Background.

Совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с хроническими неинфекционными заболеваниями и повышение ее доступности для населения – приоритетные направления Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года [1]. В октябре 2018 года в России была начата реализация национального проекта «Здравоохранение», в состав которого входит федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», направленный на снижение смертности от болезней системы кровообращения, в том числе в труднодоступных регионах РФ. Важнейшим направлением в снижении смертности при данной патологии является продленная антитромботическая терапия, требующая доступности лабораторного мониторинга, формирования приверженности как пациентов, так и медицинского сообщества [2].

Важно отметить, что Архангельская область расположена на севере Восточно-Европейской равнины, входит в состав Северо-Западного федерального округа. Включает 19 муниципальных районов и 7 городских округов. Плотность населения в среднем составляет 1,91 чел./км2 и колеблется от 1195,68 чел./км2 в г. Архангельске до 0,22 чел./км2 – в муниципальных образованиях «Лешуконский муниципальный район» и 0,04 чел./км2 «Новая Земля», что не может не отразиться на доступности медицинской помощи.

В структуре причин общей смертности населения устойчивое положение занимают болезни системы кровообращения (57,5%). Необходимо учитывать, что регион характеризуется особыми климатогеографическими условиями, связанными с периодами ледостава и ледохода, частой сменой воздушных арктических масс, крайне неустойчивой погодой, а также отсутствием развитой сети автомобильных дорог, наличием большого числа водных речных преград, а также территориально удаленных медицинских организаций в сельской местности и на островных территориях, что вносит свою специфику в организацию лабораторного контроля фармакотерапии антикоагулянтами, в частности за показателем международного нормализованного отношения (МНО) при использовании антагонистов витамина К [3].

Реализация федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» национального проекта «Здравоохранение» на территории Архангельской области осуществляется посредством реализации одноименного регионального проекта1. Приоритеты государственной политики в сфере здравоохранения Архангельской области, направленной на сохранение и укрепление здоровья населения, определены Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» – это снижение смертности населения от всех причин, в том числе от болезней системы кровообращения [4, 5].

В связи с географическими, климатическими, организационными особенностями оказания медицинской помощи в Архангельской области особое значение приобретает реализация принципа пациентоориентированной медицины, которая реализуется на двух уровнях: системном и персональном – это интеграция медицинских организаций в единую систему по профилю оказываемой помощи и смещение фокуса внимания в сторону высококачественной пациентоориентированной амбулаторной медицины. В качестве другого потенциального решения предложена ориентация на мультидисциплинарные команды клиницистов, которые позволяют обеспечивать гораздо более высокий уровень координации по сравнению с сольной практикой терапевта/семейного врача [6].

В 2015 году был разработан и внедрен региональный проект оптимизации мониторинга и реализации доступности продленной антитромботической терапии на всей территории Архангельской области.

Цель работы

Демонстрация опыта альтернативной медицинской технологии мониторинга эффективности, безопасности и сопровождения антитромботической терапии, направленной на обеспечение принципа пациентоориентированной медицины в отдаленных медицинских организациях Архангельской области.

Материал и методы

Основная идея внедрения проекта в реальную клиническую практику базировалась на создании единой IT-структуры системы централизованного дистанционного мониторинга показателя МНО на базе АК медицинских организаций Архангельской области, объединенных на основе WEB-сервера. В качестве альтернативного метода лабораторного мониторинга в 2015 г. медицинские организации были оснащены портативными экспресс-анализаторами «CoaguChek XS Plus» (определение показателя МНО), а с 2019 года – экспресс-анализаторами новой усовершенствованной версии «CoaguChek Pro II», позволяющей дополнительно определять показатель АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени). Защита информации и персональных данных при проведении телемедицинских консультаций, передаче информации и заключений, в том числе результатов лабораторных исследований, предусматривала обмен информацией по защищенным каналам связи. Для обмена использовали защищенную корпоративную сеть здравоохранения Архангельской области, построенную на базе программного обеспечения VipNet (администратором сети является ГБУЗ «МИАЦ»).

Для оценки эффективности пятилетней работы региональной сети антитромботических кабинетов (АК) в сравнении с типичной практикой 2015 года лабораторного мониторинга показателя МНО в Архангельской области году был проведен повторный фармакоэкономический анализ «затраты—эффективность». В качестве основных параметров для построения модели были использованы данные открытых источников (отечественные и зарубежные), а также первичные данные по Архангельской области.

Результаты и обсуждение

Выполненный нами ранее в 2015 году фармакоэкономический анализ выявил, что каждый седьмой летальный случай происходил по причине мозгового инсульта, при этом более 88% пациентов имели показания к продленной антитромботической терапии варфарином либо прямыми оральными антикоагулянтами, при этом получали ее только 23% пациентов. Следует отметить, что пациенты, получающие варфарин, в 2015 году имели крайне низкий показатель времени нахождения показателя МНО в терапевтическом диапазоне (TTR) 35–40% в виду недоступности своевременного и качественного лабораторного контроля за терапией в отдаленных районах области [3]. В связи с этим одной из приоритетных задач регионального здравоохранения Архангельской области в 2015 году явилось обеспечение доступности своевременной качественной медицинской помощи и средств лабораторного контроля при проведении продленной (пожизненной) антитромботической терапии.

