Вступление

Глобальное распространение новой коронавирусной инфекции COVID-19 внесло жесткие коррективы в деятельность систем здравоохранения многих государств и оказало негативное влияние на экономическую стабильность во всем мире. В результате пандемии системе здравоохранения нашей страны одной из первых пришлось испытать на себе колоссальную нагрузку и встать на путь кардинальных преобразований. Возникла острая необходимость в кратчайшие сроки мобилизовать все инфраструктурные и кадровые ресурсы и организовать их работу таким образом, чтобы максимально локализовать распространение новой инфекции.

Ключевую роль в предотвращении резкого увеличения заболеваемости и смертности от COVID-19 сыграли оперативность и четкость действий по принятию и реализации управленческих решений на всех организационных уровнях системы здравоохранения. «Страны находятся на разных стадиях национальных и региональных эпидемических вспышек. Там, где были предприняты своевременные действия, с применением всесторонних медико-санитарных мер, таких как быстрое выявление случаев, быстрое тестирование и изоляция заболевших, всестороннее отслеживание контактов и помещение контактировавших с заболевшими на карантин, страны и регионы сдержали распространение COVID-19 ниже уровня, при котором системы здравоохранения становятся неспособны предотвратить повышенную смертность»1.

Новая реальность, связанная с дестабилизацией эпидемиологической обстановки в стране, требовала от Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения максимальной концентрации сил и оперативности в принятии решений, четкости и эффективности действий, направленных на предотвращение распространения инфекционной угрозы.

Контрольно-надзорные функции в период пандемии COVID-19 осуществлялись Росздравнадзором по нескольким направлениям:

1) мониторинг качества оказания медицинской помощи и достоверности статистических данных по субъектам Российской Федерации;

2) проведение контрольно-надзорных мероприятий;

3) работа с обращениями граждан.

В рамках данных направлений проводился строгий контроль за соблюдением требований Приказа Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» и других нормативных документов, регламентирующих организацию оказания медицинской помощи пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19.

Организация мониторингов качества оказания медицинской помощи в период пандемии COVID-19

Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения с начала февраля 2020 г. были организованы ежедневные и еженедельные мониторинги, цель которых – оперативное получение информации об организации оказания медицинской помощи в период распространения новой коронавирусной инфекции в регионах Российской Федерации. В ходе мониторингов отслеживались, контролировались и анализировались следующие показатели.

1. Динамика статистических показателей по заболеваемости, смертности и выздоровлению населения от COVID-19.
2. Динамика занятости коечного фонда инфекционного профиля (рис. 1). Мониторинг количества свободных коек, в том числе реанимационных, в COVID-центрах субъектов Российской Федерации выявил:

дефицит необходимого коечного фонда инфекционного профиля;

несвоевременность открытия дополнительных инфекционных коек;

передачу недостоверной информации о структуре коечного фонда, развернутого для оказания медицинской помощи пациентам с симптомами COVID-19.

3. Динамика проводимых лабораторных исследований по выявлению новой коронавирусной инфекции (рис. 2), в том числе в зависимости от количества новых случаев заражения.

Мониторинг сроков ожидания результатов ПЦР-исследований выявил превышение времени выполнения лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции в Республиках Бурятия и Карелия, Хабаровском крае, Вологодской, Курганской, Рязанской, Свердловской, Смоленской, Ульяновской, Челябинской областях.

Нарушение допустимых сроков в 24 часа при передаче результатов лабораторных исследований на COVID-19 в медицинские организации, направившие пробы, установлено в Республиках Алтай, Башкортостан, Дагестан, Коми, Тыва, Пермском и Хабаровском краях, Астраханской, Ленинградской, Ульяновской, Челябинской областях.

Недостаточное количество реактивов в лабораториях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфек цией, выявлено в Республиках Башкортостан, Бурятия, Калмыкия, Вологодской, Рязанской и Свердловской областях. Низкий процент достоверности заключений ПЦР-исследований был обнаружен в ходе мониторинга результатов проведения ретестирований лабораторных исследований биологического материала на наличие COVID-19. Так, в Орловской области за прошедший период в ряде лабораторий процент подтвержденных при ретестрировании вирусологической лабораторией Роспотребнадзора проб, составляет до 40%.

