Background.

На сегодняшний день оценка качества медицинской помощи (далее – качество), как одного из критериев деятельности медицинской организации (далее – МО), происходит на основе данных, сгруппированных по случаям. Вся система оценки качества в отечественном здравоохранении построена с использованием риск-ориентированного подхода, в свою очередь, риск-ориентированное мышление является одним из требований стандарта ISO 9001:2015. Успешным примером реализации такого подхода служат чек-листы Росздравнадзора1. Данные классифицируются по случаям, и вся нормативная база, регулирующая контроль качества, построена на анализе именно того или иного случая.

Значимое ограничение случай-ориентированного подхода – отсутствие возможности формализовать взаимодействие между персоналом, кроме этого, собираемые данные разрозненны, хранятся в разных документах или базах, связи между ними далеко не всегда анализируются (пример: медицинская документация ведется в одной базе в одном программном обеспечении, списание расходного материала на пациента – в другой базе, с использованием другой программы) [1]. В отрасли внедряется ВИМИС (вертикально-интегрированная медицинская информационная система) – часть единой государственной информационной системы. Однако и ВИМИС создаются по направлениям (профилям), анализу подвергается только медицинская документация.

В отрасли активно идет накопление и оценка множества данных, которые используются в оценке качества оказанных услуг. Анализ данных может стать прочной основой для совершенствования рабочих процессов [2]. Но анализ случаев может обеспечить лишь управление случаями и контроль качества, а не управление качеством. Для перехода от контроля к управлению качеством требуется новый подход на основе сбора и анализа разнообразных данных в рамках единой системы, где будут учитываться и взаимодействия персонала. По словам министра здравоохранения России М.А. Мурашко, требуется учет (данных) с одновременным внедрением новых технологий2. При таких задачах, стоящих перед отраслью, требуется цифровизация процессов, то есть это изменение модели управления процессом через работу с данными. Цифровизация и анализ баз данных позволяют формализовать процессы относительно привязки к человеку. Оцифровка имеющихся в МО данных и организация системы сбора, хранения, обработки этих данных позволит перевести управление МО, в том числе управление качеством МО, на другой уровень.

Новый подход с использованием баз данных может стать информационной основой для реального управления качеством, поскольку на этом основании будет возможно сформулировать предложения по принятию управленческих решений с минимальными ресурсными вложениями. Управление на основе данных, как показывает мировой опыт, делает этот процесс прозрачным и позволяет выстроить управление в режиме онлайн.

Цель и задачи работы

Цель работы: рассмотреть макет информационной системы управления качеством как базу для принятия управленческих решений.

Задачи работы:

1. Проработать базы данных системы.
2. Выявить взаимосвязи между базами данных.
3. Разработать пошаговый проект цифровизации управления качеством.
4. Цифровое планирование ресурсов увязать с фактом.
5. Провести типизацию ситуаций (выявление типовых случаев с разработкой алгоритмов действий и рекомендаций).
6. Сформировать службу управления и контроля качеством в подчинении заместителя руководителя МО.
7. Выстроить систему контроля и корректировок.

Для решения поставленных задач видится целесообразным использовать матричную структуру управления, когда реализуется управление проектной деятельностью, а каждая задача является отдельным проектом.

Задача 1.

Проработать базы данных системы

Базы данных должны формироваться в виде отдельных проектов со своим руководителем проекта, при успешно реализованном проекте в дальнейшем происходит масштабирование.

Безусловно, формирование баз должно происходить исходя из деятельности МО. Так, в структуре национальных медицинских исследовательских центров, как в наиболее сложных структурах МО, для разработки цифровых технологий видится необходимым выделение следующих блоков базы данных:

1. База данных по использованию фонда рабочего времени медицинского персонала.
2. База данных по работе персонала – длительность проведения манипуляций, количество и тип осложнений/ошибок, нежелательных событий у каждого сотрудника, назначенные врачом-специалистом диагностические процедуры (тип, количество), фактическое нахождение сотрудника на территории учреждения.
3. База использования коечного фонда – учет всех коек всех подразделений с длительностью нахождения на койке по основным и сопутствующим диагнозам в соответствии с кодами МКБ.
4. База диагностических исследований в соответствии с кодами МКБ.
5. База использования медицинского оборудования – загрузка каждой единицы оборудования.
6. База использования расходных материалов и лекарственных препаратов.
7. База исполнения клинических апробаций.
8. База исполнения клинических исследований.
9. База проведения экспериментальных исследований.

В ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (далее – Центр) успешно реализован проект по управлению фондом рабочего времени персонала, который, при развитии и реализации более масштабного проекта по цифровым технологиям управления МО, может быть использован в качестве одной из баз данных. Пример реализации проекта управления фондом рабочего времени представлен ниже.

Пример реализации проекта управления фондом рабочего времени медицинского персонала (формирования базы данных фонда рабочего времени медицинского персонала). Для качественного планирования проекта необходимо было учесть ряд законодательных ограничений в части организации труда и отдыха работников Центра3. Ниже рассмотрены основные из них.

1. У разных категорий медицинских работников разная нормальная еженедельная продолжительность рабочего времени: 30, 36, 39 часов в неделю.
2. Время работы по совместительству ограничено 0,5 ставки.
3. Продолжительность еженедельного непрерывного отдыха должна составлять не менее 42 часов.
4. Продолжительность сверхурочной работы ограничена для каждого работника 120 часами в год.
5. Ограничена продолжительность учетного периода для работников, занятых на работах с вредными и(или) опасными условиями труда, – три месяца.
6. Нормальное число рабочих часов не одинаково для всех работников. Так, для работников, трудящихся неполный рабочий день (смену) и (или) неполную рабочую неделю, приступивших к исполнению своих обязанностей не с начала месяца, отсутствующих по причинам, разрешенным законодательно, нормальное число рабочих часов за учетный период соответственно уменьшается.

Расчет нормы рабочего времени. Первое мероприятие данного проекта – исчисление нормы рабочего времени на утвержденный учетный период в зависимости от установленной продолжительности рабочего времени в неделю в соответствии с утвержденным производственным календарем (табл. 1).

Расчет плановой численности. Следующий этап – расчет требуемого количества персонала в медицинских подразделениях по каждой из должностей для составления графика учета рабочего времени без переработок и недоработок.

В целях более точного учета рабочего времени и расчета необходимой численности персонала разумно учитывать плановые невыходы на работу в виде ежегодных и дополнительных ежегодных отпусков. Пример подобного расчета с учетом утвержденного режима работы медицинского персонала и соответствующей годовой нормы рабочего времени по производственному календарю приведен в таблице 2.

Разработка формы графика работы в формате Excel. С целью наглядного планирования равномерной нагрузки на персонал, для руководителей медицинских подразделений была разработана в Excel форма графика, при заполнении которой был предусмотрен механизм обратной связи в виде подсказок и предупреждений о необходимости внесения составителем корректировок в план, если отклонение от нормы часов по работнику было значимым (рис. 1).

Цифровой сервис в информационной системе 1С. После успешной адаптации и внедрения графика в формате Excel, процесс планирования был перенесен в информационную систему Центра 1С (рис. 2). В график автоматически по выбранному структурному подразделению загружаются данные по работникам: табельный номер, ФИО, должность, объем занимаемой ставки, плановые отсутствия, варианты рабочих смен в соответствии с утвержденным режимом работы, фактические отклонения от нормы часов за прошедшие месяцы с обратной связью для руководителя в виде подсказок и предупреждений о значительных отклонениях. Далее формируется печатная форма графика, которая заблаговременно подписывается руководителем и каждым работником.

После окончания планового периода у руководителя есть возможность сформировать из план-графика табель фактического учета рабочего времени, при необходимости отметив отклонения фактических часов от планируемых.

Итоговая схема процесса планирования контроля и учета фонда рабочего времени представлена на рисунке 3.

Формирование и анализ базы данных и внедрение цифрового сервиса «Управление фондом рабочего времени медицинского персонала» на этапе реализации этого проекта позволило:

• убрать технические ошибки в отношении информации о работниках, занимаемых ими ставках, графиках работы и т.д.;
• ускорить процесс планирования, убрать ненужные действия;
• оптимально использовать имеющийся в распоряжении руководителей медицинских подразделений фонд рабочего времени подчиненного персонала;
• равномерно распределять нагрузку между работниками, не допуская чрезмерных нагрузок на медицинский персонал;
• снизить социальную напряженность в коллективе вследствие выравнивания нагрузки и открытости данных;
• снизить количество трудовых споров благодаря повышению прозрачности информации для руководителей и работников;
• высвободить средства от оплаты за переработанные часы на увеличение премиального фонда медицинских работников;
• контролировать процесс управления фондом рабочего времени с возможностью внесения своевременных корректировок.