Целенаправленная работа по организации мониторинга за пациентами, получающими продленную антитромботическую терапию в Архангельске, была начата в 2007 году, когда на базе Первой городской клинической больницы г. Архангельска приказом главного врача Е.Е. Волосевич было организовано отделение – Лаборатория гемостаза и атеротромбоза, где наблюдались пациенты с продленной фармакотерапией антагонистами витамина К (АВК). В мае 2016 г. стартовал пилотный региональный проект централизации мониторинга терапии АВК на базе 28 АК, открытых в медицинских организациях Архангельской области с учетом наличия пациентов с антитромботической терапией в отдаленных и труднодоступных районах, плотности населения и потребности в проведении продленной антикоагулянтной терапии в первую очередь при терапии варфарином. В 2019 году количество кабинетов увеличилось до 38 с наблюдением в них 6763 пациентов. Была создана и внедрена в реальную клиническую практику всех ЦРБ области IT-система дистанционного мониторинга терапии варфарином и координации работы системы Региональным Центром антитромботической терапии Архангельской области ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска. Это позволило в дальнейшем сформировать региональный регистр пациентов, получающих продленную терапию АВК и реализовать персонифицированный подход к пациенту [7].

Стратегической целью организации и работы сети данных кабинетов в Архангельской области является повышение доступности, качества, безопасности и эффективности продленной терапии АВК, а с 2020 года – и на фоне терапии прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК). Перед сотрудниками АК были поставлены следующие задачи: определение показаний и противопоказаний для продленной терапии антикоагулянтами; выполнение лабораторных экспресс-исследований МНО и коррекция терапии АВК и ПОАК индивидуально для каждого пациента; а также формирование приверженности к терапии и пациентоориентированного подхода.

Отдельное внимание в данном проекте уделено образовательной деятельности в виде создания авторских обучающих программ для пациентов, размещенных на сайте Регионального центра антитромботической терапии (1-й уровень обучения)2, для медицинского сообщества общей сети (врачи, медицинские сестры, фармацевты) (2-й уровень обучения) и для врачей-специалистов в области антикоагулянтной терапии, сотрудников кабинетов (3-й продвинутый уровень)3. Так были организованы Школы обучения пациентов с продленной терапией АВК и ПОАК, подготовлены видеофильмы и аудио-презентации для среднего медицинского персонала в помощь для обучения пациентов, создано учебное пособие по обучению пациентов на основе вопросов и ответов, наглядные раздаточные пособия, а также региональный протокол плановой и срочной реверсии антитромботической терапии. На сайте кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Северного государственного медицинского университета г. Архангельска и Регионального Центра антитромботической терапии создан раздел для врачей и пациентов по работе АК области3.

По результатам статистического анализа работы сети АК в Архангельской области за 2019 год, показатель времени нахождения в терапевтическом интервале достиг 73% (Me 73 (65–82), что свидетельствовало об адекватной антитромботической терапии и приверженности пациентов. За анализируемый 5-летний период выявлены и прошли проверку реальной клинической практикой, в том числе и вовремя пандемии COVID-19, преимущества дистанционного WEB-мониторинга работы сети антитромботических кабинетов: была реализована доступность терапии антикоагулянтами для большего числа пациентов в отдаленных районах области; внедрена система управления качеством антитромботической терапии для медицинских работников; интеграция разных медицинских специалистов и медицинских организаций в единую систему; ведение регистра пациентов, получающих терапию АВК.

Пятилетний анализ работы (2015– 2019 гг.) региональной IT-сети антитромботических кабинетов показал следующие результаты:

1) в два раза увеличилось время нахождения пациентов в целевом диапазоне (TTR) МНО с 34% до 70%;

2) снижено число осложнений и негативных клинических исходов (кровотечений и тромбозов на фоне антикоагулянтной терапии) на 13%;

3) сокращено количество госпитализаций за счет уменьшения побочных реакций на фармакотерапию антикоагулянтами на 8%;

4) снижено число негативных клинических исходов – инсультов на 7,1%;

5) реализована организация медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи;

6) реализована консультативная работа с ведущими специалистами в области антитромботической терапии Архангельской области на базе Регионального центра антитромботической терапии АО;

7) внедрена дистанционная оценка качественного подбора и коррекции дозы антикоагулянтов;

8) достигнуто увеличение числа сохраненных жизней с запланированных 25 в 2015 году до 137 (CER-анализ 2019 года);

9) на фоне работы проекта экономия на лечении инсультов в Архангельской области за период 2015–2019 гг. составила 54,7 млн рублей за счет предупреждения инсультов.