4. Динамика наличия и поступления в медицинские и аптечные организации средств индивидуальной защиты и антисептических средств.

В результате мониторинга территориальными органами Росздравнадзора были установлены причины недостаточного запаса средств индивидуальной защиты в субъектах Российской Федерации. Основными среди них являлись:

длительные сроки поставок медицинских изделий;

дефицит товара на рынке;

неисполнение поставщиками обязательств в полном объеме;

некорректный расчет потребности в средствах индивидуальной защиты, несоответствующий фактическим расходам медицинских организаций.

В еженедельном режиме территориальными органами Росздравнадзора проверяется и анализируется статистическая информация, размещаемая в региональном сегменте информационного ресурса по мониторингу ситуации с коронавирусной инфекцией (COVID-19)2.

5. Динамика оказания помощи хроническим больным. В период нестабильной эпидемиологической ситуации по коронавирусу на особый контроль была поставлена работа по своевременному и качественному оказанию медицинской помощи хроническим больным, в том числе пациентам с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В ходе мониторинга были установлены случаи закрытия на карантин медицинских организаций или их структурных подразделений, не участвующих в оказании медицинской помощи больным с COVID-19, в связи с выявлением у сотрудников или пациентов новой коронавирусной инфекции (в Республиках Бурятия, Дагестан, Крым, Мордовия и Удмуртия, Камчатском, Краснодарском, Красноярском, Пермском, Приморском, Ставропольском и Хабаровском краях, Амурской, Астраханской, Брянской, Волгоградской, Ивановской, Калужской, Курганская, Московской, Нижегородской, Орловской, Оренбургской, Рязанской, Сахалинской и Тульской областях, городе Севастополь).

Также были выявлены случаи отсутствия схем маршрутизации пациентов (с учетом перепрофилирования медицинских организаций), в том числе по наиболее значимым направлениям:

с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения (в Республиках Адыгея, Ингушетия, Тыва, Приморском крае, Архангельской, Кемеровской, Орловской, Тамбовской и Ярославской областях, Еврейской автономной области и Ненецком автономном округе);

со злокачественными новообразованиями (в Республиках Адыгея, Ингушетия и Чечня, Забайкальского и Камчатского краев, Амурской, Архангельской, Иркутской, Кемеровской, Магаданской, Мурманской, Новосибирской, Орловской, Ростовской, Смоленской, Тамбовской и Ярославской областей, Еврейской автономной области и Ненецкого автономного округа).

Увеличение сроков ожидания консультации врача-онколога, несоблюдение сроков гистологической верификации злокачественного новообразования имело место в медицинских организациях Красноярского края.

Выявлены случаи несоблюдения медицинскими организациями установленных территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи сроков ожидания плановой медицинской помощи, в том числе в стационарных условиях, а также затягивания сроков проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов (в Алтайском и Красноярском краях, Свердловской и Тверской областях).

6. Динамика наличия достаточного количества лекарственных препаратов, рекомендованных для профилактики и лечения COVID-19 Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава России, реализуемых аптечными организациями.

По данным, предоставляемым через автоматизированную информационную систему Росздравнадзора3 субъектами обращения лекарственных средств в рамках выборочного контроля качества, за истекший период 2020 г. по состоянию на 06.08.2020 в гражданский оборот на территории Российской Федерации поступили:

«азитромицин» в объеме более 22 млн упаковок (на 81,6% больше чем за аналогичный период 2019 г.);

«умифеновир» в объеме более 15,6 млн упаковок (на 251% больше чем за аналогичный период 2019 г.);

«амоксициллин» в объеме более 14,8 млн упаковок (на 2% меньше чем за аналогичный период 2019 г.);

«амоксициллин+клавулановая кислота» в объеме более 11,5 млн упаковок (на 25% меньше чем за аналогичный период 2019 г.);

«парацетамол» в объеме более 96,9 млн упаковок (на 62,8% больше чем за аналогичный период 2019 г.);

«гидроксихлорохин» в объеме более 1,7 млн упаковок (почти в 10 раз больше чем за аналогичный период 2019 г.);

«интерферон альфа» в объеме более 13,4 млн упаковок (на 103,5% больше чем за аналогичный период 2019 г.).