В процессе реализации проекта возникли трудности с внедрением изменений со стороны руководителей медицинских подразделений. Для преодоления возникших проблем были осуществлены мероприятия:

• разработан и закреплен «на бумаге» порядок работы с графиком;
• разработанный порядок доведен до сведения руководителей (лишение права «на незнание»);
• организовано обучение работе в новом формате, постоянная консультативная помощь, а также разъяснение целей введения изменений;
• введен контроль за исполнением порядка;
• изменена система мотивации руководителей медицинских подразделений: в показатели премирования заведующих и старших медицинских сестер был введен дополнительный показатель оценки «своевременность и полнота формирования графика работы».

Данный пример иллюстрирует проект по формированию лишь одной из баз данных. Составление динамично пополняемой базы фонда рабочего времени было выполнено начальником отдела управления персоналом Центра О.В. Пономаревой в процессе обучения в НГУ по программе подготовки управленческих кадров для организаций народного хозяйства России (Президентской программы) в г. Новосибирске. Выпускная работа О.В. Пономаревой (руководитель программы и консультант – профессор, д-р экон. наук Маркова Вера Дмитриевна) «Цифровой сервис “Управление фондом рабочего времени медицинского персонала”» признана лучшим проектом Президентской программы выпуска 2022 г. в г. Новосибирск.

Задача 2.

Выявить взаимосвязи между базами данных

Пример возможных взаимосвязей между базами данных представлен ниже. Сотрудник 1: специалист, без категории, без научной степени выполняет манипуляцию А за В минут на оборудовании С, процент осложнений – D %, сопутствующие диагнозы в %: E (10%), F (50%), G дней пациент проводит на койке реанимации, I дней в клиническом подразделении, K диагностических процедур было выполнено, планируемое нахождение в учреждении – L часов, фактическое нахождение – M часов.

Сотрудник 251: специалист, высшей категории, выполняет манипуляцию А за H минут на оборудовании С, процент осложнений – R %, сопутствующие диагнозы в %: E (10%), F (50%), Y дней пациент проводит на койке реанимации, Z дней в клиническом подразделении, О диагностических процедур было выполнено, планируемое нахождение в учреждении – S часов, фактическое нахождение на территории учреждения – Т часов.

Выявление взаимосвязей позволит стандартизировать цифровое управление базами данных и приступить к следующему этапу.

Задача 3.

Разработать пошаговый проект цифровизации управления качеством

В каждой базе данных (задача 1) на этом этапе, с учетом выявленных взаимосвязей, необходимо тщательно пересмотреть принципы формирования баз, внести корректировки и дополнения при необходимости, а также очень важно обозначить ограничения. Фактически необходимо сформировать команды или рабочие группы, которые будут одновременно подчиняться руководителю проекта (это может быть менеджер, далеко не всегда являющийся врачом-специалистом), а также руководителю своего подразделения.

Задача 4.

Планирование расхода материальных ресурсов увязать с фактическим расходом

На этом этапе предлагается присоединить работу над планированием и расходом материальных ресурсов и увязать это в общую систему.

Примером может служить цифровизация планирования использования расходных материалов с учетом источника финансирования и стандарта оказания медицинской помощи в Центре по аналогии с фондом рабочего времени, когда планирование расхода материалов, медицинских изделий и лекарственных препаратов осуществляется заведующими подразделениями в системе 1С (в ней же постоянно анализируется фонд рабочего времени) под руководством начальника планово-экономического отдела, исходя из анализа информации плана-расхода экономистами Центра за предыдущий период. Планирование в Центре является годовым (в конце года перед началом нового), по окончании первого полугодия происходит корректировка.

Данное мероприятие в короткое время позволит разработать затратные стандарты оказания медицинской помощи в условиях конкретной МО.

Задача 5.

Типизация ситуаций. Выявление типовых случаев с разработкой рекомендаций

Только на этом этапе можно проводить типизацию ситуаций, исходя из задач, стоящих перед МО. Только теперь данные могут анализироваться в совокупности (в т.ч. между базами, группами и т.д.) и сравниваться. Появляется основа для формирования дашбордов с последующей выработкой рекомендаций для улучшения и оптимизации процессов.

Задача 6.