В марте 2021 года продолжено дальнейшее развитие проекта в виде организации двух антитромботических кабинетов в Ненецком автономном округе (г.Нарьян-Мар и поселок Искателей) с подключением их к серверу Регионального центра антитромботической терапии. Опыт внедрения проекта транслируется и на другие регионы РФ, а также за рубеж. Так, сотрудниками регионального центра проведены обучающие циклы по организации работы сети антитромботических кабинетов в Кемеровской, Челябинской, Иркутской области, в Республике Татарстан, Республике Марий Эл, а также в Азербайджанской Республике.

Важно отметить, что проект логично связан и с национальными целями (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года»), а именно в области «сохранение населения, здоровье и благополучие людей» и «цифровой трансформации». Так, в рамках национальной цели «Сохранение населения, здоровье и благополучие людей» – это обеспечение устойчивого роста численности населения Российской Федерации за счет повышения ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет; а в рамках национальной цели «Цифровая трансформация» – достижение «цифровой зрелости» ключевых отраслей экономики и социальной сферы, в том числе цифровизация здравоохранения и образования.

В 2017 году авторы проекта были удостоены премии имени М.В. Ломоносова как лучшая научно-внедренческая работа.

Conclusion.

Таким образом, интеграция результатов внедренного проекта позволяет считать, что организация сети АК является экономически эффективной альтернативой лабораторного контроля МНО и может быть рекомендована для внедрения в текущую практику оказания медицинской помощи пациентам с фибрилляцией предсердий и с искусственными клапанами сердца. Данный проект персонализации фармакотерапии позволяет существенно повысить приверженность пациентов к данному виду терапии, снизить и предупредить осложнения, инвалидизацию пациентов, обеспечить мониторинг достижения целевых индикаторов Государственной программы «Развитие здравоохранения» в части сердечно-сосудистых заболеваний.

Следует отметить, что возможно дальнейшее развитие проекта в виде организации на базе антитромботических кабинетов Центра управления сосудистыми рисками, что в итоге позволит добиться целевых показателей по снижению сердечно-сосудистой смертности в регионе.

_______________________________________________________________________

1 Постановление Правительства Архангельской области от 12.10.2012 № 462-пп «Об утверждении государственной программы Архангельской области “Развитие здравоохранения Архангельской области”». – URL: https://www.minzdrav29.ru/ministry/programs.

2 URL: http://www.1gkb.ru/regionalnyy-tsentr-antitromboticheskoy-terapii/ Дата обращения: 09.08.2021.
3 URL: http://www.nsmu.ru/student/faculty/department/clin_farm/antikoagulyantnye-kabinety-arkhangelskoy-oblasti/ Дата обращения: 09.08.2021.

1. Decree of the President of the Russian Federation of 06.06.2019 No. 254 “On the Strategy for the Development of Healthcare in the Russian Federation for the Period up to 2025”. – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_326419/ Accessed: 09.08.2021. (in Russian).
2. Boytsov S.A., Pogosova N.V. [et al.] / Cardiovascular prophylaxis 2017. Russian national guidelines: Russian Society of Cardiology, National Society for Preventive Cardiology, Russian Society for the Prevention of Noncommunicable Diseases. – 289 p. – URL: https://dzhmao.ru/spez/RKO/rec2017kardProf.pdf. Accessed: 10.08.2021. (in Russian).
3. Vorobyeva N A, Vorob'eva A I, Shapkov A A, Karpunov A A. Clinical and economic substantiation of the creation of a system of centralized laboratory monitoring of the safety and efficacy of anticoagulant therapy in the Arkhangelsk region. Laboratory Service. 2018; 7(2): 56–62. – URL: https://doi.org/10.17116/ labs20187256-62. (in Russian).
4. Decree of the President of the Russian Federation of 07.05.2012 No. 598 “On improving the state policy in the field of health care.” – URL: http://base.garant.ru/70170948/#ixzz734UX4xtk. Accessed: 09.08.2021. (in Russian).
5. Decree of the Government of the Arkhangelsk region of 12.10.2012 No. 462-pp “On approval of the state program of the Arkhangelsk region” Development of health care in the Arkhangelsk region “”. – URL: https://www.minzdrav29.ru/ ministry/programs. Accessed: 09.08.2021. (in Russian).
6. Khalfin R.A. Patient-centered medicine: background to the transformation and components / R.A. Khalfin, V.V. Madyanova, O.E. Kachkova, I.D. Demina [et al.] // Vestnik Rossijskogo universiteta druzhby` narodov. Seriya: Medicina (RUDN Journal of Medicine) 2019. Vol. 23. № 1. P. 104–114. DOI: 10.22363/2313-0245-2019-23-1-104-114. (in Russian).
7. Vavilova T.V. The best practices of the Russian Federation in the organization of anticoagulant therapy in patients with high risk of thromboembolic events / T.V. Vavilova, L.V. Solovyova, A.B. Bekoeva, P. Yu. Zubkova, N.A. Vorobyeva, A.I. Vorobyeva [et al.] // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal (Russian Journal of Cardiology). – № 2020. – № 25(6):3945. – P. 10-14. – URL: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3945. (in Russian).