Для оперативного решения возникающих проблем с наличием лекарственных препаратов и медицинских изделий был создан чат для аптечных организаций всех субъектов Российской Федерации «Штаб Росздравнадзора», который обеспечил возможность обмена информацией о необходимых лекарственных препаратах и средствах индивидуальной защиты.

В условиях ограничительных мер и в период самоизоляции в целях повышения доступности лекарственной помощи Росздравнадзор приступил к оказанию государственной услуги по выдаче аптечным организациям разрешения на торговлю лекарственными препаратами дистанционным способом. По состоянию на 6 августа 2020 г. такие разрешения выданы 131 аптечной организации. Основной причиной отказа в выдаче разрешения на дистанционную торговлю (63%) является отсутствие достоверной информации на сайте в сети «Интернет».

Контрольно-надзорные мероприятия Росздравнадзора в период пандемии COVID-19

В период пандемии COVID-19 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения проводились документарные проверки и выездные контрольно-надзорные мероприятия по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи и причинению вреда здоровью граждан, а также проверки по поручениям Президента Российской Федерации и заместителя Председателя Правительства Российской Федерации. Контрольно-надзорные мероприятия проводились на основании специально разработанных чек-листов, адаптированных для проверок качества оказания медицинской помощи пациентам в период неблагополучной эпидемиологической ситуации.

При организации контрольных мероприятий были внедрены современные подходы и технологии, в том числе – использование дистанционных средств контроля, средств фото-, аудиои видеофиксации, видеоконференцсвязи.

В рамках поручения заместителя Председателя Правительства РФ Т.А. Голиковой от 06.07.2020 № ТГ-П12-7291КВ, территориальными органами Росздравнадзора во всех субъектах Российской Федерации были проведены проверки в отношении органов государственной власти субъектов в сфере охраны здоровья и деятельности медицинских и фармацевтических организаций (рис. 3).

Особое внимание было уделено состоянию материально-технической базы медицинских организаций, перепрофилированных под COVID-19, кадровому обеспечению таких медицинских организаций; доступности проведения диагностических исследований пациентам с подозрением на наличие новой коронавирусной инфекции (КТ, ПЦР-исследования); использованию телемедицинских консультаций с региональными и федеральными дистанционными консультативными центрами и др. (табл. 1).

На территории нескольких субъектов РФ были проведены внеплановые проверки Центрального аппарата Росздравнадзора, в ходе которых выявлены не только дефекты в организации оказания медицинской помощи пациентам с подозрением или подтвержденной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), но и расхождения в статистической информации, подаваемой в федеральные информационные системы, в частности, информации о структуре коечного фонда (рис. 4). В соответствии с поручением заместителя Председателя Правительства РФ Т.А. Голиковой от 09.04.2020 № ТГ-П12-3077КВ, проверкам случаев с летальными исходами при оказании медицинской помощи больным COVID-19 уделяется особое внимание (табл. 1).

Также Росздравнадзором проводится выборочный мониторинг кодировки причин смерти пациентов, находящихся в медицинских организациях, перепрофилированных под COVID-19.

Выявлено, что в ряде субъектов Российской Федерации у пациентов с подтвержденными результатами клинических исследований на наличие новой коронавирусной инфекции окончательный патологоанатомический диагноз установлен не как U07.1/U07.2, что может свидетельствовать о неверном присвоении кода по МКБ-10 основного и сопутствующего заболевания (рис. 5–7). Неверное кодирование приводит к искажению статистических данных и, как следствие, принятию ошибочных управленческих решений. В Субъекте РФ № 1 (рис. 5) в ходе проверки было установлено, что пациентам, умершим в отделениях медицинских организаций, перепрофилированных под COVID-19, в 74% устанавливался окончательный патологоанатомический диагноз, связанный с болезнями системы кровообращения, и лишь в 7% случаях – диагноз «новая коронавирусная инфекция».

Из данных, представленных на рисунке 6 видно, что 5% умерших пациентов на перепрофилированных койках под COVID-19, установлены диагнозы, связанные с психическими расстройствами и внешними причинами смерти, что не допустимо в медицинских организациях указанного профиля.