Сформировать службу контроля и управления качеством в подчинении заместителя руководителя организации

После успешного прохождения всех предыдущих этапов возможно сформировать службу управления и контроля качеством. Поскольку при реализации всех предыдущих этапов появляется система и выстраивается аналитическая структура, под которую возможно сделать структуру организации в целом и службы управления и контроля качества, в частности. Ключевая функция службы – именно управление качеством. Стоит напомнить, что при случай-ориентированном подходе не открываются возможности управления, можно только контролировать (с переменным успехом, который напрямую зависит от руководителя МО) соблюдение локальных нормативных актов.

Задача 7.

Выстроить систему контроля и корректировок

Служба управления и контроля качеством на основании анализа баз данных организует и постоянно улучшает систему контроля и корректировок, выпускает и актуализирует нормативные локальные акты по качеству, закладывает мощную базу руководителю для принятия управленческих решений.

Очевидно, что здравоохранению в целом и МО в частности, нужны не просто разные базы данных, но и сервисы, цифровые сервисы, которые создаются под конкретные управленческие проблемы.

Выводы

Пошаговая цифровизация, предложенная в работе, позволит получить возможность всесторонне и разнопланово обрабатывать данные. Важный аспект – выстраивать систему должны менеджеры с компетенциями в экономике и управлении процессами, в тесном контакте с медицинскими сотрудниками. Например, по итогам анализа базы данных один специалист выполняет работу быстро, четко, с использованием минимальных ресурсов и без осложнений, а второй – наоборот. Тогда, при правильном формировании баз данных и корректном анализе, становится возможным не просто управлять отдельными ситуациями и минимизировать риски и неблагоприятные события, но провести разноплановый анализ, который ляжет в основу дашбордов, создаст базу для принятия управленческих решений. Разноплановый анализ в любое время может быть проведен руководителями разного уровня (заведующим структурным подразделением или другим сотрудником, который имеет полномочия принимать управленческие решения, вплоть до генерального директора).

Информация является основой для принятия решения по управлению качеством. На сегодняшний день информация собирается и постоянно пополняется, но ее всесторонний анализ невозможен, так как вся система контроля построена на анализе события и на управлении событием. Цифровизация позволит расширить основу для принятия управленческих решений даже в условиях ограниченных ресурсов, в том числе в условиях малого количества квалифицированных кадров, что является главной проблемой не только системы здравоохранения.

Анализ с использованием цифровых технологий и формирование системы с принципиально новым подходом повлечет за собой ряд событий по управлению МО, в том числе по организации обучения и стимулирования персонала, что является одной из важнейших составляющих работы МО. В масштабах страны при работе с базами данных Мин здрав России сможет рассчитывать клинико-экономическую эффективность, где качество играет центральную роль.

В дальнейшем, при использовании цифровых технологий управления качеством и переходе от управления ситуации к управлению данными, возможно оперативное управление и управление по отклонениям.

Авторы готовы поделиться опытом

и оказать консультативную поддержку

медицинских организациям

при тиражировании проекта.

______________________________________________________________________

1 Приказ Росздравнадзора от 11.02.2022 № 973 «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности» (зарегистрировано в Минюсте России 25.02.2022, регистрационный № 67487). URL: https://roszdravnadzor.gov.ru/reform/prevention/documents/76340?ysclid=l7spc1y55o763562323/

2 Селектор Минздрава России от 26.05.2022 г. «Повышение доступности и качества оказания медицинской помощи».

3 Приказ от 13.08.2009 № 588н «Об утверждении Порядка исчисления нормы рабочего времени на определенные календарные периоды времени (месяц, квартал, год) в зависимости от установленной продолжительности рабочего времени в неделю» Минздравсоцразвития России. URL: https://base.garant.ru/12169888/?ysclid=l7srthk5q0673705245. Постановление Минтруда России от 30.06.2003 № 41 «Об особенностях работы по совместительству педагогических, медицинских, фармацевтических работников и работников культуры». URL: https://base.garant.ru/12132043/?ysclid=l7ssmhw8y6491590549. Справочная информация: «Производственный календарь на 2022 год для пятидневной рабочей недели».

1. Pukhalskiy A.N. Improving the inventory management of a healthcare institution in the context of multi-channel financing of medical care / A.N. Pukhalskiy, Yu.S. Zheleznyova, K.K. Kovalkova // Kreativnaya e`konomika (Creative Economy). – 2021. – Vol. 15. – № 1. – P. 211–222. – DOI 10.18334/ce.15.2.111536. – EDN CVEFSE. (in Russian).
2. Morrow J. How to get the most out of the data. Analytics skills for non-specialists. – Moscow: Alpina Publisher, 2022. – 256 p. (in Russian).