизни граждан либо предпринимательской среды для бизнеса. В новой парадигме ОЗР являются приоритетными задачами и результатами, при этом сам факт появления ОЗР не означает отказ от реализации иных задач и результатов, не являющихся ОЗР.

Новая форма паспортов национального и входящих в его состав федеральных проектов предусматривает раскрытие ОЗР и результатов, направленных на их достижение, а также план реализации проекта, содержащий результаты и контрольные точки. Обновленной редакцией паспорта федерального проекта предусмотрены 3 общественно-значимых результата, которые включают в себя соответствующие целевые показатели.

В рамках ОЗР «Гражданам, проживающим в населенных пунктах с численностью населения до 2000 человек, стала доступна первичная медико-санитарная помощь посредством охвата фельдшерскими пунктами, фельдшерско-акушерскими пунктами и врачебными амбулаториями, а также медицинская помощь с использованием мобильных комплексов» число посещений сельскими жителями ФП, ФАПов и ВА к 2024 г. составит 3,56 на одного сельского жителя, доля населенных пунктов с числом жителей до 2000 человек, населению которых доступна первичная медико-санитарная помощь по месту их проживания к 2024 г. составит более 99% (99,19%), а к 2030 г. в 100 % населенных пунктах будет доступна первичная медико-санитарная помощь по месту проживания граждан, на 1 мобильную медицинскую бригаду, оснащенную передвижным медицинским комплексом, к 2024 г. запланировано выполнить 3,5 тыс. посещений.

В рамках ОЗР «Гражданам предоставлены возможности для оценки своего здоровья путем прохождения профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации» доля граждан, ежегодно проходящих профилактический медицинский осмотр и/ или диспансеризацию, от общего числа населения, к 2024 г. составит 70 %, при этом 100 % граждан, прошедших профилактические мероприятия, получат возможность доступа к данным о прохождении профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации в Личном кабинете пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных услуг и функций в отчетном году.

В рамках ОЗР «Увеличена доступность для граждан поликлиник и поликлинических подразделений, внедривших стандарты и правила «Новой модели организации оказания медицинской помощи» доля поликлиник и поликлинических подразделений, участвующих в создании и тиражировании «Новой модели организации оказания медицинской помощи», от общего количества таких организаций» составит 77,6 %, а к 2030 г. участвовать в создании и тиражировании «Новой модели организации оказания медицинской помощи» будут 100 % медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Также в рамках реализации федерального проекта продолжатся мероприятия по формированию системы защиты прав застрахованных и развитию санитарной авиации.

Так, в рамках реализации задачи по формированию системы защиты прав застрахованных к 2024 г. 98% обоснованных жалоб пациентов, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, на оказание медицинской помощи будут урегулированы в досудебном порядке, а в рамках задачи развития санитарной авиации к 2024 г. число пациентов, дополнительно эвакуированных с использованием санитарной авиации, должно составить не менее 15 500 человек, при этом не менее 90% должны быть эвакуированы в течение первых суток.

Conclusion.

Реализация федерального проекта в 2019–2020 гг. позволила положить начало процессам обеспечения оптимальной доступности для населения, особенно для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях, медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, охвата граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год, оптимизации работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, сокращения времени ожидания в очереди при обращении граждан в такие медицинские организации, упрощения процедуры записи на прием к врачу, формирования системы защиты прав пациентов, развития санитарной авиации.

Несмотря на то, что мероприятия по созданию и замене ФАП, ФП и ВА для населенных пунктов с численностью населения от 100 до 2000 человек в рамках федерального проекта завершены, дальнейшие мероприятия по формированию сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения будут продолжены в рамках ведомственной целевой программы «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации», утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2020 № 1365 во исполнение постановления Правительства РФ от 09.10.2019 № 1304 «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения». В 2021 г. будут завершены мероприятия по приобретению и поставке в медицинские организации субъектов РФ ПМК, иные мероприятия, направленные на достижение целей и задач федерального проекта, будут продолжены до 2024 г.

Достижение результатов федерального проекта позволит построить пациент-ориентированную систему оказания первичной медико-санитарной и экстренной медицинской помощи, в том числе для жителей сельской местности, отдаленных, труднодоступных и малонаселенных территорий, а также повысить доступность для граждан поликлиник и поликлинических подразделений, внедривших стандарты и правила «Новой модели организации оказания медицинской помощи».