Исходя из данных рисунка 7, можно сделать вывод, что основной причиной смерти пациентов (52%) на перепрофилированных койках под COVID-19 стал диагноз «новая коронавирусная инфекция», а в 3% случаях данный диагноз признан сопутствующим.

Показатель удовлетворенности граждан – один из главных индикаторов качества оказания медицинской помощи. Росздравнадзор тщательно отслеживает и анализирует все поступающие обращения граждан, проживающих на территории Российской Федерации, а также осуществляет проверки фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи, поступающих из средств массовой информации (табл. 2).

В сложных условиях пандемии COVID-19, когда остро встает необходимость предотвращения рисков распространения инфекции, крайне важно создать условия для упрощенной государственной регистрации медицинских изделий и лекарственных препаратов. Минздравом России совместно с Росздравнадзором и подведомственными экспертными организациями была разработана процедура ускоренной регистрации медицинских изделий, тест-систем и лекарственных препаратов для лечения новой коронавирусной инфекции. Был принят ряд постановлений Правительства Российской Федерации, в соответствии с которыми допуск средств индивидуальной защиты сейчас возможен в позднее восьми рабочих дней, а тест-систем для диагностики in vitro – в течение пяти рабочих дней. По такому принципу за четыре месяца зарегистрировано 128 медицинских изделий. В настоящий момент Росздравнадзором разрешено применение 136 медицинских изделий для диагностики новой коронавирусной инфекции.

Также необходимо отметить, что для одноразовых медицинских изделий, используемых для оказания медицинской помощи при COVID-19, возможен допуск на российский рынок без государственной регистрации на территории Российской Федерации при условии их регистрации в стране производителя. При этом ввоз и реализацию таких изделий может осуществлять любое юридическое лицо или индивидуальный предприниматель. Росздравнадзором по ускоренной процедуре в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции зарегистрировано в общей сложности 914 медицинских изделий. Это количество почти в три раза выше числа зарегистрированных ранее аналогичных медицинских изделий (в период до 18 марта 2020 г.). Ускоренная процедура регистрации обеспечила оперативное поступление лекарственных препаратов и тест-систем в медицинские организации, а применение особого порядка фармаконадзора в отношении лекарственных препаратов и медицинских изделий для лечения COVID-19 позволило Росздравнадзору отслеживать каждый эпизод их применения и незамедлительно брать на учет побочные реакции.

Conclusion.

Неблагополучная эпидемиологическая ситуация на фоне пандемии COVID-19 выявила ряд серьезных проблем, оперативное решение которых зависело от четких и слаженных действий всех контрольно-надзорных органов нашего государства. Росздравнадзор со своей стороны смог своевременно среагировать на инфекционную угрозу и организовал работу по предотвращению распространения новой коронавирусной инфекции сразу на нескольких направлениях, главные из которых – мониторинг качества оказания медицинской помощи пациентам с диагностированным COVID-19 в перепрофилированных стационарах и организация упрощенной процедуры государственной регистрации медицинских изделий, тест-систем и лекарственных препаратов, необходимых для лечения и диагностики новой коронавирусной инфекции. Правильные организационные решения, четкость и оперативность действий, слаженное взаимодействие с другими ведомствами помогли стабилизировать сложную эпидемиологическую обстановку в нашей стране.

Все выявленные Росздравнадзором в ходе мониторингов и контрольно-надзорных мероприятий недоработки и ошибки в организации и функционировании системы здравоохранения в период пандемии будут учтены и доработаны при прогнозировании возможных эпидемических подъемов заболеваемости различными инфекциями, в том числе COVID-19.

 

 

1 Обновленная стратегия борьбы с COVID-19. Всемирная организация здравоохранения. https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/strategies-plans-and-operations.

2 Информационный Центр по мониторингу ситуации с коронавирусом https://лк.ицк.рф/

3 Электронный сервис Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения «Автоматизированная система внесения сведений «Выборочный контроль»» http://vk.roszdravnadzor.ru/?type=logon&redirect_params=

4 Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н (ред. от 07.07.2020) «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

5 Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 7 (03.06.2020)».